Газета «Новости медицины и фармации» 16 (426) 2012

Інфузійна терапия є одним з основних методів інтенсивної терапії, що постійно розвивається і вдосконалюється. Відбувається не тільки уточнення показань, створення та впровадження нових препаратів, але й кардинальний перегляд уявлень, які донедавна вважалися базовими та непорушними.

27–28 вересня 2012 року у Донецьку на базі Донецького національного медичного університету ім. М. Горького відбувся науковий симпозіум «Неінтенсивна інфузійна терапія у фтизіопульмонології та інших галузях медицини», організатором якого виступила Державна установа «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського НАМН України». На симпозіумі були наведені сучасні досягнення та принципи неінтенсивної інфузійної терапії у фтизіопульмонології, кардіології, дерматовенерології, неврології та психіатрії, у практиці сімейного лікаря.

Форум був знаковою подією, адже у його роботі взяли участь фахівці, які є представниками різних напрямків медичної галузі. Саме такий підхід, як свідчить світова і вітчизняна медична практика, дозволяє найбільш ефективно розв’язувати проблемні питання сьогодення. Україна завдяки власним розробкам стала однією з перших країн, що входили до складу СРСР, у якій створені та застосовуються групи оригінальних комплексних інфузійних препаратів поліфункціональної дії.

Вітальне слово надіслала віце-прем’єр міністр України Р.В. Богатирьова. У ньому зазначено: «Сьогодні важко знайти клініциста, який би не призначав у своїй роботі інфузійну терапію. Науковцями та практиками вітчизняної системи охорони здоров’я накопичено чималий досвід із використання інфузійних препаратів. Разом із тим світові та вітчизняні дані про досягнення інфузійної терапії при тій чи іншій патології часто залишаються поза увагою фахівців суміжних спеціальностей.

Підтвердженням недостатнього використання інфузійної терапії в клінічній практиці є дані про середньостатистичне споживання інфузійних розчинів на душу населення на рік. Так, в Україні цей показник був більш ніж у 2 рази нижчий за країни Східної Європи, і в 4–5 разів нижчий від споживання інфузії в Японії, США та країнах Західної Європи. Рівень споживання інфузійних ліків є достатньо універсальним індикатором рівня розвитку всієї системи надання медичної допомоги населенню та в комбінації з іншими факторами може напряму впливати на тривалість та якість життя.

Саме тому даний форум став майданчиком обміну досвідом, ознайомлення з сучасними підходами у проведенні неінтенсивної інфузійної терапії.

Приєднався до привітань також президент НАМН України академік А.М. Сердюк,який підкреслив, що за останні роки розроблено низку нових вітчизняних комплексних інфузійно-трансфузійних розчинів поліфункціональної дії на основі залужнювальних засобів, багатоатомних спиртів та електролітів, проведено лабораторно-експериментальне та клінічне обґрунтування їх застосування у клінічній практиці.

Міждисциплінарний підхід уже не перший раз демонструє свої переваги. Обмін досвідом науковців та практиків, які мають досвід роботи та напрацювання у різних медичних дисциплінах, дає змогу по-новому поглянути на ту чи іншу проблематику, розширює простори для вироблення сучасних підходів до застосування неінтенсивної інфузійної терапії, що є важливим фактором зменшення частоти розвитку ускладнень та летальності.

Важливе міждисциплінарне значення неінтенсивної інфузійної терапії було підкреслено у зверненні академіка НАМН, професора Ю.І. Фещенка.Він зазначив, що сьогодні тяжко знайти клініциста, який би не використовував у своїй роботі інфузійну терапію. Але, незважаючи на ефективну роль інфузійної терапії в комплексному лікуванні пацієнтів із різними патологічними станами, основні підходи до неінтенсивної інфузійної терапії та її принципи ще продовжують формуватися.

Ці принципи та підходи в більшості випадків однакові у лікарів різних спеціальностей. Не може бути принципово різною дезінтоксикаційна інфузійна терапія у хворих на госпітальну чи негоспітальну пневмонію, абсцес легень чи м’яких тканин тощо.

Інфузійна терапія має дуже широкий спектр застосування. Значення її складно переоцінити. При критичних та інших тяжких станах інфузійна терапія є вирішальним методом у боротьбі за життя. Велике значення приділяють інфузійній терапії хірурги та лікарі внутрішньої медицини — спеціалісти терапевтичних спеціальностей. Для них інфузійна терапія — це насамперед потужний засіб для ліквідації інтоксикаційного синдрому, що має місце при гострих захворю-ваннях та загостренні хронічних недуг. Крім використання інфузійної терапії як основного компонента дезінтоксикаційної терапії, неінтенсивна інфузійна терапія має велике значення в поліпшенні реологічних властивостей крові та покращанні мікроциркуляції та перфузії тканин, відновленні електролітного, осмотичного та кислотно-лужного балансу, ліквідації порушень обміну речовин та покращання доставки ліків до місця призначення. Особливе значення має 100% біодоступність активного фармакологічного інгредієнта при його внутрішньовенному введенні.

Кінцевою метою лікування пацієнтів із гострим чи хронічним захворюванням є відновлення збалансованого стану внутрішнього середовища організму, у досягненні якої провідна роль відводиться неінтенсивній інфузійній терапії. Для нормалізації гомеостазу необхідний системний багатовекторний вплив на організм, що найбільш адекватно може бути реалізований за допомогою інфузійної терапії. При цьому необхідно вважати, що основним принципом при виборі препарату для інфузійної терапії пацієнтів із соматичним захворюванням є принцип малооб’ємної інфузійної терапії. Неінтенсивна інфузійна терапія — це малооб’ємна інфузійна терапія, лікувальний ефект якої базується в першу чергу на спрямуванні ендогенної рідини з тканин у судинне русло.

Неінтенсивна інфузійна терапія — ефективний інструмент у руках клініциста, що дозволяє своєчасно корегувати системні порушення при різних захворюваннях. Сьогодні лікарі мають достатньо широкий спектр препаратів для інфузійної терапії, що мають відповідний склад та механізм дії. Це обумовлює доцільність їх використання з урахуванням клініко-патогенетичних синдромів у кожного конкретного пацієнта.

Наукову програму симпозіуму відкрила доповідь «Актуальні проблеми інфузійно-трансфузійної терапії в різних галузях медицини», із якою виступив член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії й медицини невідкладних станів ФПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, доктор медичних наук, професор В.І. Черній. Доповідач докладно охарактеризував більшість розчинів для інфузій, що використовуються в наші дні, а також проаналізував основні помилки при проведенні інфузійної терапії, зокрема, ізотонічним розчином хлориду натрію і розчином Рінгера, що досі широко застосовуються.

Багато важливих питань було розглянуто у виступі головного терапевта МОЗ, члена-кореспондента НАМН України, професора В.З. Нетяженка. Він зазначив, що сьогодні інфузійна терапія — це розділ медичної науки про керування функціями організму шляхом цілеспрямованого впливу на морфологічний склад та фізіологічні властивості крові.

Існує безліч ситуацій, коли лікар повинен відкоригувати наявні у хворого некритичні порушення (наприклад, розлади обміну речовин чи мікроциркуляції). У цих випадках головне не кількість (об’єм), а якість (специфічні ефекти) розчинів. Таке лікування справедливо називається неінтенсивною інфузійною терапією. І проводить її зазвичай лікар внутрішньої медицини — терапевт, невролог, кардіолог, пульмонолог, ендокринолог.

Призначаючи інфузію, лікар прагне корегувати порушення, що були викликані самою хворобою та її ускладненнями: водно-електролітні розлади, анемію, інтоксикацію, порушення реології тощо. На жаль, інфузійна терапія часом має формальний характер, що відбувається через недооцінку її ролі в лікуванні хворого, недостатню орієнтованість лікаря в основних патофізіологічних механізмах наявних у хворого розладів. Проблема поглиблюється ще й через те, що за останні 20 років в Україні не було видано жодного підручника з питань інфузійної терапії, у той час як за цей же період з’явилася ціла низка нових інфузійних препаратів. І, звичайно, практичному лікарю складно розібратися в цьому різноманітті лікарських засобів, у нього з’являється безліч питань із проведення інфузійної терапії.

При будь-якому шляху введення (крім внутрішньовенного) до системного крово-току потрапляє лише частина введеної дози препарату (а отже, біодоступність препарату значно менша від 100 %). Це відбувається внаслідок неповного всмоктування, руйнування в місці введення під впливом специфічних та неспецифічних ферментів та/або неоптимального рН внаслідок ефекту першого проходження через печінку. Слід також враховувати, що при пероральному введенні абсорбцію лікарських засобів визначають такі фактори: площа, з якої всмоктується лікарська речовина; рН середовища; ступінь гідратації та гемоконцентрації; стан мікроциркуляції у місці всмоктування тощо. Всі перераховані вище фактори є достатньо індивідуальними для кожного пацієнта і передбачити їх вплив у кожному конкретному випадку практично неможливо. Таким чином, прийом препарату всередину не завжди дозволяє досягти адекватної концентрації в плазмі або потрібного фармакологічного ефекту. І тільки при внутрішньовенному введенні препарату його біодоступність дорівнює 100 %. Крім того, такий спосіб введення забезпечує надійний та відтворюваний ефект, дозволяє використовувати дози, що точно відповідають бажаному результату, а також звести до мінімуму індивідуальні відмінності в реакції на лікарський препарат.

Великий інтерес викликала доповідь доцента кафедри анестезіології й інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кандидата медичних наук Олександра Анатолійовича Галушка, у якій обговорювались нові можливості лікування, були проаналізовані механізми розвитку та клінічні прояви діабетичного кетоацидозу та подано програму інфузійної терапії.

Розглядались проблеми антімикробної терапії. Проект національних рекомендацій з діагностики та лікування позагоспітальних пневмоній, місце та роль фторхінолонів були представлені у доповіді завідувача відділенням технологій лікування НЗЛ ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського НАМН України»,  доктора медичних наук, професора О.Я. Дзюблика. Про нові фторхінолони в лікуванні інфекцій різної етіології йшлося в доповіді завідувача кафедри терапії ХМАПО, доктора медичних наук, професора І.Г. Березнякова, дискусійні питання та стандарти лікування негоспітальної пневмонії висвітлені у виступі завідувача кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктора медичних наук, професора Ю.М. Мостового.

Провідний науковий співробітник ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України»,  доктор медичних наук, професор Вікторія Юріївна Лішневська розповіла про можливості корекції гемореологічних порушень у хворих на ішемічну хворобу серця.

Інфузійна терапія у свідомості лікаря-кардіолога асоціюється переважно з парентеральним введенням вазоактивних препаратів з метою швидкої дії на серцево-судинну систему при дестабілізації перебігу основного захворювання. Разом із тим кардіоваскулярна патологія, як і будь-які інші хронічні захворювання з тривалим перебігом, патогенетично пов’язана з активацією вільнорадикальних і локальних запальних реакцій, зміною функціональних характеристик формених елементів крові, ендотелію й цілого ряду інших процесів, що призводять до дестабілізації гемоваскулярного гомеостазу.

Принцип дії малооб’ємної інфузійної терапії, суть якого полягає в перерозподілі ендогенної рідини без введення великої кількості розчинника, може бути поданий таким чином:

• гіперосмолярний розчин, що вводиться внутрішньовенно, викликає надходження рідини з міжклітинного простору в судинне русло, що сприяє посиленню мікроциркуляції й перфузії тканин;
• переміщення рідини з міжклітинного сектора у внутрішньосудинний простір приводить до збільшення ОЦК за рахунок збільшення об’єму плазми без перевищення фізіологічно допустимих значень, стимулює діурез, сприяє виведенню з організму токсичних речовин;
• для досягнення оптимального ефекту малооб’ємної терапії бажане використання препарату з максимально фізіологічно збалансованим складом електролітів і можливістю відновлення кислотно-лужного балансу крові.

Застосування малооб’ємної інфузійної терапії в лікуванні різних захворювань — важлива проблема, що широко обговорювалась під час проведення симпозіуму. Цьому необхідно приділяти особливу увагу, у зв’язку з чим проведення подібних форумів є обґрунтованим і актуальним.

Міждисциплінарний підхід не вперше продемонстрував свої переваги. У роботі наукового симпозіуму взяли участь провідні науковці різних галузей медицини та понад 750 клініцистів різних спеціальностей. Протягом 2 днів вони ділились власним досвідом та аналізували досягнення зарубіжних колег у проведенні інфузійної терапії, що дало змогу по-новому подивитись на ту чи іншу проблему, знайти рішення складних терапевтичних завдань.

Була ухвалена резолюція.

Резолюція наукового симпозіуму
«Неінтенсивна інфузійна терапія у фтизіопульмонології та інших галузях медицини»
27–28 вересня 2012 року, м. Донецьк

Симпозіумом відзначено:

•  Сучасна раціональна інфузійна терапія є одним з наріжних каменів успішного лікування більшості внутрішніх захворювань. Роль інфузійної терапії в лікуванні хворого, її об’єми та склад залежать від певних обставин: загального вихідного стану пацієнта, глибини й поширення уражень органів, специфіки захворювання та його ускладнень.
•  Загальновідомо, що інфузійна терапія відіграє вирішальну роль у лікуванні хворих при гострих та невідкладних станах у клініках хірургічного та терапевтичного профілю. Але частіше виникають ситуації, коли лікар повинен відкоригувати наявні у хворого некритичні порушення. У цих випадках головне не кількість, а якість (специфічні ефекти) розчинів. Таке лікування є неінтенсивною інфузійною терапією.
•  За допомогою неінтенсивної інфузійної терапії можливо вирішити такі клінічні завдання: ліквідація порушень обміну речовин, поліпшення реологічних властивостей крові, покращення мікроциркуляції та перфузії тканин, корегування гемостатичного потенціалу крові, відновлення електролітного, осмотичного та кислотно-лужного балансу, дезінтоксикація, покращення доставки ліків до патологічного вогнища, лікування больового синдрому та гіпертермії.
•  Володіти методикою неінтенсивної інфузійної терапії повинен кожен лікар внутрішньої медицини — терапевт, невролог, кардіолог, пульмонолог, ендокринолог.
•  За останні 15 років значно розширився асортимент інфузійних засобів для корекції гемодинамічних порушень та мікроциркуляції, дезінтоксикаційної терапії та парентерального харчування.
•  Розроблено низку нових вітчизняних комплексних інфузійних багатофункціональних розчинів, проведено лабораторно-експериментальне та клінічне обґрунтування їх застосування у клінічній практиці.
•  У лікувальну практику щорічно впроваджуються нові ефективні препарати для внутрішньовенного введення.
• Симпозіум змушений констатувати, що залишається ще ряд невирішених питань:
•  Середньостатистичне використання інфузійних засобів на душу населення в Україні є в 1,5–2 рази нижчим, ніж аналогічний показник у розвинутих країнах світу, що є показником недостатньої освіченості лікарів у механізмах інфузійної терапії.
•  Недостатньо використовуються можливості неінтенсивної інфузійної терапії в патогенетично обґрунтованому лікуванні некритичних станів у клініці внутрішніх хвороб.
•  Інфузійна терапія часом має формальний характер, що відбувається через недооцінку її ролі в лікуванні хворого, недостатню орієнтованість лікаря в основних патофізіологічних механізмах наявних у хворого розладів.
•  Має місце неадекватний підхід у підборі інфузійних засобів при лікуванні низки захворювань, особливо серед фахівців вузьких спеціальностей.
•  У багатьох лікарнях відсутні засоби для тривалого дозованого введення інфузійних розчинів (дозатори).
•  Недостатньою є кількість посібників, настанов, методичних рекомендацій із питань інфузійної терапії.
•  Для фахівців різних спеціальностей (терапевти, неврологи, пульмонологи, нефрологи тощо) відсутня наукова література з проблем інфузійної терапії.
•  У вищих навчальних закладах медичного профілю України не проводяться лекції, семінарські заняття та колоквіуми з проблем інфузійної терапії.
•  Досі ще не створена національна настанова з інфузійної терапії.
•  Відсутній науковий центр, фахівці якого працювали б над обґрунтуванням та впровадженням нових методів та засобів інфузійної терапії.
•  Роль інфузійної терапії в національних формулярах та протоколах лікування є недооціненою.

Симпозіум вважає за необхідне рекомендувати:

1. Продовжити розробку та впровадження у клінічну практику нових сучасних інфузійних засобів.

2. Ширше використовувати неінтенсивну інфузійну терапію для лікування пацієнтів із різноманітними захворюваннями.

3. Інфузійна терапія може використовуватися незалежно від присутності в протоколах лікування як один із методів посиндромного патогенетично обґрунтованого лікування.

4. Забезпечити лікувальні установи пристроями для тривалого дозованого введення інфузійних розчинів (дозаторами).

5. Впровадити навчальний модуль з інфузійної терапії в навчальні програми медичних навчальних закладів ІІІ–ІV рівня акредитації, факультетів післядипломної освіти та установ післядипломної освіти з підготовки лікарів із дисциплін: загальна практика та сімейна медицина, терапія, неврологія, пульмонологія, нефрологія, кардіологія, хірургія, анестезіологія та інтенсивна терапія, гематологія, акушерство та гінекологія, онкологія та педіатрія.

6. Створити клінічні рекомендації (настанови) з інфузійної терапії для фахівців перелічених вище спеціальностей. До написання рекомендацій залучити провідних фахівців відповідних галузей практичної медицини.

7. Створити «Національну настанову з інфузійної терапії». Обрати відповідну редакційну раду з «Національної настанови з інфузійної терапії». Перегляд основних положень «Національної настанови з інфузійної терапії» робити кожні 2 роки.

8. Запровадити цикл тематичного удосконалення (ТУ) «Інфузійна терапія невідкладних станів» при кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

9. Звернутися до Міністерства охорони здоров’я України та Міністерства освіти та науки України з пропозицією про створення курсу «Інфузійна терапія» при одній із провідних кафедр анестезіології та інтенсивної терапії вищих медичних навчальних закладів України.

10. Розіслати Резолюцію всім провідним спеціалістам з метою обговорення її на засіданнях профільних товариств та інших зібраннях медичної спільноти.

Підготувала Тетяна Брандіс