Международный эндокринологический журнал 5(11) 2007

Введение

На сегодняшний день сахарный диабет (СД) приобрел характер глобальной эпидемии, поэтому распространенность пациентов с сочетанием СД и ишемической болезни сердца (ИБС) увеличилась. Имеются указания, что при СД риск поражения коронарных сосудов повышается в 3 раза, что увеличивает и риск развития инфаркта миокарда (ИМ), ухудшая прогноз у больных с сочетанной патологией в сравнении с таковыми без сопутствующего СД [1, 2]. Таким образом, СД можно считать фактором риска развития ИМ. Проведение реабилитационной терапии после перенесенного ИМ у больных с СД 2-го типа имеет большое значение и направлено на улучшение клинического течения заболевания, уменьшение риска развития повторного ИМ, повышение толерантности к физической нагрузке, предупреждение приступов постинфарктной стенокардии и осложнений заболевания. C учетом проводимых исследований (UKPDS, ASCOT-LLA, LIPID) [9, 10, 12] в решении проблем сердечно-сосудистых заболеваний на фоне СД 2-го типа важными патогенетическими звеньями можно считать гиперхолестеринемию, дислипидемию, гипертриглицеридемию. Кроме этого, не меньшую роль играет и гипергликемия. Нужно отметить, что у всех больных СД 2-го типа происходят метаболические нарушения в миокарде. Все это требует применения рациональной терапии, которая, кроме базисного лечения нитратами, гипотензивными препаратами, инсулинотерапии, обязательно должна включать лечение статинами. На сегодняшний день целый ряд исследований показал эффективность применения статинов [3, 4, 6, 11]. Обладая выраженными гиполипидемическими свойствами, статины все-таки являются дорогостоящими препаратами, в ряде случаев приводят к изменению ферментативной активности (на примере нарушения АсАТ, АлАТ) и изначально противопоказаны больным с тяжелым нарушением функции печени. Проблема поиска эффективных, безопасных и недорогостоящих препаратов для проведения ранней реабилитации больных ИМ в сочетании с СД 2-го типа является актуальной.

Целью работы стало сравнение эффективности применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК) и статинов у больных СД 2-го типа после перенесенного ИМ в комплексной реабилитационной терапии.

Материалы и методы

Нами обследовано 105 больных с сочетанной патологией: ИБС, ИМ в подострой стадии и СД 2-го типа. Реабилитационные мероприятия включали диетотерапию, физическую нагрузку и медикаментоз- ную терапию. При этом базисная терапия включа-ла: нитраты, дезагреганты, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), β-адреноблока-торы, инсулинотерапию. Кроме того, дополнительно к базисной терапии больные получали препарат омега-3 ПНЖК в дозе 2 г/сутки — группа А (53 пациента) и симвастатин в дозе 20 мг/сутки — группа В (52 пациента). Препараты группы омега-3 полиненасыщенных жирных кислот оказывают антиагрегантное, гипохолестеринемическое, противовоспалительное, иммуномодулирующее действие [7, 8]. Кроме того, клинические наблюдения подтвердили протекторное действие омега-3 ПНЖК на сердечно-сосудистую систему [5, 7].

Наблюдение проводилось в течение 8 недель: сравнивались исходные показатели (10-е сутки) и конечные результаты (после реабилитационной терапии). Проведены традиционные лабораторные обследования, а также исследование гликемии натощак (ГН), гликозилированного гемоглобина (HbA1c), липидного спектра с определением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ) с подсчетом индекса атерогенности (ИА). Оценка состояния антиоксидантной защиты (АОЗ) проведена на примере изучения активности каталазы сыворотки крови по методике А.А. Виноградова (2004) и перекисного окисления липидов (ПОЛ) на примере изучения концентрации диеновых конъюгат (В.Б. Гаврилов, М.И. Мишкорудная, 1983). Статистическая обработка проводилась методом вариационной статистики с подсчетом коэффициента t Стью-дента.

Результаты и их обсуждение

В результате проведенного комплекса реабилитационных мероприятий были получены следующие результаты в группе А: у 5 (9,4 %) пациентов сохранялись ангинозные боли в сравнении с 12 (22,6 %) первоначально (p > 0,05), при этом у 2 (3,8 %) имели место ночные приступы против 4 (7,5 %) до лечения; 5 (9,4 %) отмечали чувство дискомфорта за грудиной против 10 (18,9 %) исходно (p > 0,05); у 5 (9,4 %) сохранялась одышка в сравнении с 24 (43,5 %) больными первоначально (p > 0,05), на наличие одышки в ночное время суток жаловались 2 (3,8 %) больных, в начале лечения таких больных было 4 (7,4 %) (p  > 0,05); увеличение границ печени было у 5 (9,4 %) пациентов, а до начала лечения — у 26 (49,1 %) (p  < 0,01); сохранялась пастозность голеней у 4 больных (7,5 %) против 18 (39,9) первоначально (р < 0,05). Нормальные показатели артериального давления (АД) после проводимой реабилитации зарегистрированы у 42 (79,2 %) против 7 (13,2 %) в начале лечения (p < 0,001), но у 11 больных (20,6 %) цифры АД оставались повышенными, а именно: у 7 (13,2 %) систолическое АД — 140–159 мм рт.ст., диастолическое — 95–105 мм рт.ст., у 4 (7,5 %) систолическое —160–180 мм рт.ст., диастолическое — 105–114 мм рт.ст. К концу реабилитационного периода у 43 (82,7 %) пациентов удалось достичь клинической компенсации СД, тогда как в начале лечения признаков декомпенсации не было у 6 (11,3 %) (p < 0,01). У 10 (18,9 %) периодически возникала сухость во рту в утренние часы, умеренная жажда в течение суток, больных с такими жалобами в начале лечения было 20 (37,7 %) (p > 0,05). У 3 (5,8 %) была полиурия против 10 (18,9 %) первоначально (p > 0,05). 8 пациентов (15,1 %) предъявляли жалобы на сохраняющееся онемение нижних конечностей, более выраженные после физической нагрузки в сравнении с 10 (18,9 %) первоначально (p > 0,05). 7 (13,5 %) больных отмечали общую слабость, тогда как первоначально ее отмечали 53 пациента (100  %) (p < 0,001).

В группе В у 6 (11,54 %) пациентов на фоне проводимой терапии сохранялись ангинозные боли в сравнении с 10 (19,23 %) первоначально (p > 0,05); 2 (3,8 %) больных отмечали ночные ангинозные приступы, тогда как первоначально таких больных было 3 (5,8 %) (p  > 0,05); 9 (17 %) указывали на наличие одышки при физической нагрузке в сравнении с 28 (53,9 %) на начальном этапе (p < 0,05); при перкуссии и пальпации увеличение границы печени выявлено у 4 (7,5 %) больных, тогда как до лечения их было 33 (63,6 %) (p < 0,001); у 5 (9,6 %) сохранялась пастозность голеней против 20 (37,7 %) первоначально. Нормализация цифр АД получена у 42 (80,8 %) пациентов, в то время как в начале лечения нормальные показатели АД были у 6 (11,5 %) (p < 0,001). У 10 (19,2 %) больных цифры АД оставались повышенными: у 7 (13,5 %) — систолическое 140–159 мм рт.ст и диастолическое 95–105 мм рт.ст, а у 3 (5,8 %) — систолическое 160–180 мм рт.ст. и диастолическое 105–114 мм рт.ст. Проявления диабетической нейро- и ангиопатии в виде изменения чувствительности в нижних конечностях сохранялось у 7 (13,5 %) против первоначально 11 (21,2 %) больных (p > 0,05). У 11 (21,2 %) пациентов сохранялась общая слабость, тогда как первоначально ее отмечали все больные (52 человека — 100 %) (p  < 0,001).

Полученные результаты лабораторных обследований представлены в табл. 1.

В группе А показатель ГН снизился на 24,1 %, группе В — на 22,80 % (p < 0,01). В отношении HbA1c снижение в группе А на 19,28 %, в группе В — на 23,17 % (p < 0,01). К окончанию реабилитации показатели ГН нормализовались в обеих группах.

Получены следующие результаты липидограммы у больных двух групп (табл. 2–4).

Так, после проведенного лечения получена нормализация уровней ОХ, ЛПВП, ЛПОНП, а именно: снижение показателя ОХ в группе А на 8,15 %, повышение уровня ЛПВП на 15,0 %, изменения уровня ЛПНП на 7,14 %. Значимым было и изменение уровня ЛПОНП, что выразилось в снижении на 8 %. Значительно снизились показатели уровня ТГ — на 9,3 %, а ИА — на 16,5 %. При этом получены достоверные данные изменений уровня ТГ и ИА.

Динамика липидограммы после лечения статинами пациентов группы В представлена в табл. 3.

Также нормализовались показатели ОХ со снижением показателя на 12,61 %, рост уровня ЛПВП на 10,75 %, а ЛПНП — на 5,61 %. На 7,52 % снизился уровень ЛПОНП, прослежено снижение на 5,9 % ТГ, а ИА — на 18,48 %. Однако в группе В выявлена только тенденция к нормализации показателей.

При этом анализ конечных результатов липидного спектра у больных обеих групп существенной разницы не выявил (табл. 4).

После проведения реабилитационных мероприятий получены изменения показателей ПОЛ и АОЗ. Уровень диеновых конъюгат в группе А составил в среднем 1,830 ± 0,107, снизившись на 23,75 % от первоначального (p < 0,01). Но полученный результат превышал нормальные значения (1,59 ± 0,50). Кроме того, у 16 больных (30,2 %) имелось увеличение показателя в 0,5–0,8 раза по сравнению с началом лечения, когда таких больных было 23 (43,4 %). В группе А максимальный показатель составил 2,06. В группе В уровень диеновых конъюгат в среднем составил 1,920 ± 0,432, что также превышало норму (1,59 ± 0,50), однако он снизился от исходного на 15,4 % (p > 0,05). У 16 (30,8 %) больных показатели все же оставались высокими против 28 (53,8 %) первоначально (p > 0,05), а максимальный составил 2,09.

В показателях АОЗ группы А на фоне проведения лечения препаратом омега-3 ПНЖК прослежена положительная динамика. Если в начале лечения уровень активности каталазы был в пределах нормы у 21 больного (39,62 %), то в конце — у 37 (69,82 %), составив в среднем 15,36 ± 7,40 мккат (p > 0,05). Кроме того, имелось повышение активности: в 2–4 раза — 12 пациентов (22,64 %) против 27 (50,9 %) первоначально (p >  0,05); в 5 и более раз — 4 пациента (7,5 %) против 5 (9,43 %) первоначально (p > 0,05). На фоне лечения статинами в группе В достигнута нормализация показателей у 29 пациентов (55,82  %) против первоначальных 19 больных (35,8 %), что составило 16,86 ± 6,90 (p > 0,05). Повышение показателей в 2–4 раза — у 19 пациентов (26,4 %) против 27 (50,9 %) первоначально (p >  0,05) и в 5 и более раз — у 4 пациентов (7,8 %) против первоначальных 6 больных (11,3 %) (p > 0,05).

Полученные данные на фоне реабилитационных мероприятий с использованием омега-3 ПНЖК и статинов подтвердили положительную динамику показателей углеводного, липидного обмена и продемонстрировали тенденцию к нормализации показателей ПОЛ и АОЗ. Не получено также достоверной разницы при сравнении конечных параметров в обеих группах, что показывает на не менее высокую эффективность препарата группы омега-3 ПНЖК в сравнении с симвастатином. Это дает возможность рекомендовать препараты группы омега-3 ПНЖК для медикаментозной реабилитации больных ИМ с СД 2-го типа.

Выводы

1. Использование препаратов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, в равной степени как и статинов, у больных с сахарным диабетом 2-го типа после перенесенного ИМ способствует уменьшению клинических проявлений, в частности купированию ангинозных приступов, коррекции сердечной декомпенсации, нормализации артериального давления и клинической компенсации сахарного диабета.

2. Применение препарата омега-3 ПНЖК более эффективно при гипертриглицеридемии, а симвастатина — при гиперхолестеринемии, что предполагает возможность сочетанного применения этих препаратов как взаимодополняющих для коррекции дислипидемий у больных сахарным диабетом 2-го типа на фоне ишемической болезни сердца в подострой стадии инфаркта миокарда.

3. В реабилитации больных с сочетанной патологией доказана целесообразность применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот для нормализации показателей перекисного окисления липидов.