Международный неврологический журнал 5 (51) 2012

Мое внимание привлекла публикация к.м.н., старшего научного сотрудника отдела детской психоневрологии и клинической нейрогенетики ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины» Шатилло Андрея Валерьевича «В чем оригинальность миотонии Томсена» и последующая дискуссия. Предлагаю развить направление, инициированное глубокоуважаемым Андреем Валерьевичем, в виде публикаций писем читателей на более актуальные темы в разделе «Editorial», как это принято за рубежом. Впрочем, мое письмо соответствует и разделу «Отклики читателей».

Тема, которая меня как практического врача очень волнует, это волна эпидемии хронических энцефалитов вирусной, протозойной и хламидийной этиологии, начавшаяся в элитных научных центрах нашего единого восточноевропейского научного пространства и с некоторой задержкой нахлынувшая и на наш провинциальный приграничный город. Для оценки тяжести эпидемиологической ситуации я провел краткий анализ существующей литературы по теме и предлагаю вниманию читателей сопоставление найденных мною двух англоязычных зарубежных статей на эту тему и двух публикаций в Вашем журнале.

Начну с наиболее свежей зарубежной публикации Brown W.D., Bearer E.L., Donahue J.E. в J. Child Neurol. 2010 Dec; 25(12): 1599: «Chronic active herpes simplex type 2 encephalitis in an asymptomatic immunocompetent child» — «Хронический активный герпетический энцефалит типа 2 у асимптомного иммунокомпетентного ребенка». Работа посвящена ранее не описанному за рубежом случаю хронического вирусного энцефалита, вызванного вирусом герпеса типа 2. Основанием для диагноза, начала специфического лечения и публикации было подтверждение вирусной этиологии заболевания результатом количественной ПЦР на ДНК вируса в ликворе и ткани мозга (прижизненная биопсия мозга). Последнее меня очень удивило.

Действительно, биопсия мозга для подтверждения герпетической этиологии острого очагового энцефалита перед принятием ответственного решения о начале антивирусной терапии была обязательна в 80-е годы (см. «Неотложная неврологическая помощь в детском воздасте» под ред. Дж.М. Пеллока и Э.К. Майера, М.: Медицина, 1988, с. 355). Вероятно, иностранным авторам до сих пор не известна статистика удовлетворительной выживаемости новорожденных в странах бывшего СССР при широком использовании антивирусных препаратов по поводу диагноза «угроза реализации внутриутробной инфекции». Кроме того, метод ПЦР для выявления вируса (антигена) тогда еще широко не использовался. Что касается определения IgM и IgG, то, по мнению тех же авторов (1988 г.), «учитывая широкую распространенность вирусов герпеса, делать серологические пробы на антитела к ним не имеет смысла».

Более ранняя статья Leen W.G., Weemaes C.M., Verbeek M.M., Willemsen M.A., Rotteveel J.J. «Chronic herpes simplex virus encephalitis in childhood» в Pediatr Neurol. 2006 Jul; 35(1): 57-61 посвящена диагностике случая хронического вирусного энцефалита у ребенка 6 лет, вызванного вирусом простого герпеса. Данные авторы не претендуют на приоритет в открытии хронического герпетического энцефалита, указывая, что единичные случаи были описаны и ранее. Доказательством вирусной этиологии энцефалита были результаты ПЦР ликвора на ДНК вируса и соотношения уровня иммуноглобулина G и вируса в ликворе/крови.

Что касается исследований восточноевропейских авторов, то сразу отмечу, что мой выбор носит случайный характер и обусловлен публикациями этих авторов в Вашем журнале. По моему убеждению, уровень этих работ полностью соответствует тем требованиям, которые предъявляются нашей медицинской наукой для публикации серьезных научных исследований.

Начнем с наиболее свежей статьи отечественных авторов Волошиной Н.П., Терещенко Л.П. «Перспективы использования отечественного препарата Пропес в стратегии лечения больных с хроническими нейроинфекциями» в № 5 (43) «Международного неврологического журнала» за 2011 г. Авторами установлен диагноз герпесвирусной инфекции у 85 пациентов с хроническими нейроинфекциями. Согласно публикации, признаки вирусной инфекции были подтверждены лабораторно у 38 больных (43,6 % из 85 больных). При этом метод ПЦР был использован только в 5 случаях (не указано, в ликворе или в крови).

Впрочем, академический уровень публикации характеризуется тем, что ее авторы и не утверждают, что поражение нервной системы у этих больных было вызвано герпесвирусной инфекцией. Так, например, диагноз клинического примера 2 звучит так: «Последствия перенесенной нейроинфекции в виде рецидивирующего инфекционно-аллергического арахноэнцефалита на фоне микст-инфекции». По данным таблицы 1 комбинация нескольких возбудителей имела место в 67 случаях. Учитывая отсутствие упоминаний других конкретных диагнозов, следует думать, что в остальных 66 случаях была не микст-инфекция, а микст-инфицирование. Высокий уровень антител в этих случаях был признаком высокого уровня иммунитета (защиты) к герпесвирусам и/или другим возбудителям после первичного инфицирования. Это тем более понятно, если мы обратимся к фундаментальнму исследованию Маркова И.С. «Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсоплазмоза», Киев, 2002, с. 176: «На более чем 1500 позитивных результатов тестирования крови иммунокомпетентных лиц смешанная виремия, обусловленная одновременным обнаружением фрагментов генетического материала 2 различных патогенов, была выявлена только в 15 случаях — т.е. около 1 %. И то в особых категориях — у нескольких новорожденных и при далеко зашедшем рассянном склерозе». Автор обусловливает раритетность микст-инфекций принципом конкурентных взаимоотношений вирусов в организме человека.

Конечно, публикация харьковских авторов прокладывает путь к дальнейшим исследованиям для углубления нашего понимания сути того, что есть «хроническая нейроинфекция», и роли вирусов и простейших в нервно-психической патологии. Однако меня волнуют последствия того, что большинство наших практических врачей могут понять публикацию превратно. Не трудно себе представить: начинающий невролог открывает «Международный неврологический журнал», попадает на эту статью, неправильно воспринимает академический стиль изложения и, принимая напечатанное как призыв к действию, начинает направо и налево ставить диагноз «хронический вялотекущий вирусный энцефалит» без хотя бы анализа ликвора методом ПЦР.

Публикация авторов из России: И.П. Баранова, Ж.Н. Керимова, О.А. Коннова, Н.В. Агеева, А.Е. Сосновский «Клинические проявления цитомегаловирусной и других инфекций у детей первого года жизни» в № 5 (21) «Международного неврологического журнала» за 2008 г. является подтверждением общеизвестного тезиса о том, что проблемы взрослой неврологии начинаются в раннем детстве, как неоднократно подчеркивал профессор С.К. Евтушенко. Авторами «обследованы 267 детей первого года жизни с клиническими проявлениями заболеваний, причиной которых могло быть внутриутробное инфицирование». Всем детям выставлены диагнозы различных инфекций: простого герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмоза, хламидиоза.

Из них 178 детей с цитомегаловирусной инфекцией, при которой в 100 % была поражена нервная система. Упоминается перечень исследований, в том числе ликвора, но не упоминается, как часто было достоверно верифицировано цитомегаловирусное поражение нервной системы исследованием ликвора методом ПЦР (золотой стандарт диагностики поражения мозга вирусом). Отсутствует контрольная группа здоровых детей, и поэтому нет сопоставления результатов обследования на вирусы у здоровых и больных детей.

Разумеется, авторов статьи нельзя упрекнуть в том, что ограниченный объем публикации не позволил им полностью прояснить смущающие меня моменты. Но результат для читателя тот же: хотя из всех 267 случаев энцефалит был диагностирован только в 4 случаях и в статье нет информации о проведенном лечении, но у прочитавшего статью неонатолога или детского невролога не остается сомнений в том, что антивирусная терапия показана практически всем детям с подозрением на ЦМВ и герпес, независимо от должного лабораторного обследования.

Суммируя вышесказанное, хотелось бы, чтобы представители нашего научного сообщества однозначно и более конкретно высказались по поводу эпидемии «хронического вялотекущего вирусного (а также токсоплазмозного, хламидийного и др.) энцефалита», к возникновению которой они имеют если не прямое, то косвенное отношение.

Понятно, что для практического врача этот диагноз обеспечивает достижение высокого уровня комплайенса с пациентом: доктор «нашел причину» его разнообразных неприятных ощущений и нет необходимости болезненно анализировать истинные скрытые причины болезни (в виде сложных семейных взаимоотношений, неудовлетворенности работой и т.д), осознанию которых больной противится. Родители ребенка с эпилепсией счастливы, что найдена «истинная причина» болезни и снято бремя подозрения в их «генетической неполноценности».

Из-за чувства облегчения, получаемого пациентом, когда ему «наконец-то поставили правильный диагноз», можно было бы назвать диагностику и лечение «хронического вялотекущего вирусного энцефалита» новой разновидностью психотерапии. А именно — парарациональной психотерапией. По аналогии с рациональной и иррациональной психотерапией. Но в процессе иррациональной психотерапии целитель диагностирует «сглаз» и тут же его «снимает». А для того, чтобы замкнуть круг парарациональной психотерапии, необходимо небезразличное для организма медикаментозное лечение, риск от которого, в случае неоправданного назначения, возрос с появлением на рынке разнообразных специфических иммуноглобулинов для внутривенного введения.

Всякая мода проходит. Из-за гипердиагностики диагноз хронического вялотекущего вирусного энцефалита может быть дискредитирован и со временем полностью отвергнут. И тогда не окажется ли кто-либо из нас, диагностировав «настоящий» герпетический хронический вирусный энцефалит (через 2–3 года приводящий к деменции и смерти при отсутствии по-настоящему интенсивного длительного лечения), в положении мальчика из известной притчи, вопиющего в пустоту: «Волк! Волк!»?

Леонид Биттерлих,

к.м.н., г. Сумы