Журнал «Почки» 02(2012)

Введение

Новые рекомендации KDIGO (2012) по острому повреждению почек (ОПП) [1] значительно расширили круг пациентов, которым необходима специализированная медицинская помощь. Помимо более жестких требований к приросту креатинина крови или уменьшению количества выделяемой мочи были предложены для использования тесты раннего выявления почечного повреждения. Среди них NGAL (липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой), он же липокалин-2, первоначально идентифицированный в качестве компонента специфических нейтрофильных гранул [2, 3]. NGAL — новый маркер для диагностики острого повреждения почек. В норме NGAL в достаточно низких концентрациях присутствует в нескольких тканях, включая почки.

Ряд исследований показал, что уровень NGAL повышается уже через 2–6 часов после повреждения почки, в то время как уровень креатинина увеличивается только через 24–72 часа [4]. Именно поэтому экспресс-определение NGAL рекомендуется для ранней диагностики ОПП в неотложных ситуациях. NGAL позволяет диагностировать ОПП на ранних стадиях, стратифицировать риски при его развитии. С NGAL становится возможным мониторирование риска развития ОПП у больного в режиме online, позволяющее корректировать прием лекарственных препаратов в зависимости от результатов теста (например, после операций с использованием аппаратов искусственного кровообращения). NGAL является эффективным методом для ранней диагностики ОПП, обусловленной практически любым оперативным вмешательством, введением контраста, при сепсисе и после трансплантации [5].

NGAL выявляется как в тканях, так и в жидкостях организма и может повышаться при доброкачественных заболеваниях, включая воспалительные процессы, ишемических состояниях, опухолях, обнаруживается в атеросклеротических бляшках [3, 4]. Исследовать NGAL возможно в крови, но более спе­цифичным является его обнаружение в моче, что занимает около 20 минут.

Учитывая имеющиеся сведения о диагностической значимости NGAL, нами проведено исследование, целью которого явилось получение собственного опыта в понимании клинической целесообразности тестирования липокалина у пациентов с нарушением функции почек.

Материалы и методы исследования

Данное исследование проведено в отделениях интенсивной терапии, кардиореанимации и нефрологии и диализа трех медицинских учреждений: в Александровской клинической больнице г. Киева, стационаре клиники «Борис» и КБ «Феофания» с июня 2011 по январь 2012 года.

Анализ содержания NGAL в разовой порции мочи проведен у 19 пациентов в возрасте от 26 до 86 лет (54,0 ± 12,8 года). Из них лиц мужского пола было 17 (89 %), женского — 2 (11 %). Критерием отбора пациентов для проведения исследования являлось наличие риска развития ОПП или собственно установленный диагноз ОПП. Верификацию диагноза ОПП проводили согласно финальной версии (08.03.2011) рекомендаций почечной ассоциации [6], которая без изменений использована в соответствующем руководстве KDIGO, 2012 [1] (табл. 1).

Согласно этой классификации, у 5 (26 %) пациентов на момент исследования NGAL документировано ОПП. Фактически исследование при клинически подтвержденном диагнозе проводили на 1, 2, 3, 4 и 25-й день. Остальные 14 (74 %) пациентов были отнесены к группе высокого риска возникновения ОПП, т.е. исследование выполняли для установления прогностического значения показателей NGAL. Из 14 наблюдаемых у 4 развилось ОПП.

Причинами ОПП у пациентов была дегидратация на фоне ХБП 5-й стадии (1 больной), 3–4-й стадии (2), гипертонического криза при ИБС и СН ІІІ ст. (1), хирургического лечения (3), рентгенконтрастного исследования (1), у одного больного — в результате применения нефротоксичного препарата (нестероидного противоспалительного средства и нефротоксичного антибиотика аминогликозидной группы). Группу высокого риска в аспекте возможного развития ОПП составили пациенты с хронической кардиоваскулярной патологией, находившиеся в отделениях интенсивной терапии, кардиореанимации, больные ХБП 2–4-й стадий отделений нефрологии и диализа, пациенты после хирургического вмешательства, находившиеся в реанимационном отделении.

Исследование NGAL проводили в разовой порции мочи в лаборатории «Дила». Тест Urine выполняли хемилюминесцентным методом на ARHITECTS 2000 с помощью реагентов Abbott (Ireland). Измеряемый интервал составил 10,0–1500,0 нг/мл при референсном значении < 131,7 нг/мл.

Оценку статистической значимости полученных результатов выполняли в оnline-режиме с помощью калькуляторов центра доказательной медицины Clearinghouse [7].

Результаты и их обсуждение

У 5 (26 %) пациентов результаты NGAL получены в сроки от 1 до 25 дней от момента клинико-лабораторного дебюта ОПП (рис. 1.)

Представленные на рис. 1 данные свидетельствуют о линейной зависимости прироста липокалина от нарастания клинической симптоматики в течение первых четырех дней развития ОПП. Точность и спе­цифичность метода определения NGAL у этих пациентов явились абсолютными (100 %).

Анализ индивидуальных величин показал, что наибольшее значение NGAL (1959 нг/мл) имел пациент 37 лет с ХБП 5-й стадии, у которого на фоне дегидратации развилось ОПП. К сожалению, этот больной экзитировал в течение последующих 10 дней. У двоих пациентов со значениями 1500 нг/мл, несмотря на своевременно начатую почечнозаместительную терапию, не удалось предотвратить хронизацию почечного процесса с необходимостью последующего гемодиализа. И лишь у пациента со значением липокалина 1071 нг/мл в первые сутки ОПП наблюдали относительно благоприятный прогноз. Установить прямую связь между возрастом пациента и выраженностью показателей NGAL не удалось.

Следует указать на то, что NGAL не считается идеальным биомаркером [8]. В отличие от, например, тропонина, тестирование которого основано на выявлении кардиоспецифических антител, NGAL представляет собой смесь из антител, вырабатываемых нейтрофилами (там, где они были впервые описаны как нейтрофильная желатиназа), кардиомиоцитами и другими тканями, например матки, предстательной железы, слюнных желез, легких, печени, трахеи, желудка и толстой кишки. Помимо острых состояний, повышение NGAL коррелирует с прогрессированием ХБП [9]. Вероятно, подтверждением этих литературных данных является показатель липокалина (56 нг/мл), полученный на 25-й день после дебюта ОПП, который завершился полиурией. Таким образом, низкое значение NGAL явилось прогностически благоприятным признаком течения ОПП.

Среди пациентов группы риска (14 больных) у 4 (29 %) реализовалось ОПП, у 10 пациентов диагноз ОПП клинико-лабораторно не подтвердился. Среднее содержание NGAL у пациентов без ОПП составило 50,0 ± 12,1 нг/мл, у больных с ОПП — 284,0 ± 22,4 нг/мл (практически двухкратный прирост от нормального референтного значения менее 131,7 нг/мл). Развитие ОПП документировано в течение 4–6 часов после повышения липокалина.

Анализ индивидуальных величин показал, что у одного больного с показателем 152 нг/мл на фоне активной регидратационной терапии удалось избежать развития ОПП (креатинин крови 147 мкмоль/л). Напротив, у пациента с концентрацией NGAL 81 мл/мин в последующем отмечалось развитие ОПП 2-й стадии с быстрой обратной динамикой развития процесса и восстановлением функции почек без полиурической стадии (табл. 2).

У двух пациентов с практически нормальными значениями липокалина (17 и 16 нг/мл) была документирована ХБП 3–4-й стадии на фоне диабетической нефропатии без развития ОПП. Возможно, при длительном течении почечного процесса, несмотря на снижение СКФ, показатели NGAL могут оставаться в пределах нормальных величин.

Оценка метода определения NGAL в группе риска развития ОПП продемонстрировала его чувствительность в 75 %, специфичность — в 90 %, точность — в 85,7 %, соотношение положительного результата теста — 7,5, соотношение отрицательного результата теста — 0,2778, положительную прогностическую ценность — 75 % (95% CI = 30,064–95,441), отрицательную прогностическую ценность — 90 % (95% CI = 59,584–98,212).

Интенсивная терапия, в основном направленная на регидратацию больных без применения диуретиков [1], позволяет во многих случаях избежать развития ОПП, а у пациентов с ОПП, возможно, уменьшить его прогрессирование.

Таким образом, полученные результаты продемонстрировали высокую информативность анализа липокалина для прогнозирования риска развития ОПП и абсолютную значимость метода для подтверждения наличия ОПП. Учитывая простоту и доступность метода, считаем целесообразным рекомендовать его для рутинной практики отделений интенсивной терапии и реанимации у пациентов с рисками развития ОПП.

Конфликт интересов: не заявлен.