Журнал «Травма» Том 13, №3, 2012

Введение

Высокий удельный вес костных кист (КК) среди доброкачественных костных опухолей у детей, трудность ранней диагностики данной патологии, отсутствие общепринятого подхода к выбору тактики лечения больных — все это обусловливает актуальность проблемы лечения детей с КК различной локализации [3, 7]. В основе лечения КК у детей лежит радикальное хирургическое удаление опухолевидного образования и создание условий для восстановления прочностных характеристик пораженного костного сегмента [1, 6]. В настоящее время в литературе нет единого мнения о выборе костнопластического материала для замещения послеоперационного дефекта костной ткани (ПДКТ) после удаления КК, а также отсутствуют четкие критерии, определяющие необходимость обязательного замещения ПДКТ, образовавшегося после резекции опухоли. Возникновение рецидивов является также нерешенной проблемой лечения КК. Причины рецидивирования нередко заключаются в неполном удалении КК (многокамерность кисты, плохая визуализация во время оперативного вмешательства), в неустранении причин, стимулирующих возникновение КК, в неадекватной заместительной терапии пластическими материалами [5].

Цель работы: повысить эффективность хирургического лечения КК путем определения наиболее оптимальной тактики хирургического лечения данной патологии у детей.

Материалы и методы исследования

В нашей клинике за последние 5 лет было проведено лечение 167 детей в возрасте от 3 до 17 лет с КК различной локализации. Из них было 100 мальчиков (70 %) и 67 девочек (30 %). Диагностика новообразований носила комплексный характер: анамнез, клиническая картина, рентгенологическое исследование, реовазография, миография, теплография, компьютерная томография, биопсия, сонография. Чаще всего заболевание выявлялось как случайная находка при рентгенологическом исследовании детей, обратившихся после травмы. При этом у 74 (50 %) детей после рентгенологического обследования был диагностирован патологический перелом пораженной кости. Реже обследование проводилось при наличии болезненных ощущений или припухлости мягких тканей.

Необходимость радикального лечения опухолей костей общеизвестна [2, 4]. При лечении детей с КК выполняли пристеночную резекцию пораженного сегмента в пределах здоровых тканей. Ввиду частого бессимптомного течения заболевания ПДКТ у большинства детей был значительным, что требовало обязательного пластического восстановления.

Замещение ПДКТ аутотрансплантатом из большеберцовой кости было выполнено в 47 (30 %) случаях, у 100 (60 %) пациентов в качестве костнопластического материала использовали биоимплантаты Тутопласт^®.

Биоимплантаты Тутопласт^® производятся компанией «TUTOGEN Medical GmbH» (Германия) совместно с ГП «Биоимплант» МЗ Украины по собственной запатентованной технологии из костной ткани человека. Данный материал полностью удовлетворяет требованиям, предъявляемым к биоимплантатам: 1) отсутствуют токсичность и нежелательные химические реакции с тканями и межтканевыми жидкостями; 2) механические характеристики: Тутопласт^® является натуральной костной тканью, что исключает различие в упругости с окружающими тканями пациента и не приводит к утрате биоимплантата вследствие резорбции находящегося с ним в контакте костного вещества; 3) биологические свойства Тутопласта^®: биоимплантат не вызывает реакций со стороны иммунной системы организма, стимулирует процессы образования костной ткани (остеорепарации); 4) Тутопласт^® полностью перестраивается после имплантации и является матриксом для образования собственной костной ткани пациента. У 20 (10 %) детей, у которых ПДКТ не превышал 1/4 диаметра кости, пластическое замещение не проводили. Иммобилизация конечности после операции гипсовой повязкой являлась обязательной.

У 7 пациентов с КК лечение дополнили криохирургическим воздействием на стенки ПДКТ с помощью криохирургического аппарата «Криотон-3». В качестве хладагента использовали жидкий азот. Резистентность нормальной костной и опухолевой тканей к сверхнизким температурам была определена С.В. Диановым (2008), что позволило нам использовать данный метод с целью предупреждения рецидивов КК.

Результаты исследования

Рентгенологическое наблюдение за процессом перестройки костных имплантатов показало, что у детей на месте контакта кость — имплантат сращение появлялось уже через 1,5–2 месяца. Данный критерий являлся основным при определении сроков иммобилизации пораженной конечности. Выраженная перестройка имплантатов отмечалась к концу 5–6-го месяца, одновременно наблюдалась нормализация кровотока (по данным реовазографии). Полная перестройка костных структур наступала через 12 месяцев. Рост пораженной конечности у детей после оперативного вмешательства продолжался с той же интенсивностью, как и здоровой. Достоверных отличий в сроках перестройки аутотрансплантатов и биоимплантатов Тутопласт^® нами отмечено не было. У детей, которым замещение костных дефектов не осуществлялось, прочностные характеристики кости восстанавливались к концу 2–3-го месяца. Рецидивы заболевания (7 случаев) были связаны с неполным хирургическим удалением костной кисты. Во время операции у данных больных наблюдалось интенсивное кровотечение из обширной костной раны и был затруднен визуальный контроль при определении границы патологической и здоровой ткани в области проксимального метафиза плечевой и бедренной костей. Все больные с рецидивами были прооперированы повторно с применением биоимплантатов Тутопласт^®, получены хорошие результаты. В группе пациентов (7 человек), которым применялось криохирургическое воздействие, рецидивов КК отмечено не было. В момент промораживания стенок ПДКТ значительно уменьшалось кровотечение из костной раны. Послеоперационное течение в данной группе детей не отличалось от основной группы, что позволяет рекомендовать криохирургический метод для профилактики рецидивов и стимуляции процессов остеорепарации после хирургического лечения КК у детей в сочетании с замещением ПДКТ биоимплантатами.

Выводы

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности хирургического лечения детей с КК при использовании биоимплантатов Тутопласт^®. Использование Тутопласта^® позволяет выполнять полное замещение ПДКТ любой локализации без нанесения дополнительной травмы (забор аутотрансплантата) и без регламентации величины удаляемого участка кости, что является важным моментом при оказании ортопедической помощи детям.

Необходимость в выполнении костнопластического замещения при лечении КК возникает в тех случаях, когда послеоперационный дефект превышает 1/4 диаметра кости.

Полное восстановление анатомической формы пораженного сегмента после применения биоимплантатов Тутопласт^® и аутотрансплантатов для костнопластических операций и отсутствие достоверных отличий в использовании указанных материалов позволяют рекомендовать данный биоимплантат для широкого применения при лечении КК у детей.

Криохирургическое воздействие и аллопластика — эффективные методы лечения больных с КК, позволяющие получить положительные результаты.