Журнал «Травма» Том 13, №3, 2012

В современной травматологии одной из сложных проблем являются переломы дистального отдела плечевой кости (ДОПК), как для диагностики, так и для лечения. Среди травм опорно­двигательного аппарата они составляют 0,5–2,5 %, а при повреждениях верхней конечности переломы ДОПК составляют от 7,8 до 24 %. Наиболее тяжелые из них — внутрисуставные переломы в области локтевого сустава (ЛС), составляющие 18,8–19,9 % от всех внутрисуставных переломов [2, 4, 6, 9, 10].

Удельный вес осложнений достаточно высок — 8,3–67 %, а в 20–30 % случаев пациенты становятся инвалидами. Поэтому в настоящее время все чаще хирурги прибегают к методам оперативного лечения, особенно при внутрисуставных переломах в области ЛС.

Цель работы: анализ результатов оперативного лечения, применяющегося в клинике при повреждении ДОПК.

Материал и методы

Работа основана на ретроспективном анализе проведенного оперативного лечения и его результатов у 44 пациентов в возрасте от 20 до 75 лет, лечившихся в клинике травматологии КУ «ДОКБ им. Мечникова» за период 2008–2011 гг. Из них мужчин было 27 (60,2 %), женщин — 17 (30,8 %). У 78 % пострадавших были закрытые, а у 22 % — открытые переломы, в основном ІІБ и ІІВ типов (по Каплану — Марковой). Инфекционных осложнений у этих больных не было.

Большинство пострадавших (31 человек — 70,5 %) переломы ДОПК получили на улице при падении на ЛС или на кисть вытянутой руки, остальные при ДТП — 8 человек (18,2 %), спортивной травме — 3 человека (6,8 %) и кататравме — 2 человека (4,5 %).

Все пациенты распределялись по классификации AO/ASIF: тип А (13 А1/2 — 2 пациента, 13 А3 — 4 пациента), тип В (13 В1 — 2 пациента, 13 В2 — 4 пациента, 13 В3 — 2 пациента), тип С (13 С1 — 6 пациентов, 13 С2 — 15 пациентов, 13 С3 — 9 человек). Распределение больных по классификации AO/ASIF представлено в табл. 1 [5].

Клиническое обследование пациентов с переломами ДОПК проводилось по обычной классической схеме, которая дополнялась рентгенографией в 2 стандартных положениях, при необходимости — компьютерной томографией. Особое внимание обращали на наличие сосудистых расстройств и неврологической симптоматики в дистальных отделах верхней конечности. Показаниями к оперативному лечению явились: нарушение конгруэнтности суставных поверхностей > 2 мм, наличие диастаза между отломками > 2 мм, угроза перфорации кожи отломками, интерпозиция костных фрагментов в полости ЛС, открытые переломы, ротационные смещения отломка, не устраняемые консервативными методами.

В зависимости от вида металлоостеосинтеза (МОС) и типа перелома по AO/ASIF все пациенты были распределены на группы, которые представлены в табл. 2.

Результаты

Операции проводились под проводниковым или общим обезболиванием. Доступы выбирались такие, которые давали бы хороший обзор операционного поля и были бы менее травматичными — задние трансолекраноновый с углообразной остеотомией локтевого отростка по Киссельбауму — Альговеру, по Кэмпбеллу, реже — при переломах А2, А3 и В1, В2 — боковые по Кохеру и Буржери.

1. При остеосинтезе спицами 7 пациентам (15,9 %) после открытой репозиции проводились спицы диаметром 1,5 и 1,8 мм из дистального отломка в проксимальный (центральный) и/или межфрагментарно.

2. При остеосинтезе винтами 6 пациентам (13,6 %) проводилась открытая репозиция перелома, металлоостео­синтез спонгиозными винтами диаметром 3,5 мм. Винты проводились через периферический фрагмент в центральный с последующей компрессией.

3. МОС пластиной был применен при переломах типов А2, А3 у 3 (6,8 %) пациентов. Использовались как реконструктивные, так и компрессионные пластины и кортикальные винты диаметром 3,5 мм.

4. Комбинированный МОС спицами диаметром 1,5 и 1,8 мм и винтами диаметром 3,5 мм был применен при переломах типов С1, С2, С3 у 20 (45,5 %) пациентов.

5. Комбинированный МОС спицами, винтами, пластиной также применялся при переломах ДОПК типов С1, С2, С3 у 8 (18,2 %) пациентов.

При применении заднего трансолекранонового доступа к ДОПК операция дополнялась остеосинтезом локтевого отростка по Веберу. При проведении операции следует обратить внимание на следующие моменты: ее необходимо начинать с формирования суставной поверхности, точно идентифицировать отломки, поместить их на свои места и временно зафиксировать спицами. При наличии большого фрагмента его вначале фиксируют к проксимальному отломку, затем восстанавливают отломки с проксимальным концом и фиксируют одной или двумя пластинами.

Во время операции обязателен тщательный гемостаз, костная рана обрабатывается пчелиным воском или цианакрилатным клеем МК­9, ультразвуковыми волноводами.

После наложения швов проводится активное дренирование в течение 2–3 суток, а в сустав вводится 3,0 мл 1% раствора лидокаина, 0,5 мл дипроспана или алфлутопа. Затем — иммобилизация гипсовым лонгетом или фиксационно­функциональной шиной с ежедневной сменой положения (сгибание — разгибание) до 5–10° в ЛС, наряду с медикаментозной терапией и физиотерапевтическими процедурами.

Аппараты внешней фиксации при переломах ДОПК в анализируемый период мы не применяли, хотя при ряде этих повреждений их использование является методом выбора.

Результаты лечения при переломах ДОПК изучены у всех 44 пациентов через 12 месяцев после операции. У 13 человек выявлены следующие осложнения: рефрактура — у 2 человек, что связано с падением на оперированную руку, развитие гетеротопических оссификатов в ЛС — у 2 человек и контрактур локтевого сустава — у 7 человек, неврит локтевого нерва (первичный) — у 2 человек. Изучение функциональных результатов по шкале клиники Мэйо [1, 6] показало, что средний балл у наших пациентов составил 85, а интенсивность болевого синдрома при движениях в ЛС по визуально­аналоговой шкале (10 баллов) через 6 недель составила 0–1 балл у 34 (77,3 %) человек, 1–3 балла — у 6 (13,6 %) человек и 3 балла — у 4 (9,1 %) человек. Через 12 месяцев 0–1 балл остался у 33 (75 %) человек, 1–3 балла — у 6 (11,4 %) человек и у 5 (11,4 %) человек — более 3 баллов.

Таким образом, хорошие и удовлетворительные результаты получены у 70,5 % пациентов. Почти все виды переломов ДОПК, на наш взгляд, подлежат оперативному лечению, т.к. при консервативном лечении, по данным многих авторов, наиболее частым осложнением является формирование контрактур (до 91,4 % случаев) [4, 5, 7, 10]. Одной из причин является длительная иммобилизация локтевого сустава.

Выводы

1. Переломы дистального отдела плечевой кости, особенно внутрисуставные, представляют особые трудности для диагностики и выбора тактики лечения. Внутрисуставные переломы костей локтевого сустава составляют 18,8–19,8 % от всех внутрисуставных повреждений, с неблагоприятными исходами — в 8,3–67 % случаев, с переходом на инвалидность — до 30 %.

2. Консервативные методы лечения не дают возможности начать раннюю функциональную ативность из­за возникающей нестабильности отломков, поэтому наиболее частым осложнением является развитие контрактур в локтевом суставе.

3. Стабильно­функциональный остеосинтез переломов дистального отдела плечевой кости с рациональным доступом и набором металлоконструкций в зависимости от типа перелома по классификации AO/ASIF, тщательным восстановлением конгруэнтности суставной поверхности и последующая ранняя функция дали более благоприятные результаты у 84,6 % пациентов.

4. В настоящее время ни один из применяемых способов лечения не отвечает полностью требованиям современной травматологии. Поэтому поиски новых, более совершенных методов остеосинтеза внутри­ и околосуставных переломов должны продолжаться.