Журнал «Травма» Том 13, №3, 2012

Введение

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют примерно 5 % от всех переломов и являются, таким образом, одними из наиболее частых повреждений скелета [1]. Встречаемость таких переломов достигает 75–100 случаев на 100 000 населения в год [2]. Если у молодых пациентов повреждения происходят, как правило, в результате высокоэнергетичной травмы и представлены чаще многофрагментарными переломами, то у пожилых они возникают в результате непрямой травмы при незначительном воздействии внешних сил на фоне имеющегося остеопороза. В 75 % случаев переломы проксимального отдела плечевой кости возникают у пациентов в возрасте старше 60 лет, при этом у женщин они встречаются в 2–3 раза чаще, чем у мужчин, а неудовлетворительные результаты у больных старше 60 лет наблюдаются до 80 % случаев [3].

Вышесказанное объясняет растущее внимание травматологов к данной патологии, разработку новых методов хирургического лечения и имплантатов [4, 5].

Важное влияние на результаты лечения оказывает сосудистая анатомия головки плеча. Основным источником кровоснабжения головки является a. сircumflexa humeri, которая отдает ветви, внедряющиеся в головку в области анатомической шейки. Эта артерия обеспечивает кровоснабжение головки плечевой кости.

Из-за такого типа артериального кровоснабжения переломы, проходящие по линии анатомической шейки, могут приводить к деваскуляризации головки и ее аваскулярному некрозу.

В последние десятилетия показания к применению хирургических методов лечения при переломах проксимального отдела плечевой кости значительно расширились. Это произошло благодаря как улучшению хирургической техники (более широкое применение минимально инвазивных вмешательств), так и появлению новых имплантатов.

Для фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости предложено значительное количество металлоконструкций, применение которых позволяет достичь определенной стабильности фрагментов и в различной мере ускорить процесс реабилитации пациентов.

Основными требованиями к оперативному лечению переломов продолжают оставаться стабильность остеосинтеза как наиболее важное условие репаративного остеогенеза и минимальное усугубление посттравматических расстройств микроциркуляции поврежденной кости во время операции.

Результаты лечения переломов проксимального отдела плечевой кости не всегда бывают удовлетворительными из-за трудностей восстановления анатомической целостности кости и невозможности стабильной фиксации. При накостном остеосинтезе невозможно наложить пластину без повреждения передней ветви огибающей артерии, которая несет в себе 75 % питания головки, если на момент травмы повреждена задняя огибающая артерия, то головка остается аваскулярной.

Цель работы: оценить результаты лечения многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости после применения фиксатора оригинальной конструкции.

Материал и методы

Нами проведено оперативное лечение 18 больных с многофрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости, находившихся на лечении в ГКБ № 11 г. Одессы.

Всем больным применялся фиксатор оригинальной конструкции, разработанный на кафедре травматологии и ортопедии ОНМедУ.

В основу фиксатора поставлены интрамедуллярный стержень и компрессирующая пластина, которая фиксируется в проксимальной части стержня. Данный фиксатор разработан с учетом особенностей кровоснабжения проксимального отдела плечевой кости и позволяет малоинвазивно и стабильно фиксировать костные отломки.

Возраст пострадавших составил от 28 до 58 лет. Женщин было 10, мужчин — 8.

Согласно классификации по Neer, отмечался трехфрагментарный перелом проксимального отдела плечевой кости на уровне хирургической шейки с отрывом большого бугорка у 12 пациентов, четырехфрагментарный перелом проксимального отдела плечевой кости на уровне хирургической шейки со смещением отломков — у 3 больных, двухфрагментарный перелом проксимального отдела плечевой кости на уровне хирургической шейки со смещением отломков — у 3 пострадавших.

Всем больным при поступлении выполнялась иммобилизация повязкой типа Дезо без предварительной попытки одномоментной ручной репозиции. После тщательного клинико-рентгенологического обследования в сроки до 3 дней нами выполнялась операция: открытая репозиция, металлоостеосинтез перелома проксимального отдела плечевой кости фиксатором оригинальной конструкции. Иммобилизация верхней конечности в послеоперационном периоде проводилась при помощи косыночной повязки.

Разработку движений в плечевом суставе начинали на следующий день после операции, в положении больного стоя, снимали косыночную повязку и выполняли активные движения в локтевом и лучезапястном суставах. Через 3 дня после операции при наклоне туловища вперед производили качательные движения в плечевом суставе.

С 1-й недели под контролем врача-методиста производили пассивное отведение, разгибание, сгибание и ротацию в плечевом суставе. Назначали массаж верхней конечности, надплечья, магнитотерапию и УВЧ.

После 3 недель приступали к активным движениям в плечевом суставе во всех плоскостях. Пассивные движения в плечевом суставе в максимальном объеме должны проводиться до полного восстановления функции мышц вращающей манжеты, так как, по нашим исследованиям, последние восстанавливаются до года с момента операции.

Результаты и их обсуждение

Результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости оценивали по шкале Neer (1970). Это позволило нам провести сравнительную оценку собственных результатов лечения больных с переломами проксимального отдела плеча с результатами лечения аналогичных больных в различных клиниках. Данная шкала представляет собой стобалльную систему оценки состояния пациентов по следующим критериям: болевой синдром — от 0 до 35 баллов, функция верхней конечности — от 0 до 30 баллов, амплитуда движений в плечевом суставе — от 0 до 25 баллов и наличие анатомических изменений в проксимальном отделе плечевой кости — от 0 до 10 баллов.

Отличными результатами лечения являлась сумма баллов от 90 до 100, удовлетворительными — от 80 до 89, неудовлетворительными — от 70 до 79, плохими — менее 70 баллов. Используя оценочную шкалу Neer, к хорошим результатам относили «отличные» и «удовлетворительные», а к плохим — «неудовлетворительные» и «плохие».

У 5 прооперированных нами больных отмечены отличные результаты, у 12 больных — удовлетворительные, неудовлетворительные — у 1 больного (техническая ошибка — высокая посадка фиксатора, что привело к ограничению отведения). Используя оценочную шкалу Neer, к хорошим результатам относили «отличные» и «удовлетворительные», а к плохим — «неудовлетворительные» и «плохие».

Клинический пример. Больная К., 36 лет, находилась на стационарном лечении в ГКБ № 11 г. Одессы с диагнозом «четырехфрагментарный перелом проксимального отдела левой плечевой кости на уровне анатомической шейки». Больной произведена операция: открытая репозиция, синтез проксимального отдела плечевой кости фиксатором оригинальной конструкции.

Больная приступила к разработке движений в плечевом суставе на 3-й день после операции под контролем врача-методиста. Функциональный результат — через 6 мес. со дня операции.

Выводы

1. Предложенный оригинальный фиксатор позволяет малоинвазивно и стабильно фиксировать многофрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости.

2. Стабильная и малоинвазивная техника фиксации отломков проксимального отдела плечевой кости фиксатором оригинальной конструкции позволяет начать реабилитацию пациента на следующий день после операции.

3. Применение фиксатора оригинальной конструкции и комплекс реабилитационных мероприятий позволили получить в 98 % случаев хорошие результаты лечения.