Журнал «Травма» Том 13, №3, 2012

Актуальність

Оптимізація оперативної техніки під час хірургічних втручань у ділянці плеча та зниження інтра- і післяопераційних ускладнень під час оперативної репозиції та фіксації уламків плечової кістки потребують вичерпних знань топографо-анатомічних особливостей будови плеча [4]. Одним із небезпечних ускладнень травматологічних операцій є пошкодження променевого нерва, для якого притаманні тісні синтопічні зв’язки з плечовою кісткою [5]. Установлення закономірностей топографії променевого нерва в ділянці плеча є актуальним завданням клінічної анатомії, вирішення якого дозволить ефективно планувати та індивідуалізувати оперативні втручання на плечі, зменшити термін втрати працездатності та післяопераційні неврологічні ускладнення. Вивчення взаєморозташування променевого нерва та однойменної борозни, кісткових орієнтирів плеча може бути морфологічною передумовою прогнозування ускладнень під час відкритої репозиції перелому плечової кістки [7].

Виходячи з наведеного, уявляється доцільним вивчити віддалені результати у пацієнтів, яким проводилося хірургічне лікування переломів плечової кістки з вивченням у післяопераційному періоді ризику розвитку невропатій променевого нерва в ділянці діафіза плечової кістки за даними електронейроміографії (ЕНМГ) залежно від передопераційного врахування топографічно-конституційних особливостей пацієнтів [1, 3].

Мета дослідження. У процесі передопераційного планування оптимізувати тактику хірургічного лікування переломів плечової кістки з урахуванням визначених експериментальним шляхом закономірностей топографії променевого нерва в ділянці плеча.

Матеріал та методи

Морфологічне дослідження проведене на 76 трупах; зокрема, чоловіків — 46 (60,5 %), жінок — 30 (39,5 %), середній вік — від 32 до 81 року. Причини їх смерті не були пов’язані з патологією верхніх кінцівок. Матеріал досліджувався в Чернівецькому бюро судово-медичної експертизи з дотриманням усіх норм та правил біомедичної етики. Морфометрію проводили шляхом вимірювання важливих у практичному відношенні розмірів між кістковими орієнтирами плечової кістки та частинами променевого нерва [8], зазначені точки обиралися з огляду на те, що вони дозволяють об’єктивно охарактеризувати синтопію променевого нерва з кістковими орієнтирами, що зазвичай легко пальпуються та візуалізуються під час обстеження пацієнта до та під час операції.

З дотриманням вимог біоетики на базі кафедри травматології, ортопедії та нейрохірургії Буковинського державного медичного університету обстежено 29 пацієнтів, оперативне лікування переломів плечової кістки у яких здійснювалося на підставі передопераційного врахування топографічно-конституційних особливостей (І клінічна група, основна) та проведено аналіз 22 карт стаціонарних хворих, яким проводилося хірургічне лікування переломів плечової кістки без врахування топографічно-конституційних особливостей (ІІ клінічна група, група порівняння) топографії променевого нерва в ділянці плеча. Середній вік хворих І клінічної групи становив 44,2 ± 1,3 року, а пацієнтів групи порівняння — 40,8 ± 1,8 року (P > 0,05). Не встановлено також вірогідних відмінностей у розподілі пацієнтів груп порівняння за тяжкістю пошкодження.

Усім хворим проведено ЕНМГ-обстеження при надходженні до стаціонару, через місяць після оперативного лікування і залежно від регресу неврологічної симптоматики ще через 3 місяці за допомогою електроміографа фірми Keypont (Медтронік США) з комплектами електродів до них. ЕНМГ-обстеження починали зазвичай із реєстрації М-відповіді, що виникає при електричному подразненні загального розгинача кисті та розгинача першого пальця [2].

Статистичний аналіз морфометричних даних проводили методами описової статистики. Клінічні показники аналізували з позицій біостатистики та клінічної епідеміології [6].

Результати дослідження та їх обговорення

Відомо, що плечом’язовий канал проходить між медіальною та латеральною голівками триголового м’яза плеча та борозною променевого нерва. Вхід у канал обмежений: спереду — плечовою кісткою та початковою частиною медіальної голівки триголового м’яза плеча, медіально — медіальною міжм’язовою перегородкою плеча. Вихід із каналу розташований біля латеральної поверхні плечової кістки, на межі середньої та нижньої її третини, у місці проникнення променевого нерва та огинаючої променевої артерії через латеральну міжм’язову перегородку. У каналі розміщуються: променевий нерв, глибокі артерія та вени плеча, їх гілки та оточуюча їх жирова клітковина, що сполучається з клітковиною пахвової ямки та передньої ділянки плеча (рис. 1).

Встановлено, що для визначення топографії точки виходу променевого нерва з однойменної борозни доцільно користуватись співвідношенням D-E = = 1,3 E-F, що становить 78,7 % довжини відстані між надвиростками плечової кістки. Точка входу променевого нерва в канал променевого нерва знаходиться на відстані, що становить 140,4 % довжини лінії між надвиростками плечової кістки.

Урахування отриманих результатів експериментального дослідження стало підставою для оптимізації оперативного лікування переломів плечової кістки пацієнтів основної групи. Результати лікування оцінювалися за об’єктивними ЕНМГ-показниками при визначенні М-відповіді в динаміці лікування (табл. 1).

Згідно з наведеними даними, кращими виявилися електронейроміографічні показники в пацієнтів І клінічної групи, зокрема, вірогідно вища амплітуда М-відповіді у пацієнтів І клінічної групи спостерігалася при дослідженні через 1 та 3 місяці після травми та оперативного лікування.

Слід відмітити, що в пацієнтів, у яких оперативне лікування переломів плечової кістки здійснювалося на підставі передопераційного врахування топографічно-конституційних особливостей, вихідна амплітуда М-відповіді перевищувала норму (понад 3,5 мВ) лише в половини пацієнтів (44,9 %), через 1 міс. — у двох третин (69,0 %), через 3 міс. — у 86,3 % випадків. Водночас серед пацієнтів ІІ клінічної групи лише чверть хворих (27,8 %, р_j > 0,05) мала значення амплітуди М-відповіді понад 6,0 мВ. Упродовж місяця лікування амплітуда М-відповіді в межах нормативних показників фіксувалася у 41 % пацієнтів (р_j < 0,05), а впродовж тримісячного курсу консервативної терапії вказаний показник досягнув 3,5 мВ у половини хворих ІІ клінічної групи (50,0 %, р_j < 0,05).

З огляду на отримані результати показники ефективності оперативного лікування переломів плечової кістки у вигляді зниження ризику зменшення амплітуди М-відповіді (менше 3,5 мВ) наведені у табл. 2.

Таким чином, показники ефективності оперативного лікування переломів плечової кістки за результатами визначення амплітуди М-відповіді виявилися кращими у випадку передопераційного врахування топографічно-конституційних особливостей пацієнта.

Клінічні ознаки невропатії променевого нерва, під­твердженої результатами електронейроміографіч­ного дослідження у вигляді зниження амплітуди М-від­повіді, спостерігалися у 6,8 % представників основної групи, водночас у групі порівняння клініко-інструментальні ознаки невропатії променевого нерва спостерігалися вірогідно частіше, у кожного другого хворого (50 %, р_j < 0,05).

Таким чином, проведення оперативного лікування переломів плечової кістки без застосування розробленої нами експериментальним шляхом схеми топографічно-конституційних особливостей променевого нерва в ділянці плеча супроводжувалось відносним ризиком розвитку невропатії даного нерва 7,2 (95% ДІ 4,2–12,5) із співвідношенням шансів 13,5 та абсолютним ризиком 43 %.

Висновки

1. Нами на підставі вивчення топографії променевого нерва на 76 трупах експериментальним шляхом розроблена схема топографо-анатомічних особливостей проходження променевого нерва в однойменній борозні плеча, що полягає у визначенні співвідношення D-E = 1,3 E-F, де D-E — відстань від точки виходу променевого нерва з борозни (D) до латерального надвиростка плеча (E), а E-F — відстань між верхівками латерального (E) та медіального (F) надвиростків плечової кістки. Точка входу променевого нерва в канал променевого нерва (С) знаходиться на відстані, що становить 140,4 % довжини лінії між надвиростками плечової кістки, а точка виходу (D) знаходиться на відстані 78,7 % довжини відстані між надвиростками плечової кістки.

2. Аналіз клінічного матеріалу хірургічного лікування переломів плечової кістки у 51 пацієнта дослідної клінічної групи (29 пацієнтів (I), яким у процесі передопераційного планування розроблена нами схема визначення топографії променевого нерва) та контрольної і клінічної групи (22 пацієнти (ІІ), яким у процесі передопераційного планування розроблена нами схема не була застосована) показав, що амплітуда М-відповіді перевищувала норму (понад 6,0 мВ), через 1 міс. після оперативного лікування реєструвалася у 69,0 % пацієнтів І клінічної групи та у 41 % представників групи порівняння (р_j < 0,05), а через 3 місяці — у 86,3 та 50 % хворих І та ІІ груп відповідно (р_j < 0,05).

3. Неврахування топографічно-конституційних особливостей променевого нерва в ділянці плеча під час передопераційного планування оперативного лікування переломів плечової кістки вказує на відносний ризик розвитку невропатії даного нерва 7,2 (95% ДІ 4,2–12,5) та абсолютним ризиком 43 %.

Перспективи подальших досліджень полягають у вивченні топографії променевого нерва в ділянці плеча за допомогою МРТ-дослідження, удосконаленні ЕНМГ-дослідження у вигляді використання голчастої методики для уточнення локалізації ураження променевого нерва.