Журнал «Травма» Том 13, №3, 2012

Накопленный клинический опыт лечения пострадавших с тяжелой травмой таза показывает, что в основе причин инициации синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) с последующим формированием полиорганной дисфункции или недостаточности лежит эндогенная интоксикация (ЭИ), вызванная: гипоксией; использованием массивных гемотрансфузий; развитием реперфузионного синдрома; всасыванием лизированной крови из обширных внутритазовых и забрюшинных гематом. В связи с этим выявление и определение степени выраженности посттравматической интоксикации приобретает практическую значимость. В то же время имеющиеся способы оценки тяжести интоксикации базируются больше на изучении интенсивности токсемии, а не на исследовании степени повреждения ее главного объекта воздействия — клетки [1]. В этом отношении клетки крови привлекают внимание как наиболее доступный объект для исследования [1, 2]. Такой интерес объясняется тем, что в основе механизма повреждающего действия эндотоксемии на эритроциты лежит поглощение их мембраной токсических веществ. Изучение мембранодеструктивных процесов в клетке крови послужило основанием для использования проницаемости эритроцитарных мембран (ПЭМ) и сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) как критериев для определения тяжести эндогенной интоксикации. Несмотря на многолетний опыт, простоту и эффективность их применения в различных областях практической медицины, эти показатели редко используются травматологами, и прежде всего у пострадавших с тяжелыми повреждениями таза, притом что наличие и степень ЭИ у этих больных во многом определяет течение и исход травматической болезни.

Цель исследования: выяснение целесообразности использования показателей ССЭ и ПЭМ как диагностического критерия ЭИ у больных с множественной и сочетанной травмой таза.

Материалы и методы исследования

Исследование ССЭ и ПЭМ было проведено у 25 пострадавших с множественной и сочетанной травмой таза, находившихся на лечении в отделениях реанимации НИИТО ДонНМУ. Их возраст варьировал от 20 до 68 лет. Тяжесть травмы по шкале ISS составила 64–75 баллов. У 10 (40 %) больных выявлены все признаки ССВО. ПЭМ определяли по степени гемолиза в растворах с возрастающей концентрацией мочевины [3], ССЭ — по степени поглощения красителя метиленового синего [4]. Исследование проводили на 1, 2­е, 3­и, 7, 14­е сутки с момента поступ­ления больного. Контрольную группу составили 17 практически здоровых лиц с показателями: ПЭМ — 9,6 ± 6,0 усл.ед.; ССЭ — 77,0 ± 5,6 %. Принимая во внимание тот факт, что ведущую роль в развитии ЭИ играет тканевая гипоксия, нами был проведен анализ взаимосвязи выраженности изменений ССЭ и ПЭМ и параметров кислородного метаболизма, кислотно­основного состояния и интенсивности перекисного окисления липидов. Оценку показателей кислородного метаболизма (доставка кислорода — DO₂, потребление кислорода — VO₂) проводили в рамках концепции «Глубокая картина крови» с помощью газового анализатора фирмы Radiometr. Изменение содержания диеновых конъюгат (ДК) жирных кислот оценивали по методу экстракции смеси гептан — изопропанол [5]. Молочную кислоту в крови определяли по реакции с параоксидифенилом [6].

Результаты и обсуждение

Динамика показателей ССЭ и ПЭМ у пострадавших с повреждениями таза представлена в табл. 1. Выявлено 2 типа изменений ССЭ и ПЭМ, достоверно отличающихся друг от друга, в зависимости от которых больные были разделены на 2 группы.

При этом отмечено одновременное повышение активности каталазы в 2,5 раза в первые сутки по сравнению с нормой, что мы расценивали как компенсирующую антиоксидантную активность. Первая группа характеризовалась недостоверными отклонениями показателей ССЭ и ПЭМ от нормы на протяжении всего периода исследования. К 7­м суткам у этих больных отмечено увеличение VO₂ (358,60 ± 33,21 мл/мин × м², р < 0,05). Возросшее VO₂ обеспечивалось DO₂ (660,2 ± ± 28,1 мл/мин × м²), уровень лактата составлял 2,0 ± ± 0,2 ммоль/л. Повышение ДК достигало 1,75 ± ± 0,10 ед/мл в первые сутки и 1,79 ± 0,10 ед/мл — к 7­м суткам.

Вторая группа больных в первые сутки характеризовалась выраженным снижением показателей ССЭ (47,0 ± 6,2 %, р < 0,01) и повышением ПЭМ (73,1 ± 11,1 усл.ед., р < 0,01). В этой группе нарушения системного баланса между потреблением и доставкой кислорода в первые сутки после травмы носили выраженный характер (DO₂ — 214,9 ± 28,9 мл/мин × м², VO₂ — 108,2 ± ± 12,5 мл/мин × м²). В то же время были отмечены повышение уровня лактата (3,9 ± 0,2 ммоль/л), снижение значений pH (7,3 ± 0,03) и дефицит оснований (–2,7 ± 3,3 ммоль/л), что мы связывали с тканевой гипоксией, активизацией анаэробного пути метаболизма, развитием метаболического ацидоза. Снижение сорбционной способности и снижение осмотической устойчивости эритроцитов сопровождалось прогрессированием процессов перекисного окисления липидов (показатель ДК — 1,9 ± 0,1 ед/мл в 1­е сутки, 2,0 ед/мл — к 7­м суткам) и нарушением активности ферментов антиоксидантной системы (повышение активности каталазы достоверно не превышало нормы). Снижение осмотической устойчивости эритроцитов (повышение ПЭМ) сохранялось в течение первых 7 суток. Показатели ССЭ оставались низкими на протяжении всего времени обследования. У этой группы больных отмечались все признаки синдрома системного воспалительного ответа.

Такая динамика ПЭМ и ССЭ у больных этой группы находит объяснение в литературе. Повышение ПЭМ (низкую осмотическую резистентность) некоторые авторы объясняют формированием в клетке, под воздействием мембраноповреждающих агентов, дополнительных каналов — кластеров, по которым идет усиленная диффузия некоторых элементов. Длительное воздействие продуктов ЭИ на мембрану приводит к уплотнению ее белкового и липидного слоев, к формированию так называемой «жесткой мембраны» [4]. Кроме того, под воздействием перекисного окисления (ПОЛ) происходит изменение состава липидов мембраны, которые участвуют в связывании метиленового синего. Уменьшается общая доля ненасыщенных фосфолипидов при относительном увеличении содержания в мембранах насыщенных липидов, что приводит к ухудшению текучести мембраны, увеличению ее жесткости и снижению ССЭ [7, 8]. Наряду с тем, что уменьшается общее число фосфолипидов, возрастает доля холестерина в мембранах, что может улучшать осмотическую резистентность мембраны. Этим можно объяснить в наших случаях снижение показателей ПЭМ в более поздние сроки наблюдения.

Кроме того, повышение уровня токсинов наблюдается и при улучшении оксигенации тканей. В частности, токсические вещества, накопившиеся в тканях, после восстановления тканевого кровотока поступают в общую циркуляцию и оказывают повреждающее действие на организм. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что повышение оксигенации тканей после ишемии не только не приводит к снижению активности ПОЛ, но, напротив, увеличивает содержание продуктов пероксидации [9]. В основе этого явления, называемого кислородным парадоксом, лежит образование активных форм кислорода. Последние активируют процессы ПОЛ в условиях рециркуляции, что и вызывает последующие нарушения функций мембран [6]. Происходит дальнейшее истощение систем детоксикации организма. С этими явлениями и связаны изменения ССЭ и ПЭМ в более поздние сроки (14­е сутки).

Таким образом, повреждения таза создают предпосылки к формированию эндогенной интоксикации. Наиболее значимые из них: поступление в кровоток метаболитов ишемизированных тканей после восстановления регионарного кровотока, продукты лизиса внутритазовых и забрюшинных гематом, гемотрансфузии. Степень выраженности ЭИ зависит от наличия степени выраженности перечисленных факторов. Продукты интоксикации влияют на свойства мембран эритроцитов. При этом если биологические барьеры и детоксикационные механизмы состоятельны, то изменения свойств мембран незначительны (как в 1­й группе). Если происходит накопление токсичных продуктов в крови (особенно при массивном всасывании продуктов лизиса гематом) и системы детоксикации не в состоянии элиминировать их из организма, то при этом на фоне несостоятельности системы антиоксидантной защиты активизируются процессы перекисного окисления липидов и мембраны клеток повреждаются в значительной степени (как во 2­й группе). Нарушение свойств мембраны эритроцита влияет не только на показатели ССЭ и ПЭМ, но и на выполнение основной функции эритроцита — доставку кислорода. Так, повышение жесткости мембраны приводит к нарушению способности эритроцита к деформации и прохождению через капилляры, а значит, ухудшает отдачу кислорода в капиллярах, снижая транспорт кислорода в ткани, так как часть эритроцитов минует микроциркуляторное русло. По этой же причине ухудшается процесс оксигенации крови в легочных капиллярах [10]. Эти явления вносят вклад в общее нарушение кислородного баланса организма. В связи с этим можно предположить, что показатели ССЭ и ПЭМ связаны с показателями доставки и потребления кислорода. На основании сопоставления индивидуальных изменений ПЭМ и ССЭ с показателями транспорта кислорода можно сделать вывод, что 2­я группа больных характеризуется более низкими значениями уровня доставки и потребления кислорода. Сопоставление уровня доставки и потребления О₂ и величин ПЭМ и ССЭ носит ориентировочный, предварительный характер из­за относительно небольшого числа наблюдений, но подтверждает представления о прогностически неблагоприятном значении подобных сдвигов ПЭМ и ССЭ у больных.

Выводы

1. Острый и ранний периоды травматической болезни сопровождался нарушениями ССЭ и ПЭМ.

2. Нарушения сорбционной способности и проницаемости мембран эритроцитов отражали степень выраженности и динамику посттравматического токсикоза и могут быть использованы в качестве интегрального критерия тяжести эндогенной интоксикации.

3. В группе больных с выраженными нарушениями ССЭ и ПЭМ имелись все признаки ССВО.

4. Система контроля над состоянием оксигенации тканей, помимо DO₂, VО₂, O₂ER, SaO₂, лактата крови, КЩС, должна включать показатели ССЭ и ПЭМ.