Международный эндокринологический журнал 5(11) 2007

Введение

По мере прогрессирования цивилизации число больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) неуклонно растет, и это является главной причиной инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), по числу летальных исходов от ССЗ, в частности ишемической болезни сердца (ИБС), Россия занимает первое место среди индустриально развитых стран [1].

С другой стороны, мы являемся свидетелями и другой тенденции. Благодаря реализации государственной программы по первичной и вторичной профилактике в Финляндии за 30 лет смертность от ССЗ снизилась на 80 %. В первую очередь эта программа была направлена на своевременное выявление и коррекцию факторов риска. В 90-х годах XX века были завершены несколько проспективных исследований, в которых было показано, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений увеличивается при сочетании нескольких факторов риска. В это же время была обнародована теория о синдроме X (в дальнейшем переименован в метаболический синдром). Обобщая результаты экспериментальных и клинических исследований, американский ученый G. Reaven заявил, что сочетание артериальной гипертензии (АГ), нарушений липидного и углеводного обмена у одного индивидуума носит не случайный характер и инсулинорезистентность выступает в качестве связывающего механизма каскада метаболических нарушений [2, 3].

В последние 10 лет развернуты масштабные эпидемиологические и клинические исследования с целью выявления распространенности и изучения клинико-биохимических особенностей этого высокоатерогенного состояния. Только за последние 3 года опубликовано более 3600 статей по различным аспектам метаболического синдрома. Более того, издаются три тематических журнала и организованы ежегодные международные форумы. Однако некоторые аспекты метаболического синдрома являются предметом бурной дискуссии, в частности, к ним относятся патогенетические основы и диагностические критерии. Это явилось причиной радикальных заявлений некоторых международных организаций.

Что же такое метаболический синдром? Это очередной миф (пиар-кампания страховых и фармацевтических компаний) или действительно серьезная медицинская проблема, которая претендует на роль важного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета (СД)? Почему на всех всероссийских форумах уделяют много внимания этой проблеме? Список этих вопросов можно продолжить. Начиная с 1995 года в отделе метаболических нарушений Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины (ГНИЦПМ) группа исследователей реализует большую научную программу, охватывающую широкий спектр вопросов: от клеточных механизмов взаимодействия метаболических нарушений до проспективных клинических и фармакологических исследований. На основании результатов 10-летней работы нами разработаны методические рекомендации по выявлению и коррекции метаболического синдрома в учреждениях первичного здравоохранения. Настоящие материалы для врачей подготовлены в нестандартной форме. Для удобства восприятия весьма сложной (точнее, междисциплинарной) проблемы мы решили на клиническом примере одного пациента показать основные принципы диагностики и лечения метаболического синдрома. Этот пример был взят из реальной практики и не является случайностью в нашем здравоохранении. Ниже рассматриваются все основные аспекты метаболического синдрома, включая критерии диагностики, клинические проявления, установление диагноза, проведение дифференциальной диагностики, схемы рациональной фармакотерапии, контроль эффективности и безопасности лечения. Для наглядности практические аспекты метаболического синдрома представлены в виде таблиц и схем.

Клинический случай из практики кардиолога поликлиники: современные реалии России

В 2005 году по направлению одной из поликлиник в отдел метаболических нарушений ГНИЦПМ обратился пациент О. в возрасте 50 лет. При сборе анамнеза было выяснено, что пациент в 2004 г. перенес инфаркт миокарда стенки левого желудочка с переднеперегородочной и верхушечной локализацией. Выяснилось, что впервые он обратился в поликлинику по месту жительства 4 года назад с жалобами на частые головные боли, сла-бость, усталость и ухудшение сна. В день выкуривал 5–10 сигарет. Наследственность отягощена: отец умер от острой сердечной недостаточности, у матери обнаружен сахарный диабет 2-го типа. Изучая амбулаторную карту пациента, мы обнаружили следующие записи врача. У пациента избыточная масса тела, периферических отеков нет, в легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны приглушенные и ритмичные. Артериальное давление (АД) 150/90 мм рт.ст. На ЭКГ в покое ритм синусовый, электрическая ось сердца расположена горизонтально, нарушения ритма и проводимости не выявлены. Были назначены дополнительные исследования. Определены уровни общего холестерина (6,2 ммоль/л) и глюкозы (6,1 ммоль/л) в плазме венозной крови. На эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлено, что левое предсердие не увеличено, толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки составляют 1,1 и 1,2 см соответственно. Масса миокарда левого желудочка 255 г (норма — до 180 г), фракция выброса 59 %. Больному был поставлен диагноз «гипертоническая болезнь» и назначен атенолол в дозе 50 мг в сутки. Через 15 дней отмечалась стабилизация уровня АД, и в дальнейшем пациент принимал препарат от случая к случаю.

При выписке из больницы после инфаркта миокарда был назначен комплекс медикаментозной терапии: кардикет 20 мг 3 раза в день, метопролол 50 мг в сутки, лизиноприл 5 мг, аспирин 100 мг и симвастатин 10 мг. После прохождения медицинской экспертизы ему установлена инвалидность II группы без права работы. Таким образом, молодой мужчина на фоне прогрессирования факторов риска переносит инфаркт миокарда и становится нетрудоспособным.

Как часто мы сталкиваемся с подобными случаями? Если наша страна занимает первое место среди индустриальных стран по ССЗ и смертности, тогда очевидно, что подобный пример носит массовый характер. По данным эпидемиологических исследований, АГ является глобальной проблемой в России, поскольку ею страдают 42 млн человек, что составляет 40 % взрослого населения. Это ситуация отягощается еще и тем, что о наличии АГ знают 37 % мужчин и 59 % женщин. Среди них только 22 % мужчин и 46 % женщин принимают антигипертензивные препараты, а эффективность проведенной терапии еще меньше — 6 % и 17 % соответственно. Согласно данным проспективных исследований, вклад АГ в смертность лиц среднего возраста от ССЗ составляет 40 %, а в смертность от инсульта 70–80 % [1].

Что скрывается под синдромом повышения АД: «механическое» сочетание факторов риска или метаболический синдром?

При общении с пациентом у нас возникло несколько вопросов. Могли ли мы снизить вероятность развития инфаркта? Если да, то каким образом, и что стояло за обычной гипертензией, диагностированной в 2001 году?

По данным ГНИЦПМ, среди 500 больных, страдающих мягкой и умеренной АГ не менее 5 лет, только в 8 % случаев АГ встречается в изолированном виде, а в остальных случаях сочетается с одним, двумя и тремя факторами риска. Так, в 22 % случаев АГ сочетается с гиперлипидемией (преимущественно гиперхолестеринемией), в 30 % случаях АГ сочетается с гиперлипидемией и избыточной массой тела (или ожирением), тогда как 32 % больных имеют АГ, дислипидемию, ожирение и нарушения углеводного обмена. Таким образом, в большинстве случаев лица с АГ наряду с синдромом повышения АД имеют несколько факторов риска, что позволяет их отнести к группе высокого риска ССЗ [4].

При анализе данных выяснилось, что у пациента О. имеется не менее 6 факторов риска:

— АГ I степени;

— дислипидемия;

— избыточная масса тела (абдоминальное ожирение);

— нарушение толерантности к глюкозе (НТГ);

— вредные привычки: 5–10 сигарет в день;

— наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям и сахарному диабету.

Должны ли мы рассматривать сочетание этих факторов риска как случайное явление («механическое скопление») или за этим скрывается неизвестная нам патология?

В последние годы на конференциях и круглых столах, организованных фармацевтическими компаниями, тема метаболического синдрома стала часто обсуждаемой. Этих мероприятий теперь так много, что врачи уже не воспринимают информацию о метаболическом синдроме (к сожалению, из уст врачей услышана такая фраза: «Сколько можно говорить о метаболическом синдроме?»). При этом мы сталкиваемся с парадоксальным явлением. В практических условиях (за исключением некоторых академических и научно-исследовательских медицинских учреждений) метаболический синдром не диагностируется и соответственно пациенты не получают адекватной терапии.

Теория метаболического синдрома формировалась на протяжении последних 80 лет. В начале XX века несколько врачей, в том числе советские ученые, обратили внимание на то, что АГ, ожирение, сахарный диабет и гиперурикемия часто встречаются у одного и того же пациента. В середине XX века были выдвинуты предположения о том, что гиперинсулинемия может быть причиной развития метаболических нарушений. Термин «метаболический синдром» (Das metabolische Syndrom) появился в 1981 году у немецких ученых M. Hanefeld и W. Leonardt, которые охарактеризовали его как сочетание ожирения, гипертонии, гиперлипидемии, подагры и СД 2-го типа. Однако предложения ученых из стран Восточной Европы не нашли применения в ведущих медицинских кругах мира. Основоположником теории считается американский ученый G. Reaven, который в 1988 году заявил, что инсулинорезистентность является не только патогенетической основой СД, но встречается у 25 % взрослых лиц. Более того, автор показал, что между инсулинорезистентностью/гиперинсулинемией и повышенным уровнем АД и триглицеридов имеется прямая связь. Однако он обозначил сочетание этих нарушений как синдром X и до сих пор придерживается этого мнения. В целом в литературе встречается 7 синонимов этого синдрома, 24 ученых считаются пионерами в этой области.

На протяжении 17 лет эта теория претерпела определенные изменения. Изначально G. Reaven не рассматривал абдоминальное ожирение как компонент синдрома X, тогда как сейчас оно является чуть ли не самым главным компонентом метаболического синдрома. Во-вторых, в классическом описании дислипидемия характеризовалась как повышение уровня тригицеридов и снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Согласно современным представлениям, повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) наряду с вышеуказанными нарушениями также является одним из составляющих метаболического синдрома. В 2005 г. Международная диабетическая федерация (МДФ) представила новую резолюцию о метаболическом синдроме, в состав которого входят следующие нарушения:

— абдоминальное ожирение;

— инсулинорезистентность / компенсаторная гиперинсулинемия;

— гипергликемия — НТГ (и/или высокая гликемия натощак вплоть до развития сахарного диабета);

— атерогенная дислипидемия (высокая концентрация в крови триглицеридов, мелких и плотных частиц ЛПНП и низкая концентрация ХС ЛПВП);

— артериальная гипертензия;

— хроническое субклиническое воспаление (увеличение уровня С-реактивного белка и других воспалительных цитокинов);

— нарушение системы гемостаза: гиперкоагуляция — повышение свертываемости крови и гипофибринолиз — снижение фибринолитической активности крови [5].

Чем отличается метаболический синдром от сочетания факторов риска ССЗ? В первую очередь, это причинно-следственная связь между компонентами метаболического синдрома. Инсулинорезистентность рассматривается как пусковой механизм каскада метаболических нарушений. Что такое инсулинорезистентность? Это нарушение инсулинопосредованной утилизации глюкозы в трех органах (скелетных мышцах, жировой ткани и печени), где патофизиологические изменения зависят от механизма природы действия инсулина в каждом конкретном случае. Основным местом утилизации глюкозы являются скелетные мышцы. Нарушение действия инсулина приводит к снижению усвоения глюкозы и поступления ее в клетку. В жировой ткани из-за снижения действия инсулина происходит избыточный распад жировых частиц, который характеризуется массивным выбросом в кровоток свободных жирных кислот. В нормальных физиологических условиях инсулин стимулирует образование гликогена в печени и одновременно тормозит синтез глюкозы. А при инсулинорезистентности усиливаются синтез глюкозы в печени, ее выброс в кровоток и распад гликогена [6].

В дальнейшем снижение чувствительности периферических тканей и печени к инсулину приводит к усиленной секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы, возникает компенсаторная хроническая гиперинсулинемия, что, в свою очередь, способствует активации симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, нарушению липидного обмена, системы гемостаза, хроническому воспалению и дисфункции эндотелия [7].

Таким образом, познакомившись с резолюцией МДФ и теорией причинно-следственной связи метаболических нарушений, мы можем предполагать, что у пациента О. наблюдается не просто механическое сочетание факторов риска, а метаболический синдром, который в общетерапевтической практике часто диагностируется как АГ.

Осложнения метаболического синдрома: только ли инфаркт миокарда?

Столь высокое внимание к метаболическому синдрому обусловлено еще и тем, что у лиц с этой патологией имеется высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений [4]. По данным ГНИЦПМ, у лиц с метаболическим синдромом суммарный сердечно-сосудистый риск развития инфаркта миокарда (оценен по модели PROCAM, Германия) в ближайшие 8 лет составит 30 %, что в 5 раз выше по сравнению с группой изолированной АГ и в 2 раза выше по сравнению с группой с сочетанием АГ и гиперхолестеринемии (рис. 1). Подтверждением этих данных служат результаты скандинавского проспективного исследования Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factors Study продолжительностью 11 лет, в котором было показано, что среди больных с метаболическим синдромом ИБС развивалась в 3–4 раза чаще, смертность от ИБС была в 3 раза выше, а смертность от всех причин — в 2 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических нарушений [8].

Однако к осложнениям метаболического синдрома относятся не только инфаркт миокарда, но и другие клинические проявления атеросклероза (инсульт и атеросклероз периферических артерий). Так, в исследовании ARIC study было показано, что у лиц с метаболическим синдромом инциденты развития ишемического инсульта были в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой [9]. В исследовании продолжительностью около 10 лет, проведенном в Тайване, было показано, что метаболический синдром является предиктором ишемического инсульта [10].

Наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями сахарный диабет 2-го типа также рассматривается как осложнение метаболического синдрома. Американский ученый S. Haffner провел метаанализ трех проспективных исследований (IRAS, MCDC и SAHS) продолжительностью 5–7,5 года, в которых отслеживались инциденты развития СД 2-го типа у различных групп с метаболическими нарушениями и предиабетом (НТГ). I группу сформировали из числа практически здоровых лиц, пациенты II группы имели метаболический синдром с нормальной толерантностью к глюкозе, в III группу вошли больные с НТГ без метаболических нарушений, пациенты IV группы имели и НТГ, и метаболический синдром. Риск развития сахарного диабета в течение 5 лет у лиц с метаболическим синдромом и предиабетом оказался самым высоким — 40 %, что в 2,5 раза выше по сравнению с группой больных с предиабетом без метаболического синдрома. У больных с нормальной толерантностью к глюкозе, но с наличием других компонентов метаболического синдрома риск развития сахарного диабета был почти в 3 раза выше по сравнению с практически здоровыми людьми (рис. 2) [11].

Таким образом, краткий обзор крупных клинических исследований показывает, что у лиц с метаболическим синдромом риск развития сердечно-сосудистых осложнений, а также СД 2-го типа (эквивалент клинических проявлений атеросклероза) довольно высокий. Вполне возможно, что развитие инфаркта миокарда у нашего пациента носит не случайный характер, а является исходом высокоатерогенного метаболического синдрома.

Какие лица относятся к группе риска метаболического синдрома?

Для изучения масштаба метаболического синдрома необходимо ознакомиться с результатами эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах мира. В странах Европы среди лиц старше 30 лет метаболический синдром встречается в 15 % случаев, тогда как в США этот показатель составляет 25 %, то есть каждый четвертый взрослый американец имеет все признаки этого заболевания. На развитие метаболического синдрома имеют непосредственное влияние некоторые биологические и поведенческие факторы, к числу которых относятся возраст, малоподвижный образ жизни, преобладание углеводной диеты, социально-экономический статус и постменопаузальное состояние у женщин. Число таких больных неуклонно растет, и по прогнозам на ближайшие 25 лет ожидается рост этого заболевания на 50 % [12, 13]. Немецкий ученый А. Regenauer назвал метаболический синдром синдромом «хорошей жизни» (good life syndrome). Выступление австралийского ученого P. Zimmet на I Международном конгрессе по предиабету и метаболическому синдрому в Берлине (2005 г.) нам запомнилось фразой «вряд ли в блокадном Ленинграде можно было встретить лиц с метаболическим синдромом». В современной России риск развития метаболического синдрома наряду с вышеуказанными обстоятельствами обусловлен также психоэмоциональными стрессами и злоупо-треблением алкоголем.

Анализируя данные нашего пациента, мы выяснили, что в общетерапевтической практике АГ не всегда может служить основанием для выявления метаболического синдрома. Действительно, у лиц, страдающих АГ, в 55 % случаях обнаруживается метаболический синдром [4]. Однако существует несколько групп заболеваний и состояний, среди которых также высока вероятность выявления метаболического синдрома. Это в первую очередь люди с избыточной массой тела и ожирением, поскольку по мере увеличения массы тела возрастает риск развития метаболического синдрома (70 %) [14]. По данным разных авторов, синдром поликистозных яичников (СПЯ) и эректильная дисфункция (ЭД) также относятся к группе риска, вероятность выявления метаболического синдрома при этом составляет 50 и 40 % соответственно [15, 16]. Несмотря на то что встречаемость подагры в общей популяции невысокая (1–2 %), метаболические нарушения выявляются в 70–80 % случаев заболеваемости подагрой. И еще одним важным моментом является наследственная отягощенность или предрасположенность к ССЗ и СД 2-го типа. По данным ГНИЦПМ, анализ семейного анамнеза больных с метаболическим синдромом показывает, что у их родителей в большинстве случаев зарегистрированы ССЗ и/или СД: у 31 % АГ, у 33 % СД 2-го типа и у 51 % ИБС. Большое значение имеет выявление метаболического синдрома среди лиц с клиническими осложнениями атеросклероза — ИБС, стенокардия напряжения и/или инфаркт миокарда (45 %) и у больных СД 2-го типа (90 %) [17, 18].

Таким образом, суммируя вышеуказанные данные, мы можем сделать вывод, что к группе риска метаболического синдрома относятся около десяти заболеваний и нарушений (рис. 3).

Какие критерии приемлемы для диагностики метаболического синдрома в реальной практике?

В предыдущем разделе мы познакомились с современными представлениями о метаболическом синдроме, в состав которого входят 7 компонентов. Для постановки диагноза «метаболический синдром» необходимо ли наличие всех этих нарушений?

После обнародования концепции о синдроме X было несколько попыток систематизации и разработки критериев метаболического синдрома. В 90-х годах для постановки диагноза метаболического синдрома мы использовали следующие критерии: наличие АГ, гипертриглицеридемии с повышением уровня ХС ЛПВП или без такового, абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность (по индексу Caro) и НТГ.

В настоящий момент критерии диагностики метаболического синдрома являются предметом бурной дискуссии. В разные годы были предложены три вида: критерии ВОЗ (1998 г.), Национального комитета США по холестерину (2001 г.) и МФД (2005 г.) [19–21]. На первый взгляд эти определения не имеют принципиальных различий. Однако при детальном анализе видно, что доминирующим компонентом в них выступают разные нарушения. Так, в критериях ВОЗ главным компонентом метаболического синдрома является инсулинорезистентность или ее эквиваленты (манифестация нарушений углеводного обмена) в сочетании с двумя и более нарушениями (АГ, ожирение, дислипидемия, микроальбуминурия). Это определение часто называют проэндокринологическим, поскольку оно хорошо прогнозирует риск развития сахарного диабета. Критерии метаболического синдрома, принятые экспертами Национального комитета США по холестерину, можно назвать прорывом в клинической практике. Принципиальным отличием этой точки зрения является то, что она не предусматривает определение инсулинорезистентности. Согласно этим критериям, наличие трех и более из пяти факторов позволяет установить диагноз «метаболический синдром» (абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемия, низкий уровень ХС ЛПВП, АГ и гипергликемия). Их часто называют прокардиологическими, поскольку в совокупности они являются предикторами развития ИБС.

Эти критерии нашли широкое применение в большинстве стран мира благодаря простоте использования в клинических условиях. Новое предложение МДФ вызвало неоднозначную реакцию среди ученых, поскольку для диагностики метаболического синдрома абдоминальное ожирение рассматривается как главный компонент (в сочетании с двумя и более компонентами — гипергликемией, АГ, гипертриглицеридемией и низким уровнем ХС ЛПВП). Это определение требует дальнейшего изучения. Во-первых, каждая этническая группа имеет свои стандарты абдоминального ожирения. Во-вторых, нет достаточного количества проспективных исследований по приемлемости этого определения. Недавно австрийские ученые опубликовали результаты первого сравнительного исследования по приемлемости критериев метаболического синдрома. В ходе ретроспективного исследования было показано, что критерии Национального комитета США по холестерину лучше прогнозируют развитие сердечно-сосудистых осложнений, нежели новое определение МДФ [22].

Для выявления метаболического синдрома в реальной практике целесообразно использовать критерии, принятые экспертами Национального комитета США по холестерину с некоторыми поправками (табл. 1). Исследования показывают, что в 60 % случаев нарушение толерантности к глюкозе проявляется нормальным уровнем глюкозы в крови натощак [14]. Поэтому для всех пациентов целесообразно проведение теста на толерантность к глюкозе, что позволит выявлять скрытые нарушения углеводного обмена.

Такие компоненты, как нарушение системы гемостаза, маркеры хронического субклинического воспаления и инсулинорезистентность, не вошли в число обязательных компонентов метаболического синдрома. По данным ГНИЦПМ, по мере нарастания выраженности метаболического синдрома вероятность выраженности этих компонентов увеличивается.

Анализ данных пациента О. показывает, что у этого пациента имеются все основные компоненты метаболического синдрома. Таким образом, наши предположения оказались правильными, ибо именно наличие метаболического синдрома выступило в качестве катализатора развития инфаркта миокарда.

Артериальная гипертензия и метаболический синдром: принципы выбора рациональной антигипертензивной терапии

Один из важных пунктов концепции G. Reaven заключается в том, что пациенты с АГ вне зависимости от статуса лечения имеют инсулинорезистентность [3]. Существует несколько механизмов, приводящих к развитию АГ при метаболическом синдроме. Это активации симпатической нервной и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, непосредственный сосудосуживающий эффект свободных жирных кислот в условиях массивного липолиза в жировой ткани, увеличение реабсорбции натрия и объема внутрисосудистой жидкости, повышение внутриклеточного кальция при гиперинсулинемии и дисфункция эндотелия. При этом постепенно увеличивается гидравлическое давление в клубочковом аппарате почек, развивается пролиферация гладкомышечных клеток артерий и гипертрофия кардиомиоцитов, что приводит к поражению органов-мишеней [4, 23, 24].

На первый взгляд, при офисном измерении АД пациенты с метаболическим синдромом ничем не отличаются от пациентов, страдающих гипертонической болезнью, поскольку у большинства из них выявляется мягкая или умеренная АГ. Однако при проведении суточного мониторинга АД выявляются нарушения профиля АД за счет того, что ночное систолическое АД и/или диастолическое АД не снижается. Другими словами, большинство пациентов с метаболическим синдромом являются нон-дипперами (non dippers).

Вторым важным признаком является изменение геометрических особенностей сердца вследствие развития гипертрофии миокарда. Это проявляется в виде концентрической гипертрофии с увеличением массы левого желудочка в сочетании с нормальным минутным выбросом и увеличением общего периферического сосудистого сопротивления. Наглядным примером могут служить данные ЭхоКГ пациента О. В некоторых исследованиях было показано, что концентрическая гипертрофия левого желудочка вне зависимости от уровня АД является предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений.

Антигипертензивная терапия занимает важное место в лечении метаболического синдрома. Доказано, что стабильное снижение АД до целевого уровня у лиц с метаболическим синдромом и СД 2-го типа заметно уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений. Антигипертензивные препараты, применяемые у лиц с метаболическим синдромом, должны отвечать следующим требованиям:

— оказывать пролонгированное действие в течение суток (улучшение суточного профиля АД со снижением как дневного, так и ночного АД);

— способствовать регрессу поражения органов-мишеней (в частности, уменьшению гипертрофии левого желудочка);

— обладать метаболически положительным или нейтральным действием.

Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов, препаратами первой линии коррекции АГ у лиц с метаболическим синдромом и СД 2-го типа являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II и агонисты имидазолиновых рецепторов [25]. Целевые уровни АД при метаболическом синдроме и сахарном диабете являются более жесткими. Так, если при гипертонической болезни этот показатель составляет менее 140/90 мм рт.ст., то при метаболическом синдроме (и СД) — менее 130/80 мм рт.ст. Для достижения целевого уровня АД в 50 % случаев необходима комбинация двух (в некоторых случаях и трех!) различных классов препаратов. С этой целью вполне оправдано применение антагонистов кальция пролонгированного действия, ультраселективных бета-блокаторов и тиазидоподобных диуретиков в комбинации с препаратами первой линии.

Нами проведено исследование продолжительностью 12 недель, задачей которого было достижение целевого уровня АД и изучение метаболических эффектов антигипертензивной терапии. После отмывочного периода 20 больным с метаболическим синдромом (преимущественно с мягкой АГ) был назначен спираприл 6 мг в сутки. По данным литературы (исследования НОРЕ, САРРР и ALLHAT), ингибиторы АПФ имеют преимущества по сравнению с другими классами препаратов (или плацебо) в плане снижения риска развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых осложнений [26]. Этот эффект наступает не только за счет снижения АД (все основные группы антигипертензивных препаратов имеют примерно одинаковый эффект), но и за счет других механизмов. Блокирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и активация калликреин-кининовой системы приводит к ряду позитивных изменений, включающих вазодилатацию, органопротекцию, противовоспалительные эффекты и снижение инсулинорезистентности. В ходе клинико-фармакологических исследований было установлено, что спираприл имеет несколько особенностей. Так, период его полувыведения является максимальным (40 часов), что позволяет контролировать уровень АД в течение суток за счет как снижения дневного АД (–14,8/8,4 мм рт.ст.), так и идентичного уменьшения ночного АД (–14/7,7 мм рт.ст.). Однократный прием препарата является важной мотивацией повышения приверженности пациентов к лечению. Еще одним преимуществом спираприла является то, что его метаболиты элиминируются двумя путями — через печень и почки (50/50), что немаловажно для пациентов с метаболическим синдромом, поскольку это полиорганная патология [27–29]. Согласно протоколу исследования через 2 недели, если не достигался целевой уровень АД, назначали второй препарат — ретардную форму нифедипина 40 мг в сутки. Результаты исследования показали, что на фоне монотерапии спираприлом целевые уровни АД были достигнуты у 55 % больных, а добавление второго препарата позволило увеличить это значение до 90 %. В целом на фоне антигипертензивной терапии выявлены некоторые позитивные метаболические эффекты: достоверное снижение концентрации иммунореактивного инсулина и индекса инсулинорезистентности (35 %), что и приводит к позитивным изменениям липидного спектра в виде уменьшения уровня триглицеридов (28 %) и увеличения уровня ХС ЛПВП (6 %) в крови. Таким образом, комбинация спираприла и ретардной формы нифедипина может рекомендоваться пациентам с метаболическим синдромом, особенно в сочетании с ИБС (стенокардия напряжения и/или перенесенный инфаркт миокарда).

Наряду с ингибиторами АПФ и антагонистами кальция имеется несколько комбинаций антигипертензивных препаратов, которые вполне могут применяться в случае недостаточной эффективности монотерапии:

1) ингибитор АПФ и агонист II имидазолиновых рецепторов;

2) ингибитор АПФ и малые дозы диуретиков (гипотиазид 12,5 мг или индапамид 2,5 мг);

3) блокатор рецепторов ангиотензина I и антагонист кальция дигидропиридинового ряда;

4) блокатор рецепторов ангиотензина I и малые дозы диуретиков;

5) ультраселективный бета-блокатор и антагонист кальция дигидропиридинового ряда;

6) антагонист кальция дигидропиридинового ряда и агонист II имидазолиновых рецепторов.

Нарушение липидного обмена при метаболическом синдроме: должны ли мы лечить мягкую гиперлипидемию?

Изменениям липидного спектра при метаболическом синдроме придают большое значение, поскольку именно дислипидемия во многом предопределяет атерогенный потенциал метаболического синдрома [30, 31]. По данным ГНИЦПМ, у больных с метаболическим синдромом преобладает сочетание гипертриглицеридемии и гиперхолестеринемии с низким уровнем ХС ЛПВП (около 64 %). Изолированные нарушения липидного обмена встречаются в 30 % случаев. Интересно, что у части больных обнаружено сочетание низкого уровня ХС ЛПВП и гиперхолестеринемии без повышения уровня триглицеридов в крови. У большинства больных гипертриглицеридемия имеет умеренный характер (> 2,3 ммоль/л), тогда как гиперхолестеринемия выражена в мягкой степени (5–6,5 ммоль/л) [14].

В практическом здравоохранении мягкая гиперхолестеринемия часто игнорируется врачами, а триглицериды вовсе не определяются. Здесь уместно привести результаты британского исследования по диабету (UKPDS), в котором было показано, что у больных СД 2-го типа увеличение ХС ЛПНП всего лишь на 1 ммоль/л повышает риск развития ИБС на 57 % и занимает первое место среди пяти основных факторов риска [32].

Коррекция гиперлипидемии при метаболическом синдроме является важным компонентом комплексного лечения. В нашей стране этот вопрос носит актуальный характер. Несмотря на активную пропаганду целесообразности гиполипидемической терапии для первичной и вторичной профилактики ССЗ, в целом липидоснижающие препараты (статины) назначаются только в 5 % случаев.

Препаратами первой линии для коррекции липидных нарушений при метаболическом синдроме являются статины и фибраты. Основным механизмом действия статинов является снижение внутриклеточного синтеза ХС за счет обратимого блокирования фермента ГМК-КоА-редуктазы, что сопряжено с увеличением числа рецепторов ЛПНП и повышением скорости удаления холестерина из кровотока. Кроме того, статины имеют дополнительные эффекты (противовоспалительный, улучшение локальной функции эндотелия, стабилизация атеросклеротической бляшки). Современные статины наряду со снижением уровня ХС ЛПНП (27–54 %) достоверно уменьшают уровень триглицеридов (6–30 %) и повышают уровень ХС ЛПВП (6–12 %). Результат зависит от исходного уровня этих показателей и дозы препарата. Однако гиполипидемический эффект имеет определенный предел: удвоение дозы препарата приводит к дополнительному снижению уровня холестерина примерно на 6 % (правило шести) [33, 34]. Важным преимуществом статинов является и их доказанная способность снижения сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности. В двух крупных исследованиях было показано, что симвастатин в дозе 40 мг в сутки (исследование HPS) и аторвастатин 10 мг в сутки (исследование CARDS) предотвращают риск развития сердечно-сосудистых событий у больных СД в сочетании с другими метаболическими нарушениями на 22 и 37 % соответственно [35].

Еще одним классом гиполипидемических препаратов являются производные фиброевой кислоты — фибраты. Наши опросы показывают, что 80 % терапевтов и кардиологов не знают о существовании этого класса препаратов. Действие фибратов осуществляется через расщепление частиц, богатых триглицеридами, снижение синтеза свободных жирных кислот и повышение уровня ХС ЛПВП через усиление транскрипции генов и увеличение катаболизма частиц липопротеидов низкой плотности. Это приводит к максимальному снижению уровня триглицеридов (20–50 %), умеренному уменьшению уровня ХС ЛПНП (10–20 %) и увеличению ХС ЛПВП до 20 %. Клинические исследования показывают, что фибраты имеют многообразное метаболическое действие: достоверно снижают концентрацию мочевой кислоты, фибриногена и улучшают инсулиночувствительность. Результаты трех исследований (HHS, VA-HIT, DAIS) свидетельствуют, что фибраты снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 23 % [36]. Это подтверждено результатами недавно завершенного исследования FIELD, в котором фенофибрат приводил к снижению риска развития несмертельных сердечно-сосудистых событий на 24 % у лиц с сахарным диабетом 2-го типа.

По данным ГНИЦПМ, в 50 % случаев для достижения целевых уровней липидов (ХС ЛПНП, триглицеридов, ХС ЛПВП) достаточно применения статинов. Начальная доза аторвастатина составляет 10 мг в сутки, а симвастатина — 20 мг в сутки. При недостижении целевого уровня ХС ЛПНП доза препарата удваивается. В дальнейшем для усиления эффективности статинов целесообразно добавление эзетимиба 10 мг в сутки. Комбинация эзетимиба со статинами дает лучший результат, нежели высокие дозы статинов.

Примерно у 35 % больных с метаболическим синдромом препаратом выбора для коррекции дислипидемии являются фибраты. В первую очередь это пациенты с умеренной и выраженной гипертриглицеридемией, которая часто сочетается с низким уровнем ХС ЛПВП. В 15 % случаев пациенты с метаболическим синдромом нуждаются в назначении комбинации двух гиполипидемических препаратов. В этом качестве может применяться комбинация статина с фибратами, которая приводит к снижению уровней ХС ЛПНП на 42 %, триглицеридов на 57 % и увеличению уровня ХС ЛПВП на 25 %. По данным ряда клинических исследований, при сочетании статина с фенофибратом рабдомиолиз развивается гораздо реже по сравнению с комбинацией статина с другим фибратом — гемфиброзилом. В качестве второй комбинации рассматривается статин и пролонгированная форма никотиновой кислоты, сочетание которых способствует уменьшению уровней ХС ЛПНП на 41 %, триглицеридов — на 35 % и нарастанию уровня ХС ЛПВП на 16 %.

При назначении гиполипидемических препаратов, в том числе их комбинации, необходимо контролировать не только эффективность, но и безопасность (допустимый уровень аланиновой трансаминазы (АЛТ) и аспарагиновой трансаминазы (ACT) — трехкратное, креатининфосфокиназы (КФК) — пятикратное превышение верхней границы нормы).

Анализируя параметры липидного обмена пациента О., мы выявили у него сочетанную гиперлипидемию, проявляющуюся в виде повышения уровней ХС ЛПНП, триглицеридов и уменьшения уровня ХС ЛПВП. Это явление именуется липидной триадой и имеет достаточно высокий атерогенный потенциал. В данном случае уровень общего ХС превышает норму на 26 %, и это оценивается как мягкая гиперхолестеринемия, тогда как концентрация триглицеридов выше на 45 % (умеренная гипетриглицеридемия). Этому пациенту наряду с соблюдением диеты необходимо назначение симвастатина в дозе 20 мг в сутки или аторвастатина 10 мг. В качестве альтернативного препарата может применяться фенофибрат 200 мг в сутки.

Почему мы должны применять антигипергликемические препараты у больных с метаболическим синдромом без сахарного диабета?

Согласно данным экспериментальных и клинических исследований, в основе нарушения углеводного обмена или повышением уровня сахара в крови лежит три механизма:

1. Cнижение утилизации глюкозы в органах-мишенях вследствие инсулинорезистентности.

2. Cнижение секреторной функции бета-клеток поджелудочной железы.

3. Увеличение синтеза глюкозы в печени.

На начальном этапе нарушение углеводного обмена проявляется в виде снижения толерантности к глюкозе, то есть замедляется утилизация глюкозы после приема пищи. При этом в состоянии натощак уровень глюкозы находится в пределах нормы. Это состояние компенсируется за счет усиления секреции инсулина. В дальнейшем, избыточный выброс инсулина приводит к истощению бета-клеток поджелудочной железы, ухудшается доставка глюкозы к тканям и развивается гипергликемия натощак, то есть СД 2-го типа [37].

В 90-х годах в эндокринологии введен термин «предиабет», который объединяет два вида нарушений: НТГ и высокая гликемия натощак [38]. В некоторых случаях эти нарушения сочетаются у одного и того же пациента. По данным проспективных исследований, оба нарушения одинаковой рискованны для развития сахарного диабета, тогда как именно НТГ имеет достоверную связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Для оценки состояния углеводного обмена необходимо проведение теста толерантности к глюкозе. Тест проводится на фоне ночного голодания в течение 8–12 часов (можно пить воду). После забора крови натощак испытуемый должен менее чем за 5 минут выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови. Для верификации сахарного диабета должно проводиться повторное тестирование на следующий день, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией (или очевидными симптомами).

Должны ли мы лечить пациентов с предиабетом? Своевременное выявление и лечение предиабета снижает риск развития не только СД, но и сердечно-сосудистых осложнений. По данным исследования EuroHeart, среди лиц с острым коронарным синдромом 57 % имеют различные виды нарушения углеводного обмена: НТГ (31 %), СД 2-го типа (20 %) и высокую гликемию натощак (6 %) [39].

В коррекции метаболического синдрома важное место занимает изменение образа жизни в виде соблюдения диеты и выполнения умеренных физических упражнений. Систематическая физическая нагрузка способствует не только снижению массы тела (абдоминального отложения жира), но и улучшению утилизации глюкозы в скелетных мышцах [40]. Свидетельством этому служат данные трех проспективных исследований (Da Qing study, DPP, FDP), в которых показано, что изменение образа жизни у лиц с метаболическими нарушениями в течение 3 лет снижает риск развития сахарного диабета почти на 58 % [26]. Однако нам не всегда удается убедить пациентов в жестком соблюдении диеты и увеличении физической активности. К тому же лицам с высоким риском для усиления эффектов немедикаментозной коррекции показано применение антигипергликемических препаратов. Чем отличаются антигипергликемические препараты от гипогликемических средств?

Антигипергликемические препараты (к ним относятся бигуаниды, тиазолидины и блокаторы альфа-глюкозидазы) улучшают утилизацию глюкозы в периферических тканях и замедляют ее всасывание в кишечнике. Гипогликемические препараты (например, производные сульфонилмочевины) снижают уровень глюкозы путем стимуляции секреции инсулина в бета-клетках поджелудочной железы. Эти препараты назначаются только лицам с диагностированным СД 2-го типа [41].

Метформин, единственный представитель класса бигуанидов, имеет следующие клинические эффекты [42]: снижает скорость всасывания углеводов в тонком кишечнике, обладает периферическим анорексигенным действием (то есть уменьшает аппетит), уменьшает повышенную продукцию глюкозы печенью (глюконеогенез), улучшает внутриклеточный транспорт глюкозы.

В крупномасштабном исследовании UKPDS было показано, что у больных с впервые выявленным СД 2-го типа применение метформина в дозе 2500 мг в сутки на протяжении 10 лет приводит к снижению инфаркта миокарда на 39 %, инсульта на 41 % и общей смертности на 36 % по сравнению с контрольной группой [43]. В 2002 г. были опубликованы результаты исследования DPP, цель которого состояла в снижении риска развития СД у лиц с НТГ и ожирением. Пациенты получали метформин в дозе 1700 мг в сутки на протяжении 2,8 года. Результаты исследования показали, что у лиц с предиабетом в сочетании с другими метаболическими нарушениями риск развития СД снижается на 31 %, а в субгруппе пациентов моложе 50 лет и с индексом массы тела (ИМТ) > 35 кг/м² этот эффект достигает 50 % [44]. Позитивное влияние метформина на конечные точки обусловлено как снижением инсулинорезистентности, так и системными метаболическими эффектами (нормализация веса, липидных нарушений, факторов свертываемости и т.д.).

Тиазолидиндионы часто называют инсулинсенситайзерами. По механизму действия эта группа препаратов является агонистом гамма-ядерных рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (кратко PPARγ), которые непосредственно влияют на активность генов, участвующих в адипогенезе (процесс образования жира) и регуляции обмена глюкозы. Первый препарат из этой группы — троглитазон показал высокую эффективность в плане снижения развития риска СД (исследование TRIPOD, 56 %), однако из-за развития гепатотоксичности был снят с производства. В настоящее время два представителя этой группы — розиглитазон (DREAM) и пиоглитазон (ACT NOW), изучаются в плане предупреждения сердечно-сосудистых осложнений и СД у лиц с предиабетом в сочетании с одним и более компонентами метаболического синдрома. В 2007/2008 гг. будут опубликованы результаты этих исследований, что, возможно, расширит арсенал эффективных препаратов для предупреждения СД и ССЗ у лиц с метаболическим синдромом [45].

Еще одним антигипергликемическим препаратом является акарбоза. Механизм действия этого препарата основан на обратимой блокаде фермента альфа-глюкозидазы в верхнем отделе тонкого кишечника, в результате чего непереваренные углеводы достигают нижних отделов тонкого кишечника и абсорбция углеводов растягивается во времени. Фактически акарбоза предотвращает развитие гипергликемии после приема пищи. Из-за позитивного системного эффекта ее можно называть многогранным метаболическим препаратом [46]. В 2002 г. были опубликованы результаты STOP-NIDDM, благодаря которому расширяются показания к применению акарбозы у лиц с метаболическим синдромом и НТГ. Применение акарбозы 300 мг в сутки на протяжении 3 лет привело к снижению развития СД на 36 %, новых случаев АГ на 34 % и суммарного показателя сердечно-сосудистых событий на 46 % (по сравнению с плацебо) [47].

Если обратить внимание на показатели углеводного обмена нашего пациента, то выяснится, что у пациента имеется НТГ. На каком препарате можем остановить свой выбор? Учитывая тот факт, что у пациента нет выраженной гипоксии, обусловленной некоторыми заболеваниями, можно рекомендовать прием метформина по ступенчатой схеме. Во избежание молочнокислого ацидоза метформин не должен применяться при остром коронарном синдроме, хронической сердечной, легочной, почечной, печеночной недостаточности, злоупотреблении алкоголем. Начальная доза метформина составляет 500–850 мг в сутки в зависимости от степени компенсации уровня сахара и массы тела, через 10 дней под контролем уровня сахара в крови доза увеличивается до 1000 мг, максимально — до 1700 мг в сутки. Альтернативным препаратом в данном случае может быть акарбоза, которую также принимают по ступенчатой схеме (начальная доза 50 мг, среднесуточная доза 150–300 мг в три приема). Прием этого препарата позволяет ограничить некоторые пищевые привычки (чрезмерный прием углеводов), кроме того, препарат может применяться при гипоксических состояниях.

Возможно ли диагностирование метаболического синдрома в амбулаторных условиях?

В большинстве случаев, слушая доклады по метаболическому синдрому, практические врачи рассматривают его как абстрактную гипотезу. Однако диагноз метаболического синдрома можно устанавливать на уровне обычной районной больницы или поликлиники. Что нужно делать для этого?

В первую очередь необходимо выделять группу риска (рис. 4). В общетерапевтической практике следует обратить внимание на лиц с избыточной массой тела и ожирением в сочетании с АГ. Вряд ли пациенты обратятся к вам с жалобами на дислипидемию, скорее всего это будут лица с ИБС, стенокардией напряжения и/или перенесенным инфарктом миокарда. В эндокринологической практике это пациенты с СД 2-го типа и некоторые больные с дисфункцией щитовидной железы. В гинекологической практике метаболический синдром обнаруживается у молодых женщин с синдромом поликистозных яичников, а в урологической практике это состояние выявляется у мужчин с эректильной дисфункцией. К сожалению, в нашей стране системе профилактического осмотра не придается должного значения. Хотя выявление начальных этапов метаболического синдрома у лиц с наследственной отягощенностью по ССЗ и СД могло бы служить для предупреждения развития каскада метаболических нарушений и их осложнений.

Принципы диагностики метаболического синдрома не отличаются от принципов диагностики других внутренних заболеваний.

Анамнез. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на образ жизни — физическая активность, пищевые привычки, а также статус курения и приема алкоголя.

Клинический осмотр (антропометрические исследования). Для верификации факта повышения АД необходимо измерение его уровня не менее двух раз в положении сидя с 5-минутным интервалом во время двух визитов.

Для выявления абдоминального ожирения необходимо измерение окружности талии (желательно также вычислить ИМТ, предварительно определив массу телу и рост пациента).

Абдоминальный жир (жир сальника, брыжейки и экстраперитонеальной области) окружает портальную вену и характеризуется сниженной чувствительностью к антилиполитическому воздействию инсулина и повышенной чувствительностью к липолитической действию катехоламинов, вследствие которого вырабатывается большое количество свободных жирных кислот. В свою очередь свободные жирные кислоты усиливают целый ряд метаболических нарушений: повышенный синтез глюкозы, триглицеридов, ЛПНП и повышение АД. В последнее время установлено, что абдоминальный жир является и эндокринным органом, в котором синтезируются биологически активные вещества: лептин, воспалительные цитокины и факторы, снижающие фибринолитическую активность крови [48]. Наиболее достоверным методом измерения жировой ткани является компьютерная томография, которая дает возможность четко отграничивать жировую ткань от других тканей и показывает различие между подкожным и абдоминальным жиром. Поскольку большинство врачей не имеют возможности использовать компьютерные методы обследования, можно проводить антропометрические измерения абдоминального жира, которые имеют высокую корреляцию с данными компьютерной томографии. Согласно рекомендациям ВОЗ, окружность талии измеряется посередине между краем нижнего ребра и вершиной гребня подвздошной кости. Необходимо запомнить, что риск метаболических нарушений возрастает уже при окружности талии 94 см у мужчин и 80 см у женщин.

Лабораторные исследования. Для выявления нарушений липидного обмена необходимо определение уровней общего ХС, триглицеридов и ХС ЛПВП в крови после 12-часового голодания. Уровень ХС ЛПНП (в ммоль/л) рассчитывается по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП = = общий ХС – (ТГ/2,2 + ХС ЛПВП).

Всем пациентам с подозрением на метаболический синдром необходимо проведение перорального теста на толерантность к глюкозе (определение уровня сахара в крови натощак и через 2 часа после нагрузки).

Инструментальные исследования. Для оценки состояния органов-мишеней необходимо проведение дополнительных инструментальных исследований. Для определения структурно-функциональных изменений миокарда достаточно снять ЭКГ в покое и ЭхоКГ. Для оценки суточного профиля АД показано проведение суточного мониторинга АД.

Фенотипы метаболического синдрома. Метаболический синдром является гетерогенным состоянием, существует несколько его фенотипов. У одних пациентов метаболический синдром проявляется в виде сочетания трех нарушений, а у других обнаруживаются все пять компонентов. Не исключено, что по мере нарастания декомпенсации к имеющимся компонентам могут присоединяться и новые. Существует около десяти фенотипов метаболического синдрома, но среди них чаще всего встречаются три:

1. Сочетание АГ, абдоминального ожирения и дислипидемии с нормальной толерантностью к глюкозе.

2. Классический метаболический синдром, представляющий собой сочетание этих же симптомов (АГ, абдоминальное ожирение и дислипидемия) с НТГ.

3. Сочетание АГ, абдоминального ожирения, нарушения углеводного обмена без дислипидемии.

Формулировка диагноза. Несмотря на то что метаболический синдром является объектом повышенного интереса, в большинстве стран мира он не рассматривается как отдельное нозологическое заболевание. В 2005 г. в США (Center for Disease Control) метаболический синдром признан отдельным заболеванием с идентификационным номером ICD-9-CM, код 277.7. Отсутствие нозологической единицы «метаболический синдром» в МКБ не означает, что мы должны игнорировать это высокоатерогенное состояние. Разумным выходом из этого положения является перечисление всех компонентов метаболического синдрома, имеющих идентификационный номер в классификаторе. Ниже перечислены образцы формулировки диагноза:

— гипертоническая болезнь II ст. Ожирение I ст. Гиперлипидемия. Сахарный диабет 2-го типа (метаболический синдром);

— ИБС, стенокардия напряжения ФК II. Гипертоническая болезнь III ст. Гиперлипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе (метаболический синдром).

Дифференциальная диагностика. У больных с метаболическим синдромом наряду с сочетанием АГ, дислипидемии, абдоминального ожирения и нарушения углеводного обмена отмечается субклиническое нарушение гормонального статуса в виде незначительного повышения уровня кортизола, альдостерона, тиреотропного гормона и адренокортикотропного гормона. С другой стороны, при некоторых заболеваниях эндокринных желез могут наблюдаться симптомы, характерные для метаболического синдрома. Это, прежде всего болезнь Иценко — Кушинга (наличие опухоли гипофиза или двусторонняя гиперплазия надпочечников), синдром Иценко — Кушинга и недостаточность функции щитовидной железы (гипотиреоз) и феохромоцитома (опухоль хромаффинных клеток с локализацией в основном в мозговом веществе надпочечников). Для верификации этих заболеваний обычно проводятся инструментальные исследования — магнитно-резонансная томография, УЗИ и определение гормонального статуса. При подозрении на наличие этих заболеваний необходима консультация эндокринолога [49].

В практических условиях необходимо дифференцировать метаболический синдром от сочетания («механического скопления») факторов риска, например АГ, избыточной массы тела (без признаков абдоминального ожирения) и повышения уровня ХС. В общетерапевтической практике это сочетание встречается в 30 % случаев [14]. В сомнительных случаях необходимо дополнительное определение инсулинорезистентности (табл. 2) [50, 51].

Как лечить больных с многокомпонентным метаболическим синдромом?

Вне зависимости от стадии метаболического синдрома изменение образа жизни должно быть базовым методом терапии. На начальных этапах оно назначается как безальтернативный вид лечения, а при выраженных нарушениях может применяться в сочетании с лекарственной терапией. Доказано, что систематическое соблюдение диеты и выполнение физической нагрузки (снижение массы тела на 5 %, ограничение жира в суточном рационе и насыщенных жиров, увеличение приема клетчатки, физическая нагрузка не менее 30 минут в день) продолжительностью не менее 6 месяцев приводит к достоверному снижению массы тела на 11 %, окружности талии на 9 %, уровней ХС ЛПНП на 13 % и триглицеридов на 24 % в сочетании с улучшением инсулиночувствительности на 15 % [14].

Изменение образа жизни у больных с метаболическим синдромом основано на соблюдении нескольких правил:

1. Правильное распределение принимаемой пищи в течение суток.

2. Увеличение количества белков, в том числе растительных.

3. Снижение употребления углеводов (увеличение количества клетчатки — овощи, фрукты и злаки, сложных углеводов и снижение потребления легкоусвояемых углеводов — сахара-рафинада, бисквита, шоколадных конфет и сладких напитков).

4. Снижение количества насыщенных жиров (животного происхождения, в том числе молочные продукты), увеличение полиненасыщенных жиров (в том числе рыбьего жира).

5. Выбор физических нагрузок должен быть индивидуальным с учетом возраста, пола и сопутствующих заболеваний. Рекомендуются динамические нагрузки 3–4 раза в неделю, не менее 20–30 минут в день. К ним относятся прогулка, быстрая ходьба, плавание, катание на лыжах и велонагрузка [52].

Тактика подбора лекарственной терапии при различных фенотипах метаболического синдрома. Анализ эффективности различных классов препаратов показал, что рекомендуемые антигипертензивные, гиполипидемические и антигипергликемические препараты наряду с основным действием также позитивно влияют на другие метаболические изменения. Согласно данным крупных проспективных исследований, все эти группы препаратов примерно одинаково снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений (30–35 % по сравнению с плацебо). С учетом того, что пациенты с метаболическим синдромом имеют высокий и очень высокий риск ССЗ, целесообразно сочетание препаратов с различными механизмами действия. Этот принцип называется «полипилл» и способствует снижению риска сердечно-сосудистых осложнений до 75 % [53].

Для выбора тактики лечения мы должны учитывать фенотип метаболического синдрома и степень выраженности каждого компонента (рис. 4).

Как правило, пациенты с классическим метаболическим синдромом, то есть сочетанием АГ, абдоминального ожирения, дислипидемией, НТГ и/или высокой гликемией натощак, имеют очень высокий сердечно-сосудистый риск. У этих лиц вероятность развития СД в ближайшие 5–7 лет также является высокой. Нередко пациенты с этим вариантом метаболического синдрома и уже установленным СД попадают к эндокринологу. Безусловно, на момент выявления этих нарушений наряду с немедикаментозными методами лечения пациент должен получать:

1. Антигипертензивную терапию (ингибиторы АПФ, при недостижении целевого уровня АД добавляется второй гипотензивный препарат).

2. Гиполипидемические препараты (при преобладании гиперхолестеринемии статины с титрованием дозы через 2 месяца или фибраты при преобладании выраженной гипертриглицеридемии).

3. Антигипергликемическую терапию — метформин по схеме (в сочетании с акарбозой или без нее).

В кардиологической (в том числе и общетерапевтической) практике большинство пациентов с метаболическим синдромом имеют сочетание АГ, абдоминального ожирения, дислипидемии и инсулинорезистентности без клинической манифестации нарушений углеводного обмена. У 50 % больных в течение 5–10 лет может развиваться НТГ или СД 2-го типа. Вне зависимости от степени компенсации углеводного обмена большинство пациентов подвергаются высокому риску развития сердечно-сосудистых осложнений. Этим пациентам наряду с изменением образа жизни назначается антигипертензивная и гиполипидемическая терапия (принцип назначения описан выше). Применение антигипергликемических препаратов у этой категории пациентов является предметом дискуссии. С одной стороны, это патогенетически обоснованный подход, с другой стороны, в литературе подобные исследования малочисленны.

Третий фенотип метаболического синдрома — сочетание АГ, абдоминального ожирения, НТГ и/или высокая гликемия натощак без нарушения липидного спектра — встречается в 15 % случаев. Эти пациенты имеют умеренный риск развития ССЗ. Однако вероятность развития СД 2-го типа и в дальнейшем сердечно-сосудистых осложнений у них высокая. При этом фенотипе роль изменения образа жизни чрезвычайно высокая. Наряду с этим необходимо назначение антигипертензивной терапии (по вышеуказанной схеме). Если на фоне изменения образа жизни уровень сахара не снижается до нормальных значений, показано применение антигипергликемической терапии — метформин по схеме и/или акарбоза.

Мониторинг эффективности и безопасности проводимой терапии. Для контроля эффективности проводимой терапии необходимо осуществлять мониторинг следующих показателей: уровень систолического и диастолического АД, ЧСС, окружность талии, масса тела, липиды крови (общий ХС, триглицериды, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП), уровень глюкозы (в венозной или капиллярной крови) натощак и через 2 часа после теста толерантности к глюкозе. При назначении гиполипидемической терапии контролируется уровень АЛТ, ACT и КФК, а при применении метформина — концентрация лактата в крови.

Уменьшение основных проявлений метаболического синдрома до целевых уровней способствует снижению глобального (суммарного) риска сердечно-сосудистых осложнений (табл. 3).

Заключение

Что мы должны были определить у пациента О. при первом обращении в поликлинику? В первую очередь, пациенту необходимо было определение полного спектра липидов (не только уровень общего ХС, но и триглицеридов, ХС ЛПВП и ХС ЛПНП) и измерение окружности талии. Наличие 4 компонентов метаболического синдрома является показанием для проведения теста толерантности к глюкозе, в результате которого обнаружилось бы, что у него имеется НТГ. Диагноз: гипертоническая болезнь I ст., гиперлипидемия IIб типа, избыточная масса тела, нарушение толерантности к глюкозе (метаболический синдром). При сочетании этих компонентов (факторов риска ССЗ) наряду с изменением образа жизни, в том числе прекращением курения, пациенту показан прием ингибитора АПФ, метформин 1000 мг в сутки (или акарбозы 150 мг) и симвастатин 10 мг в сутки, которые в совокупности способствуют снижению уровня АД, ХС ЛПНП, триглицеридов, сахара натощак и через 2 часа после нагрузки и увеличивают уровень ХС ЛПВП. Через 2–3 месяца при недостижении целевых уровней можно увеличивать дозы препаратов. Как вести пациента после перенесенного инфаркта миокарда? Наряду с антиишемическими препаратами пациент должен получать два антигипертензивных препарата, симвастатин (доза не менее 20 мг в сутки), метформин 1700 мг, аспирин 100 мг в сутки. В плановом порядке пациенту показано проведение коронарографии с дальнейшим решением вопроса о хирургическом вмешательстве.

Итак, на примере одного пациента с классическим, но осложненным метаболическим синдромом мы обсудили практические аспекты диагностики и лечения этого высокоатерогенного состояния. Если вам удастся применить эти несложные алгоритмы, вы заметите, что в общетерапевтической практике каждый четвертый пациент имеет все основные проявления метаболического синдрома. Это состояние требует более тщательного наблюдения, поскольку неадекватный подход к выявлению и лечению метаболического синдрома может привести к ускоренному развитию ИБС и СД 2-го типа. Мы не должны забывать, что перенесенный инфаркт миокарда или развитие СД не только лишают пациента трудоспособности, но и требует применения высоких доз большего количества препаратов. Это не только увеличивает стоимость терапии, но и является одной из причин низкой приверженности пациентов к лечению.