Журнал «Травма» Том 13, №3, 2012

1. Постановка проблеми 

Велике різноманіття усіляких варіантів поліорганних та полісистемних пошкоджень, характерний феномен «взаємного обтяження», постійний дефіцит часу для прийняття рішень призводять до складнощів у визначенні домінуючого пошкодження, черговості лікувальних заходів за ступенем їх екстреності та вимагають ранжирування тяжкості ушкоджень [6]. При цьому кожне з пошкоджень ускладнює тяжкість загальної патологічної ситуації і разом із цим кожне конкретне пошкодження у випадку поєднаної травми перебігає тяжче, ніж при ізольованій [1, 2].

Об’єктивізація стану дітей із поліорганними та полісистемними пошкодженнями — важливе завдання вітчизняної травматології. З метою уніфікації процесу діагностики та прогнозування було створено низку стандартизованих систем оцінки, що ґрунтуються на визначенні бального показника характеру пошкоджень та реакції організму на травму, однак сьогодні на практиці використовують кілька найбільш простих та інформативних [3–5].

2. Програмно-методологічне забезпечення дослідження

Нами було вивчено 350 випадків полісистемної та поліорганної травми у дітей, яким було надано екстрену медичну допомогу на догоспітальному етапі. З огляду на певний описовий характер даного дослідження ми вважали за доцільне провести формально-логічний аналіз результатів застосування стандартизованих систем оцінки тяжкості пошкодження та стану постраждалого на догоспітальному етапі надання медичної допомоги. Визначено можливості та практичну реалізацію стандартизованих систем оцінки для об’єктивної стандартизації клінічної картини пошкодження у дітей з метою встановлення реальної ефективності та адекватності процесу стандартизації.

3. Результати дослідження та їх обговорення

У всіх шкалах основне місце належить експертній оцінці, тому вони не позбавлені елементів суб’єктивізму. Оцінка експертів більш-менш одностайна при визначенні абсолютно смертельних ушкоджень, таких як декапітація, розрив аорти, розтрощення печінки або таза тощо. Відносно мало помилок також при складанні переліку легких пошкоджень. Всім зрозуміло, що перелом кісток кисті не може істотно впливати на загальний стан пацієнта.

Але при визначенні тяжкості критичних і небезпечних для життя ушкоджень є багато розбіжностей і помилок, особливо у тих випадках, коли ушкодження описуються в загальному, не уточненому вигляді. Наприклад, діагноз «множинний перелом ребер» може відповідати як пошкодженням середньої тяжкості (перелом ребер без плевральних ускладнень), так і критичним (двосторонній перелом ребер із флотацією грудної клітки).

Зупинимося тільки на тих, що відомі досить широкому колу травматологів, а також на тих, які в даний час загальноприйняті в міжнародних травматологічних співтовариствах і світовій науковій літературі [7, 8].

У цілому стандартизовані системи оцінки можна розділити на три класи.

I. Рангові шкали оцінки у різних ділянках

ISS (Injury severity score) — шкала оцінки тяжкості травми, що була запропонована S.P. Baker у 1974 р., базується на оцінці пошкоджень голови, шиї, грудної клітки, живота, кінцівок. Тяжкість травми визначається за результатами бальної оцінки та обсягу пошкоджень від 0 до 5 балів. Дана система оцінки не задовольнила практичних вимог унаслідок слабких прогностичних можливостей, хоча знайшла широке застосування для оцінки пошкоджень у клініці і є однією з найбільш використовуваних.

Шкала PTS Hannover. Система оцінки базується на результаті підрахунку суми бальних показників пошкоджень черепа та головного мозку, грудної клітки, живота, таза, кінцівок. Безумовною перевагою даної системи оцінки є те, що вона враховує вікову ознаку постраждалого для скелетного компонента пошкодження.

За результатами оцінки здійснюється кваліфікація травм на такі:

— легка;

— середньої тяжкості;

— тяжка без загрози для життя;

— дуже тяжка з прогнозом летальності — 10, 25, 50 та 75 % відповідно.

Аналіз застосування шкали PTS Hannover виявив значні недоліки, зокрема неврахування стану організму та небезпечність прогнозу, особливо при масовій травмі.

Найбільш поширеною у світі системою бальної оцінки тяжкості ушкоджень є Американська скорочена шкала ушкоджень — AIS (Abreviated Index Severity). Вона була вперше розроблена у 1971 р. великим колективом інженерів, лікарів, анатомо-фізіологів і дослідників аварій за завданням і за фінансової підтримки Американської асоціації з розвитку автоматизованих систем у медицині (АААМ — American Association of Automotive Medicine). Відтоді вона постійно вдосконалюється і ускладнюється. Кожні 5–10 років видається нова редакція AIS. Значному поширенню AIS сприяли її простота і доступність будь-якому лікареві, а також те, що вона лягла в основу Шкали тяжкості ушкоджень (ISS) для визначення ступеня тяжкості політравми.

За шкалою AIS всі пошкодження ранжирують у зростаючому порядку в балах (кодах) від 1 до 6. Бал 1 відповідає легким пошкодженням, що потребують амбулаторного лікування, бал 2 — травмам середньої тяжкості, бал 3 — тяжким травмам без загрози для життя, бал 4 — тяжким травмам із загрозою для життя, бал 5 — критичним травмам із сумнівним виживанням, бал 6 — безумовно смертельним травмам. Ранжирування проводять по певних ділянках людського тіла: голова; шия; обличчя; груди; живіт; кінцівки; зовнішні покриви (поранення та опіки).

Для створення єдиної комп’ютерної бази даних постраждалих із пошкодженнями в масштабах лікарні, а в багатьох країнах і в загальнонаціональному масштабі з 1985 р. кодування проводять по 6-значній системі (дескриптору), у якому бал тяжкості за AIS стоїть на останньому місці після крапки. Коди дескриптора означають: 1-ша цифра — ділянка тіла; 2-га — анатомічна структура; 3-тя — 4-та — більш точна (конкретна) анатомічна структура; 5–6-та — рівень пошкодження в межах конкретної ділянки тіла або анатомічної структури; цифра після крапки — оцінка за AIS.

Наприклад, перелом більше ніж 3 ребер на одній стороні з гемопневмотораксом матиме код 45.0240.4, де 4 — груди (ділянка тіла), 5 — скелет (анатомічна структура), 02 — перелом закритий, 40 — пошкодження внутрішніх органів — гемопневмоторакс, 4 — тяжке пошкодження, небезпечне для життя.

Шкала AIS добре зарекомендувала себе для оцінки тяжкості окремих пошкоджень, проте у випадках політравми просте підсумовування балів тяжкості не відповідало результатам травми і було непридатне для прогнозування. Слід також сказати, що тяжкі пошкодження (4–5 балів) спостерігаються, як правило, у складі політравми, а у вигляді ізольованих травм зустрічаються вкрай рідко. У зв’язку з цим S. Baker і співавт. (1974 р.) запропонували замінити лінійну залежність на квадратичну, що більше відповідало оцінці тяжкості політравми. Ця система була названа шкалою тяжкості травми — ISS (Injury Severity Score). ISS — це сума квадратів (код 3) найбільш тяжких пошкоджень 6 ділянок тіла: голова або шия; обличчя; груди; живіт і тазові органи; кінцівки або тазовий пояс; зовнішні пошкодження (шкірні покриви і м’які тканини).

TISS (Trauma injury severity score) — шкала оцінки травматичних пошкоджень.

II. Шкали оцінки тяжкості загального стану

Враховуючи те, що стандартизовані системи оцінки тяжкості постраждалих не повністю задовольняють науковців та лікарів, було розроблено та впроваджено в клінічну практику системи, що засновані на оцінці ступеня та характеру реакції організму постраждалого на пошкодження.

У 1967 році було запроваджено (J.R. Kirkpatrick) індекс травми (Trauma index — IT), заснований на оцінці стану функціонування систем кровообігу, зовнішнього дихання та центральної нервової системи. Дана система оцінки стану постраждалого приваблює науковців та лікарів простотою, але шкала IT не має достатніх прогностичних можливостей.

У зв’язку зі складним етіопатогенетичним перебігом травматичного процесу в постраждалих із політравмою наприкінці 70-х та початку 80-х років ХХ сторіччя були створені системи оцінки стану постраждалих з урахуванням патологічних реакцій організму. Серед цих систем варто відзначити шкалу оцінки тяжкості травми (Trauma Score — TS), запропоновану Champion та співавт. у 1981 р. (табл. 1, 2).

За сумарним результатом бальної оцінки визначається загальний стан організму постраждалого — від задовільного (16 балів) до агонального (0–2 бали).

Дана шкала має певне прогностичне значення щодо ризику виникнення летального результату.

Однак, як показала практика, застосування даної шкали потребує певного часу, тому авторами було запропоновано переглянути шкалу тяжкості травми (Revised Trauma Score — RTS), що за спрощеною схемою визначає показники артеріального систолічного тиску, частоти дихання та оцінки за GCS, і сумарним бальним результатом від 0–8.

Тому були створені системи оцінки, що враховують не тільки функціональні зміни, а й певні показники гомеостазу: насамперед це шкала SAPS (Simplitied Acute Physiology Score) та шкала APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evolution), у наш час застосовується другий перегляд шкали APACHE II.

Реальна практика довела, що застосування даних шкал ефективне в умовах відділень інтенсивної терапії, що забезпечені відповідним лабораторним обладнанням та висококваліфікованим персоналом.

SAPS (Simplified acute physiology score) — спрощена шкала оцінки фізіологічних розладів.

APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluations) — шкала оцінки гострих фізіологічних розладів і хронічних порушень стану. Вона має 3 різновиди — APACHE I, II, III, що розрізняються за кількістю досліджуваних параметрів. APACHE I у даний час практично не використовують. АРАСНЕ II — це дослідження 12 параметрів, АРАСНЕ ІІІ — 16. Система APACHE виявилася зручною для оцінки тяжкості стану хворих, які знаходяться в реанімаційних відділеннях, і прогнозу, за винятком опікових хворих.

Підсумкову бальну оцінку за шкалою АРАСНЕ II отримують, складаючи суму балів екстреної оцінки фізіологічних функцій (ЕОФФ), бал віку, якщо пацієнт старше 45 років, і бал, що відповідає тяжким супутнім захворюванням.

PSI (Physiology stability index) — індекс фізіологічної стабільності.

TISS (Therapeutic intervention scoring system) — система оцінки агресивності терапевтичних втручань.

GCS (Glasgo coma score) — шкала коми Глазго, що була запропонована у 1974 р.

Для дітей існує її модифікація (табл. 3). Дана шкала ґрунтується на бальній оцінці трьох функцій:

— розплющування очей;

— відповідь на запитання;

— моторна активність.

За результатами сумарної бальної оцінки встановлюється стан ЦНС від ясної свідомості (15 балів) до смерті мозку (3 бали), але дана система дозволяє оцінювати лише функціонування ЦНС, та й то в досить обмеженому обсязі.

Крім того, широке використання в хірургічних клініках знайшла стандартизована система оцінки CRAMS (Circulation, Respiratory, Abdomen, Motor response, Speech) (табл. 4). Як можна побачити з назви, дана шкала оцінює стан функцій:

— кровообігу;

— зовнішнього дихання;

— органів черевної порожнини;

— руху;

— орієнтування у місці та часі.

Ця система оцінки дозволяє певною мірою визначити прогноз перебігу травматичного процесу, але не дозволяє ефективно контролювати стан постраждалого в динаміці.

PRISM (Pediatric risk of mortality) — ризик летального результату у дітей.

MOSF (Multiple Organ System Failure) — система оцінки поліорганної недостатності.

MPM (Mortality prediction model) — система оцінки ймовірності летального результату.

Слід визначити, що ці стандартизовані системи оцінки мають недоліки. З одного боку, не враховують реакції організму на пошкодження, з іншого — не враховують характеру та обсягу пошкодження, що робить складним прогноз перебігу травматичного процесу.

III. Комбіновані стандартизовані системи оцінки

Усі недоліки стандартизованих систем оцінки, об’єктивні та суб’єктивні труднощі їх використання призвели до створення комбінованих стандартизованих систем оцінки, які б могли врахувати як тяжкість пошкодження, так і стан організму постраждалих. З таких систем слід визначити шкали Lindzau, що, як вважають Г.О. Мажаєв та І.Р. Малиш (1988), є найбільш вдалою. Особливість стандартизованої системи оцінки Lindzau полягає в можливості застосовувати її на догоспітальному етапі надання медичної допомоги.

Серед численних шкал оцінки тяжкості травми найбільш уживаною є шкала TRISS (Injury Severity Score ± Revised Trauma Score = Trauma Injury Severity Score), з урахуванням вікових ознак постраждалих, але дана система не отримала достатнього застосування у клінічній практиці внаслідок недостатньої вірогідності прогнозу.

У колишньому Радянському Союзі також були спроби розробити власну систему оцінки тяжкості пошкоджень при політравмі, з яких варто коротко розглянути шкалу ВПХ-П, що була запропонована Військово-медичною академією ім. С.М. Кірова. Дана система базується на оцінці тяжкості найбільш поширених варіантів пошкоджень, тобто було зроблено спробу стандартизувати не цифрову оцінку, а самі пошкодження, також була зроблена спроба прогнозувати не тільки летальність, а й інвалідизацію постраждалих.

Найбільш відомою є система бальної оцінки тяжкості травми, розроблена на кафедрі військово-польової хірургії Санкт-петербурзької військово-медичної академії проф. Є.К. Гуманенком, і система бальної оцінки шокогенності травми, розроблена в Санкт-Петербурзькому НДІ швидкої допомоги імені І.І. Джанелідзе (Ю.М. Цибін і співавт.), яка лягла в основу прогнозування безпосереднього результату поєднаних травм.

Система оцінки тяжкості травми за Є.К. Гуманенком включає оцінку тяжкості ушкоджень (поранень) і оцінку тяжкості стану. Загальну тяжкість травми визначають за максимальним балом одного з двох складових її параметрів. Всього запропоновано 4 таблиці для розрахунків. Оцінку тяжкості кожного ушкодження в конкретного потерпілого проводять у межах 7 ділянок людського тіла у випадках вогнепальних поранень (голова, шия, груди, живіт, таз, хребет, кінцівки) і 6 — при механічній травмі (виключена шия). У першому випадку таблиця називається ВПХ-П (ВП), у другому — ВПХ-П (МТ), де ВПХ — кафедра військово-польової хірургії, П — пошкодження, ОР — вогнепальне поранення, МТ — механічна травма. Мінімальний бал — 0,05, максимальний (найтяжче ушкодження) — 19,0.

Тяжкість стану розраховують за двома шкалами: ВПХ-СН та ВПХ-ГС, де ВПХ — кафедра військово-польової хірургії, СН — стан надходження, ГС — госпітальний стан. За шкалою ВПХ-СН тяжкість стану встановлюють за 12 клінічними показниками: кольору шкірних покривів, характеру зовнішнього дихання, величині зіниць, частоті пульсу, CAD і так далі. До цих показників за шкалою ВПХ-ГС додають деякі лабораторні показники (кількість еритроцитів і лейкоцитів крові, загальний білок, азот сечовини, наявність еритроцитів та білка в сечі), тому всього аналізують 16 показників.

Кожному показнику присвоюють певний бал — від 1 до 9. Всі бали підсумовують і виводять загальний бал тяжкості стану. За максимальним балом визначають тяжкість травми, співвідносячи її із звичними для лікаря градаціями. Наприклад, тяжким пошкодженням відповідатиме інтервал 1–12,0 бала за ВПХ-П (МТ), 21–31 — за ВПХ-СН, 33–40 — за ВПХ-ГС.

При бальній оцінці шокогенності травми за Ю.Н. Цибіним зі співавт. (1978) (табл. 5) не виділяють ділянки людського тіла, а визначають тяжкість різних пошкоджень у балах від 0,1 до 10 максимально, групуючи різні пошкодження за тяжкістю (табл. 5). Отриманий бал тяжкості або суму балів вводять у формулу з показниками CAD, частоти пульсу і віку. Результат розрахунку з плюсом означає сприятливий результат, з мінусом — несприятливий. Індексом +Т позначають очікувану тривалість перебігу шоку у постраждалих, які вижили, індексом –Т — очікувану тривалість життя загиблих у годинах.

Бальна оцінка за Ю.М. Цибіним не має універсального характеру, оскільки в ній зовсім не відображена тяжкість ЧМТ, яка спостерігається більше ніж у половини постраждалих із поєднаною травмою.

Серйозним недоліком вказаних шкал є те, що вони не враховують вік потерпілого і хронічні захворювання, хоча в останні редакції (перегляди) ці параметри внесені.

Узагальнюючи коротку характеристику стандартизованих систем оцінки тяжкості пошкодження та стану постраждалого, слід визначити два основних положення:

— по-перше, не існує загальновизначених достатньо ефективних систем оцінки та методологій їх застосування;

— по-друге, кожна система діє лише в конкретній системі охорони здоров’я, що обумовлює різну ефективність у системах надання екстреної медичної допомоги.

Відмітимо, що стандартизовані системи оцінки є не самоціллю, а засобом уніфікації та стандартизації надання екстреної медичної допомоги, що значно оптимізує лікувально-діагностичний процес та підвищує ефективність надання екстреної медичної допомоги.

Резюмуючи аналіз даних джерел наукової інформації, слід відзначити, що у відкритих та доступних вивченню джерелах наукової інформації достатньо повно висвітлені загальні питання застосування стандартизованих систем оцінки тяжкості пошкоджень та стану постраждалих із полісистемними пошкодженнями та загальні принципи стандартизації медичної допомоги, доведена ефективність стандартизації та уніфікації як системи оцінки, так і процесу надання медичної допомоги.

Але дані щодо наукових засад адаптації вказаних систем та принципів до реально діючої вітчизняної системи екстреної медичної допомоги майже відсутні, хоча коректне науково-методологічне обґрунтування на підставі клініко-епідеміологічних досліджень адаптації стандартів до реальноіснуючих систем є однією з основних складових їх ефективності.

Висновки

1. Основні стандартизовані системи оцінки тяжкості пошкодження та стану постраждалого не можуть використовуватися при наданні невідкладної допомоги на догоспітальному етапі дітям за таких причин:

— необхідно обчислювати 12–16 параметрів, у тому числі дані лабораторного обстеження), що практично неможливо внаслідок обмеженості часу;

— у діючих ССО не враховано анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму (функціонування систем кровообігу, зовнішнього дихання та центральної нервової системи тощо) за віком дитини;

— не враховано патофізіологічні та клінічні особливості перебігу травматичного процесу в дітей;

— механічне копіювання закордонних стандартів та алгоритмів неможливе, що зумовлено як різним рівнем забезпечення, так і недосконалою нормативно-правовою базою у системі надання екстреної медичної допомоги.

2. Враховуючи вищезазначене, можна зробити висновок, що існує нагальна потреба у розробці стандартизованих систем оцінки тяжкості пошкоджень та стану постраждалої дитини на догоспітальному етапі. Це повинні бути прості, швидкі для обрахунку, інформативно значимі та вірогідні показники з максимальною прогностичною можливістю.