Журнал «Травма» Том 13, №3, 2012

Введение

В современной медицине очень большое внимание уделяется тактике лечения больных при политравме, однако и на сегодняшний день остается еще много нерешенных вопросов. Часто возникновение трудностей при лечении больных с политравмой связано с наличием сопутствующих заболеваний у пострадавших, которые были у них до травмы. Эти заболевания вносят существенные коррективы в тактику лечения политравмы и влияют на функциональный результат [1, 2, 5].

Особое внимание уделяется лечению больных с политравмой, болеющих сахарным диабетом (СД), так как недостаточность инсулина ведет не только к нарушению углеводного обмена, но и к нарушениям обмена веществ, приводящих к нейротрофическим расстройствам тканей и, в частности, к нарушению регенерации костной ткани.

Диафизарные переломы большеберцовых костей (ББК) составляют 11–13 % от числа всех переломов. Их лечение при политравме на фоне СД остается одной из важнейших проблем травматологии. Использование блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС) позволяет производить синтез поврежденных костей конечностей, минимально травмируя ткани, и достигать жесткой фиксации костных отломков [3, 6, 7].

Цель работы: изучить результаты применения БИОС при лечении диафизарных переломов ББК больных СД при политравме.

Материал и методы исследования

Под наблюдением в Луганской областной клинической больнице находилось 14 пациентов с политравмой, болевших СД и имевших диафизарные переломы ББК. У всех больных имел место СД 2-го типа, легкой и средней степени — по 6 человек, тяжелой степени — 2 человека.

По классификации АО переломы типа В были у 10 человек, типа С — у 4 человек [4]. Открытые переломы 1–2-й степени — у 6 пациентов. Средний возраст больных составил 53 года.

При поступлении в приемное отделение больным проведено обследование, включающее общеклинические, биохимические анализы крови, рентгенографию поврежденных сегментов, УЗИ органов брюшной полости, компьютерную томографию головного мозга и консультации смежных специалистов.

Всем пациентам в ургентном порядке в первые 6–12 часов с момента травмы выполнено оперативное вмешательство в объеме БИОС большеберцовой кости одной (11 пациентов) или двух (3 пациента) голеней.

Оперативные вмешательства выполнялись под общей анестезией с обязательной комплексной предоперационной подготовкой и коррекцией уровня глюкозы в крови инсулино-глюкозовой смесью.

БИОС ББК выполнен по стандартной методике с использованием блокирующих стержней фирмы «CHM» производства Польши. При закрытых переломах костей голени открытая репозиция отломков выполнена у 4 пациентов с целью точной адаптации костных отломков. Статический метод был применен у 12 пациентов, компрессирующий — у 2.

У пациентов с открытыми переломами сначала производили ПХО ран с последующим остеосинтезом костных отломков без рассверливания костно-мозгового канала.

При наличии переломов малоберцовой кости в нижней трети голени производили ее остеосинтез пластинами. Рентген-контроль во время оперативного вмешательства выполняли с помощью передвижного рентген-аппарата «Арман».

В послеоперационном периоде применяли эластическую компрессию бинтами обеих нижних конечностей с целью профилактики тромбообразования, а также иммобилизацию костей голени задней гипсовой шиной до 5–7 дней с момента операции.

После оказания ургентной помощи больные находились на лечении в отделении интенсивной терапии до стабилизации общего состояния, с последующим переводом в профильные отделения, с учетом превалирующей патологии.

При наблюдении больных в отделении интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде (1-е — 3-и сутки) у больных отмечали улучшение гемодинамического состояния, купирование травматического и геморрагического шока, стабилизирование уровня сахара в крови.

В послеоперационном периоде проводили антибиотикопрофилактику, назначали обезболивающие, антикоагулянты, препараты, улучшающие фосфорно-кальциевый обмен, микроциркуляцию и регенеративные способности костной ткани, физиопроцедуры с 3-х суток с момента операции (магнитотерапия).

У всех больных раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 11–13-й день. Начиная с 3–4-х суток с момента операции проводили курс пассивной ЛФК коленных и голеностопных суставов.

Результаты исследования и их обсуждение

Ближайшие результаты лечения были оценены через 1,5–2,0 месяца с момента операции. 11 больных к этому времени передвигались с помощью костылей, с дозированной нагрузкой на оперированную конечность (10–15 %), на контрольных рентгенограммах отмечались признаки мозолеобразования, контрактуры в смежных суставах 1–2-й степени были у 6 человек. Уровень сахара в крови был стабильным. С учетом признаков консолидации больным была выполнена динамизация блокирующего штифта и увеличена дозированная нагрузка на оперированную конечность до 70–80 % от нормы.

У 3 пациентов при контрольной рентгенографии признаков консолидации не отмечалось. Мы связываем это с наличием переломов обеих костей обеих голеней, тяжелой формой течения СД, тяжестью полученных травм у 2 человек и развитием посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) нижних конечностей при переломе обеих костей обеих голеней у 1 больного со средней формой тяжести СД.

Контрактуры в смежных суставах 2–3-й степени имели место в связи с длительным постельным режимом при нахождении в отделении интенсивной терапии. Больным было рекомендовано передвигаться с помощью костылей с дозированной нагрузкой 10–15 % на оперированную ногу.

В течение 1,5–2,0 месяца с момента травмы у всех пациентов проводился мониторинг уровня сахара в крови 2–3 раза в 10 дней и при необходимости его коррекция после консультации врача-эндокринолога. Все пациенты в обязательном порядке получали препараты, улучшающие фосфорно-кальциевый обмен, стимулирующие регенерацию костной ткани (кверцитин), улучшающие микроциркуляцию тканей. Проводился курс активного ЛФК смежных суставов.

При контрольном осмотре через 4,5–5,0 месяца хорошие результаты получены у 5 пациентов. На контрольных рентгенограммах наблюдались признаки полной консолидации переломов, контрактур в смежных суставах не отмечалось. Осевая нагрузка безболезненная. Уровень сахара в крови стабильный. Удовлетворительный результат получен у 6 пациентов. При рентгенологическом исследовании наблюдалась почти полная консолидация переломов, контрактуры в смежных суставах 1-й степени, умеренный болевой синдром при статической нагрузке в зоне перелома. У 3 пациентов отмечались признаки замедленной консолидации переломов при наличии жесткой фиксации костных отломков, контрактуры в смежных суставах 2-й степени, умеренная болезненность при статической нагрузке. Этим пациентам была произведена динамизация блокирующих систем и разрешена ходьба с помощью костылей с дозированной нагрузкой на обе конечности до 50 %. Уровень сахара колебался у пациента с замедленной консолидацией перелома и с наличием ПТФС обеих нижних конечностей.

При контрольном осмотре через 6 месяцев с момента операции полная консолидация переломов обеих костей одной голени наступила у 6 пациентов. Контрактуры 1-й степени в голеностопных суставах отмечены у 2 пациентов, в коленных суставах — у 3. Полный объем движений в смежных суставах — у 1 пациента.

Полная консолидация у 2 пациентов с переломами обеих костей обеих голеней наступила через 7,0–7,5 месяца, контрактуры в смежных суставах 1–2-й степени, болевой синдром умеренный.

У 1 пациента полная консолидация наступила через 1 год и 1 месяц после повторного оперативного вмешательства — костной аутопластики зоны перелома, произведенной через 8 месяцев с момента операции. Повторное оперативное вмешательство было отсрочено до купирования явлений тромбофлебита обеих нижних конечностей. После проведенного лечения у больного сохранились контрактуры в голеностопном суставе 3-й степени и в коленном — 2-й степени. Осевая нагрузка незначительно болезненная. Явления ПТФС в обеих нижних конечностях практически купировались. Рекомендовано наблюдение у сосудистого хирурга по месту жительства.

 Удаление металлоконструкции произвели по настоянию пациентов в 3 случаях через 1,5 года с момента операции.

Хорошие отдаленные результаты лечения получены у 11, удовлетворительные — у 3 пациентов.

Выводы

1. Использование блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза для лечения диафизарных переломов костей голени у больных с политравмой на фоне сахарного диабета различной степени тяжести позволяет жестко фиксировать костные отломки, используя малоинвазивные доступы.

2. Оперативное вмешательство, выполненное в первые сутки с момента травмы, позволяет стабилизировать общее состояние организма и быстро купировать явления геморрагического и травматического шока.

3. При замедленном сращении переломов БИОС позволяет производить реабилитацию смежных суставов и давать дозированную нагрузку на оперированные конечности, сохраняя жесткую фиксацию костных отломков.

4. Регенерация костной ткани зависит от формы тяжести сахарного диабета и от стабильности уровня сахара в крови на протяжении всего периода лечения.