Журнал «Травма» Том 13, №3, 2012

Вступ

Діафізарні переломи кісток передпліччя є одним із найпоширеніших видів переломів у дітей [9]. Переломи зі зміщенням уламків у більшості випадків лікуються консервативно: закрита репозиція та накладання гіпсової пов’язки. Точна анатомічна репозиція не завжди важлива у зв’язку з великою здатністю дитячої кістки до ремоделювання, але неправильне зрощення кісток передпліччя (особливо променевої) у середній третині призводить до обмеження ротаційних рухів (супінація-пронація). Це викликано порушенням функціонального дугоподібного викривлення променевої кістки. Це важливо у дітей старшого віку, оскільки здатність до ремоделювання кістки в них нижча [3, 4], тобто вік дитини також враховується при прийнятті рішення про оперативне лікування. А невдала закрита репозиція та вторинне зміщення уламків є основними показаннями до хірургічного лікування цих переломів [1, 2].

Одним із методів оперативного лікування переломів кісток передпліччя у дітей є інтрамедулярна фіксація, що має як переваги (відносна стабільність остеосинтезу, малоінвазивність, менший час операції, простота видалення фіксаторів, добрий косметичний результат, більш швидке зрощення за рахунок неушкодженого окістя, наявності гематоми навколо перелому та функціонуючого кістково-мозкового каналу [2]), так і недоліки (рефрактура та незрощення перелому, уповільнене зрощення перелому, нейропатія внаслідок репозицій, розвиток компартмент-синдрому, міграція стрижнів, інфекція) [5].

При використанні класичної методики інтрамедулярного остеосинтезу необхідно фіксувати обидві кістки [2] для запобігання вторинному зміщенню уламків кістки, що не фіксувалася. Але додаткове оперативне втручання є також додатковою травмою для м’яких тканин, що може викликати нейропатію, інфекцію та компартмент-синдром. Також збільшується променеве навантаження на хворого та персонал.

За основу нашої роботи були взяті декілька алгоритмів лікування діафізарних переломів у дітей та підлітків [7, 8].

Метою дослідження є пошук найбільш оптимального та найменш травматичного алгоритму лікування діафізарних переломів обох кісток передпліччя в дітей.

Матеріали та методи

У період з січня 2009 року по січень 2012 року включно у відділенні ортопедії та травматології НДСЛ «Охматдит» спостерігалися 55 дітей у віці від 6 до 17 років із діафізарними переломами середньої третини обох кісток передпліччя (тип 22-А3 за класифікацією АО). Хворі лікувалися за алгоритмом наведеним на рис. 1.

У перших двох групах (А, В), яким була виконана закрита репозиція уламків та інтрамедулярний остеосинтез тонкими еластичними стрижнями, спостерігалося 20 дітей. З них інтрамедулярний остеосинтез обох кісток був виконаний 11 хворим (група А), а однієї — 9 хворим (група В).

У контрольній групі (С) спостерігалися діти, яким була виконана закрита репозиція уламків та подальше консервативне лікування в гіпсовій пов’язці. Таких хворих було 35.

Показаннями до оперативного лікування були: випадки невдалої закритої репозиції, нестабільні переломи та вторинне зміщення уламків. Оперативне втручання було показано при кутовій деформації > 10° (залежно від віку хворого), зміщенні обох кісток за шириною в напрямку міжкісткового проміжку та ротаційному зміщенні уламків.

Техніка операцій була стандартною [2]. Але рішення про остеосинтез другої кістки приймалося в операційній. Під рентгеноскопічним апаратом визначалося, чи виникає зміщення у кістці, яка не була синтезована. Якщо зміщення виникало, то також проводився її інтрамедулярний остеосинтез. Якщо ж перелом був стабільним, то накладалася гіпсова лонгета вище ліктя.

Також стандартним було і консервативне лікування хворих у гіпсовій пов’язці [10].

Результати дослідження та їх обговорення

При спостереженні за хворими в періоді після травми були отримані такі результати.

У групах, у яких репозиція проводилася закрито, тобто не було інтраопераційного пошкодження окістя, консолідація відбувалася в першу чергу за рахунок утворення періостального кісткової мозолі, але завдяки функціонуванню тунелізованого стрижнем кістково-мозкового каналу консолідація проходила й інтрамедулярно. При консервативному веденні хворих кістково-мозковий канал частково склерозувався, що сповільнювало консолідацію. Рентгенограми виконували з періодичністю 1–1,5 місяця.

Усім хворим на початку консервативного або оперативного лікування була накладена гіпсова лонгета вище ліктя. У групі А, у якій проводився остеосинтез обох кісток, найраніше накладалася лонгета до ліктьового суглоба (через 3–4 тижні після операції), що обумовлювало добрий функціональний результат. У групах В та С ліктьовий суглоб звільнювався для рухів достатньо пізно, що гальмувало відновне лікування. У групі В, у якій проводився остеосинтез за допомогою одного стрижня, пов’язка до ліктя накладалася через 1,5 місяця після операції у 7 хворих, через 2 місяці — у 2 хворих. У групі С лікоть було звільнено через 1,5 місяця у 14 хворих, через 2 місяці — у 5 хворих, через 2,5 місяця — у 5 хворих та через 3 місяці — в 1 хворого. Часто використовувалися або гідрополімерні пов’язки, пов’язки з термопластика, або ортези, що можна знімати. Повна консолідація наставала в групах А та В в середньому через 2,5 місяця. Повна консолідація в групі С настала у 14 хворих через 2 місяці, у 10 хворих — через 2,5 місяця, у 9 хворих — через 3 місяці, у 2 хворих — через 3,5.

Досягнутий результат після реабілітації визначався за критеріями Price [6], згідно з якими основною є оцінка ступеня супінаційно-пронаційних рухів (табл. 1).

Внаслідок тривалої фіксації гіпсовою пов’язкою найгірший результат був у групі, де лікування проводилося консервативно.

Фіксатори не видалялися до повного зрощення (не раніше 3 місяців з дня операції). Оптимальний строк видалення — 5–6 місяців.

Видалення еластичних стрижнів проводилося через невеликі розтини (або 1 розтин, якщо була синтезована 1 кістка) довжиною 0,5–1,5 см біля загнутих кінців стрижнів. У дітей старшої вікової групи та підлітків видалення проводилося амбулаторно під місцевою анестезією.

Під час спостереження були отримані такі ускладнення.

У групі хворих, де проводилося консервативне лікування (група С), у 2 хворих настала рефрактура через 7 місяців після зняття гіпсової пов’язки.

У групі А, де проводився остеосинтез еластичними стрижнями обох кісток, в 1 хворого була нейропатія променевого нерва внаслідок тракції при закритій репозиції, у 2 хворих була міграція фіксаторів із запаленням м’яких тканин навколо через 1,5 місяця після операції (стрижні були видалені, але консолідація була достатньою для ведення хворих в ортезі до ліктя, що знімається) та в 1 хворого були клінічні ознаки компартмент-синдрому легкого ступеня. Інструментально визначити підфасціальний тиск не було технічної можливості, але всі прояви були достатньо швидко медикаментозно купірувані.

У групі В, де була фіксована 1 кістка, ускладнень не спостерігалося.

Висновки

Ми вважаємо, що запропонований нами алгоритм лікування діафізарних переломів кісток передпліччя у дітей дозволяє уникнути низки ускладнень, досягнути кращого функціонального та косметичного результатів лікування та дозволяє скоротити час операції та час перебування дитини в стаціонарі.