Журнал «Травма» Том 13, №3, 2012

Введение

Остеопороз широко распространен среди лиц пожилого возраста. Он характеризуется снижением прочности костей и увеличением риска остеопоротических переломов, что существенно повышает уровень заболеваемости и смертности [1, 2]. Основной целью медикаментозного лечения остеопороза является предотвращение переломов.

Приблизительно у 40 % женщин и 13 % мужчин в США могут возникать переломы в возрасте старше 50 лет [1]. Смертность в течение пяти лет после переломов бедренной кости или позвонков на 20 % превышает популяционную смертность лиц без переломов [1]. По определению лица с повышенным риском возникновения переломов должны получать антиостеопоротические препараты. У больных с остеопорозом происходит замедление консолидации переломов и затянут период восстановления функции [3]. Вот почему так важно выяснить влияние лечения остеопороза на восстановление целостности кости. Действительно, в данном контексте идеальное лечение остеопороза должно предотвращать возникновение переломов и способствовать их быстрой консолидации. Считается общепризнанным, что некоторые антирезорбтивные препараты, в том числе бисфосфонаты, могут препятствовать процессам сращения кости [4, 5]. С другой стороны, высказываются предположения о том, что препараты, стимулирующие формирование кости, могут оказывать положительное влияние на лечение переломов [5].

Стронция ранелат, обладая двойным влиянием на формирование и резорбцию кости [6], улучшает микроархитектонику костной ткани. Этот препарат рекомендован для предупреждения переломов позвонков и бедренной кости при постменопаузальном остеопорозе. Экспериментальными исследованиями было показано улучшение сращения переломов и консолидации костных отломков под влиянием стронция ранелата, сопряженное с повышением качества костной ткани и улучшением ее микроархитектоники. В этой статье мы приводим данные о четырех клинических случаях несращения переломов длинных (трубчатых) костей у мужчин и женщин, которые консолидировались после применения стронция ранелата.

Обследуемые больные

Клинический случай № 1

Женщина 52 лет с идиопатическим остеоартрозом тазобедренного сустава после оперативного вмешательства на бедренной кости. Для облегчения доступа к тазобедренному суставу выполнена остеотомия и фиксация винтами. Через 6 месяцев больная пожаловалась на усиление болей и нарастающее ограничение объема движений в тазобедренном суставе. На контрольной рентгенограмме видно отсутствие консолидации в области остеотомии и частичная потеря костной ткани. Через 12 месяцев после оперативного вмешательства выявлено образование псевдоартроза большого вертела бедренной кости (рис. 1А). Больной назначено лечение стронция ранелатом (2 г/сут) и аналгетиками. Во время консультации после 3 и 6 месяцев лечения больная существенных жалоб не предъявляла. На рентгенограмме видны признаки консолидации кости (рис. 1В, 1С).

Клинический случай № 2

Женщина 63 лет с переломом в нижней трети большеберцовой кости после падения. После 4 недель иммобилизации в гипсовой повязке отмечена потеря правильного сопоставления костных отломков. Большеберцовая кость была фиксирована пластиной и винтами. Через некоторое время понадобилось повторное вмешательство в связи с несостоятельностью фиксирующих материалов. Был применен дополнительный наружный фиксатор из собственной пересаженной кости и назначены факторы роста. Через 4 месяца фиксатор был удален, и больной было разрешено передвигаться в гипсовой повязке. На контрольных рентгенограммах выявлено образование псевдоартроза (рис. 2А). Был назначен стронция ранелат (через 20 месяцев после перелома) и планировалось еще одно оперативное вмешательство. Во время следующего обследования через 6 месяцев на рентгенограммах отмечена консолидация перелома. У больной исчезли боли и связанные с ними клинические симптомы (рис. 2С, 2D).

Клинический случай № 3

Мужчина 25 лет с переломом лучевой кости после падения. Проведена репозиция отломков кости и их фиксация пластиной. Через 4 недели после оперативного вмешательства у больного возникли сильные боли. На рентгенограмме выявлена выраженная резорбция костных отломков в зоне перелома (рис. 3А). Назначены стронция ранелат и аналгетики.

Во время следующего контрольного посещения через 6 недель после начала приема стронция ранелата на рентгенограмме видно образование костных мостиков в зоне перелома. Боли у больного прошли (рис. 3В).

Клинический случай № 4

Мужчина 47 лет с открытым переломом большеберцовой кости в результате падения с мотоцикла. После удачного сопоставления отломков проведена наружная фиксация. Больной был выписан, ему назначены аналгетики, препараты для профилактики тромбоэмболии и антибиотики. Через 6 месяцев наружный фиксатор был снят, однако признаков консолидации или образования костной мозоли не выявлено. Через 8 месяцев после перелома большеберцовая кость была фиксирована штифтом, введенным на всю длину костномозгового канала, одновременно выполнена остеотомия малоберцовой кости. Четыре месяца спустя все еще сохранялся псевдоартроз (рис. 4А). Больному был назначен стронция ранелат. Через 5 месяцев на рентгенограммах видны четкие признаки консолидации, клиническое состояние больного значительно улучшилось. Через 9 месяцев на контрольных рентгенограммах отмечена полная ликвидация псевдоартроза (рис. 4В). Больной жалоб не предъявляет.

Обсуждение

Приведенные клинические случаи подтверждают гипотезу о том, что стронция ранелат оказывает выраженное положительное влияние на сращение переломов у людей. Учитывая механизм действия, одновременно с лечением остеопороза нами отмечена стимуляция образования костной мозоли, дифференциация хондроцитов или остеобластов, образование капилляров, а также положительное влияние на степень чувствительности к механическим нагрузкам [7]. Все эти эффекты однозначно оказали положительное влияние как на длительность сращения переломов, так и на вероятность возникновения осложнений.

Стронция ранелат — это единственный, используемый при лечении остеопороза препарат, который влияет на процессы как резорбции, так и формирования костной ткани [6]. Он представляет собой соединение органической кислоты (ранеловой кислоты) с двумя стабильными атомами стронция. Препарат повышает активность остеобластов путем стимуляции их деления и снижает уровень апоптоза остеобластов, увеличивая тем самым продолжительность их жизни [8, 9]. В то же время он угнетает активность остеокластов, о чем свидетельствуют снижение экспрессии маркеров функцио-нирования остеокластов и уменьшение характерного для резорбции разрушения цитоскелета [10, 11]. Имеются данные о том, что у кроликов стронция ранелат повышает уровень апоптоза остеокластов [12, 13].

В экспериментальных и клинических исследованиях показано положительное влияние этого препарата на массу, качество и прочность кости [10, 11, 14]. Стронция ранелат улучшает ремоделирование кости, что способствует улучшению микроархитектоники и повышению качества костной ткани [15, 16], а также способствует эндохондральной оссификации [17]. Все это положительно влияет на консолидацию переломов. В клинических исследованиях, проведенных с участием женщин с постменопаузальным остеопорозом, было показано улучшение микроархитектоники трабекулярной и кортикальной костной ткани [18, 19]. Вторая фаза сращения переломов (фаза формирования кости) также активируется за счет стимулирования дифференциации остеогенных клеток-предшественников в области формирования костной мозоли [20]. Эти данные стали для нас научным обоснованием назначения стронция ранелата нашим больным.

Потенциальная возможность стронция ранелата ускорять сращение переломов была показана в ряде экспериментальных исследований [17, 20–22]. Так, влияние стронция ранелата на сращение переломов определяли в двух исследованиях на животных [17, 20]. Эффективность стронция ранелата сравнивали с таковой терипаратида на крысах с экспериментальным остео­порозом (овариэктомированные крысы) с закрытыми переломами в районе диафиза. У крыс, получавших стронция ранелат, резистентность костной мозоли к скручиванию была выше, чем у контрольных (не получавших лечение) овариэктомированных крыс (Р < 0,05). Повышение резистентности к скручиванию не было отмечено у крыс, получавших терипаратид. В то же время объем костной мозоли был больше у крыс обеих получавших лечение групп. Эти данные указывают на более высокое качество образующейся в мозоли костной ткани у крыс, получавших стронция ранелат. Влияние лечения стронция ранелатом в течение 4 или 8 недель на регенерацию кости определяли у овариэктомированных крыс с переломами большеберцовой кости [17]. У крыс, получавших стронция ранелат, были статистически достоверно выше значения механических показателей кости (выдерживаемая нагрузка, прочность, абсорбция энергии), чем у не получавших лечения животных, а также лучше микроархитектоника костной ткани (по данным микрокомпьютерной томографии). Дальнейшим подтверждением возможностей стронция ранелата являются данные двух экспериментальных исследований его влияния на приживление имплантата [21, 22]. Стронция ранелат достоверно (и дозозависимо), по сравнению с не получавшими лечения животными улучшает свойства костной ткани и ее микроархитектонику в зоне титанового имплантата [21, 22].

Имеется ряд факторов, которые ограничивают возможность сделать окончательные выводы на основании анализа представленных нами клинических случаев. Мы отдаем себе отчет в том, что невозможно исключить другие факторы (нагрузки, репозиция отломков, длительность консолидации, индивидуальные особенности физиологии костной ткани), которые также могут оказывать влияние на сращение переломов у наших больных.

По нашим данным, представленные в этой работе четыре клинических случая являются первой публикацией о положительном влиянии стронция ранелата на консолидацию переломов у людей. Несмотря на приведенные выше ограничения, эти клинические случаи свидетельствуют о потенциальной возможности и обосновываются доклиническими исследованиями на экспериментальных животных. Для более детальной оценки эффективности применения стронция ранелата при лечении переломов необходимо проведение дополнительных исследований.