Журнал «Травма» Том 13, №3, 2012

Актуальность. Определение тактики и объема хирургического лечения травматического остеомиелита является неоднозначным, индивидуальным в каждом конкретном клиническом случае. Решению этих вопросов и посвящена настоящая работа.

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с посттравматическим остеомиелитом длинных костей на основе применения индивидуальных реконструктивно­пластических вмешательств.

Задачи работы:

1. Определить показания к различным оптимальным видам пластических операций в зависимости от объема поражения и степени выраженности репаративных процессов.

2. Выяснить эффективность проведенного лечения.

Материалы и методы

Пострадавшие были обследованы. Выявленный характер поражения, индивидуальные особенности являлись информационной базой, на основе анализа которой вырабатывалась и осуществлялась лечебная (хирургическая и консервативная) тактика. Хирургическая обработка очага воспаления проведена всем больным дифференцированно, в зависимости от характера поражения и степени выраженности репаративных процессов.

Современной, наиболее распространенной классификацией, удобной для характеристики посттравматического остеомиелита, является анатомическая классификация Cierny — Mader.

Общепринятый хирургический подход в лечении травматического остеомиелита — радикальная санация, пластика дефектов и восстановление сегмента как органа опоры. В то же время мы считали, что при выборе объемов вмешательства в каждом конкретном случае большую роль играет не только степень поражения кости гнойным процессом, но и перспектива восстановления функции конечности (выраженность репаративных процессов и риск повторного перелома). Предложенная нами характеристика посттравматического остеомиелита базируется на анатомических принципах — степени (распространенности) воспалительного процесса в кости и выраженности репаративных процессов в области перелома (есть сращение или его нет), риск наступления рефрактур. Данная характеристика лежит в основе выработки индивидуальной тактики и объема хирургического лечения.

Различные упрощенные комбинации этих характеристик поражения и выработка хирургической тактики в упрощенном виде базируются на следующих показателях.

Степень регенерации разделена нами на ее полное отсутствие и сращение отломков. Степень поражения костной ткани воспалительным процессом имела 3 градации: 1) менее 1/3 диаметра; 2) от 1/3 до 1/2 диаметра; 3) более 1/2 диаметра.

Различные сочетания этих двух показателей лежали в основе выбора объема резекции костной ткани (резекция пораженного участка, адаптационная резекция) и способа костной пластики и восстановления целостности (без пластики, свободная пластика вторым этапом, монолокальный или билокальный чрескостный остеосинтез по Илизарову).

Санирующая часть вмешательства — фистул­секвестр­некр­эктомия — преследует задачу удаления всех нежизнеспособных тканей, а в идеале — и с сомнительной жизнеспособностью. Проведение ее должно подразумевать решение проблем дальнейшего лечения — создание оптимальных условий для проведения пластической составляющей и полного анатомического восстановления конечности.

В упрощенном виде пластику образовавшихся дефектов можно разделить на пластику костных и мягкотканных дефектов, однако зачастую имеются сочетанные дефекты. Поэтому реконструкция конечности решает все существующие проблемы, по возможности одновременно или в максимально сжатые сроки.

При незначительных костных дефектах без угрозы патологического перелома пластика костного дефекта не проводилась или использовался гидроксиапатит с антибиотиками (коллапан); аллографт тутопласт; свободная аутопластика (часть крыла подвздошной кости или малоберцовая кость). При сегментарных дефектах методом выбора была пластика дистракционным регенератом по Илизарову или же пластика дефекта малоберцовой костью на сосудистой ножке с использованием микрохирургической техники.

При проведении хирургической обработки площадь ран увеличилась. Использованы следующие виды пластического замещения дефектов мягких тканей: пластика перемещенными местными тканями, пластика васкуляризированными торакодорсальными лоскутами, аутодермопластика расщепленными лоскутами.

Пластика мягкотканных дефектов имела свои особенности. При травматическом остеомиелите конечностей прилежащие мягкие ткани вовлечены в воспалительный процесс. Они малоподвижны, пластика расщепленным кожным лоскутом требует дополнительных мероприятий для лучшего приживления. С этой целью мы использовали следующие приемы.

Обширный некроз, выраженные явления альтерации являлись показанием к проведению предварительного курса лечения раны отрицательным атмосферным давлением (negative pressure wound therapy — NPWT). Широко применялась оксибаротерапия, лечение плазменным потоком оксида азота (аппарат «Плазон»), ультразвуковая обработка, светолечение (лампа «Биоптрон­2» и окси­спрей), магнитотерапия.

Методом выбора при обширных мягкотканных дефектах была пластика перемещенными мышечными или кожно­мышечными лоскутами, торакодорсальным лоскутом с применением микрохирургической техники. Внесение в очаг воспаления дополнительного питания не только решало пластические проблемы, но и способствовало выраженной репарации костной ткани (созреванию дистракционного регенерата и полноценному сращению отломков).

Обязательным мы считаем и проведение адекватной консервативной терапии — мультимодального периоперационного обезболивания, эндотелиопротекции, профилактики микротромбозов низкомолекулярным гепарином, коррекции обменных нарушений, иммунокоррекции.

В результате индивидуального реконструктивного лечения удалось купировать воспалительный процесс у 211 (92,5 %) больных и восстановить функцию конечностей у 199 (87,3 %) пациентов в сроки до одного года.

Выводы

Хирургическое пособие должно проводиться всем больным дифференцированно, в зависимости от характера поражения и степени выраженности репаративных процессов.

Вмешательства по поводу травматического остеомиелита являются реконструкцией конечности в условиях гнойного воспаления, поэтому они имеют ряд трудностей и особенностей.

Лечение больных остеомиелитом должно осуществляться комплексно, в специализированных учреждениях с привлечением специалистов гнойной хирургии и микрохирургов.