Журнал «Травма» Том 13, №3, 2012

Актуальність

Особливо тяжкою вродженою патологією стопи є її плоско-вальгусна деформація внаслідок вертикального положення таранної кістки [9]. Захворювання є первинним вродженим вивихом у талонавікулярному суглобі, в результаті якого човноподібна кістка артикулює з дорсальною частиною голівки таранної кістки [10]. Вторинно, на фоні анатомічного вкорочення сухожилків переднього великогомілкового, довгих розгиначів пальців, ахіллового, а також сухожилків перонеальних м’язів, кубоподібна кістка зміщується дор­сально — формується стопа-качалка [6].

Патологія вперше описана Henken у 1914 р. [5]. Хоча захворювання зустрічається вкрай рідко, питома вага цієї патології серед вродженої плоско-вальгусної деформації стоп становить 50 %. У половині випадків деформація має двобічний характер [1]

Виникненню вродженого вертикального положення таранної кістки (ВВПТК) як ізольованої патології приписують порушення першого триместру вагітності. У нормі до 7-го тижня стопа плода знаходиться в дорсальній екстензії, що поступово змінюється положенням плантарної флексії. У цей період поряд із порушенням згинання формується вкорочення триголового м’яза гомілки та екстензорів стопи.

Патологічна анатомія

Головним елементом формування деформації є зміщення човноподібної кістки в краніальному напрямку із втратою контакту із суглобовою поверхнею голівки таранної кістки. Таран нахилено донизу. Sustentaculum tali гіпопластичний, усі зв’язки та сухожилки на медіальній поверхні тилу стопи видовжені й утворюють «тунель зміщення» навікулярної кістки, основою якого є дорсальна поверхня тарана (рис. 1).

Діагноз підтверджується при народженні на основі клінічного огляду. Плантарна поверхня стопи має типову опуклу конфігурацію. Передній відділ стопи ввігнутий, зміщений латерально, а задній відділ підтягнутий угору і знаходиться в еквінусі. Lloyd-Roberts та Spence ці ознаки описали як виступ на підошві у вигляді арки між п’яткою та переднім відділом стопи [7]. Ахілловий сухожилок вкорочений. Голівка таранної кістки пальпується по внутрішній поверхні замість медіального краю арки середнього відділу стопи. Іноді пальпації доступна зміщена в краніальному напрямку човноподібна кістка. На рентгенограмах стоп із ВВПТК у прямій проекції відмічається збільшення кута між віссю п’яткової і таранної кісток, що за нормою становить 20–30°. На рентгенограмах стоп із ВВПТК у боковій проекції відмічається паралельне положення осі таранної кістки щодо гомілки, при цьому вісь тарана не продовжується на першу метатарзальну кістку. Таранно-I-метатарзальний кут відкритий дорсально й патологічно збільшений (> 10°). Для визначення тактики лікування ВВПТК диференціюють із гнучкою плоско-вальгусною стопою [3]. На відміну від останньої деформація при вродженому вертикальному тарані жорстка і не коригується ортопедичними устилками, взуттям, ортезами тощо. Гнучка плоско-вальгусна стопа виникає статично, коли дитина починає ходити. Основним методом диференціальної діагностики є проведення бокових рентгенограм стоп у положенні максимальної флексії (рис. 2). У хворих із ВВПТК при максимальному згинанні стопи не відбувається відновлення анатомічного співвідношення в талонавікулярному суглобі (рис. 2А).

Лікування

У наш час більшість авторів вважають ефективним лише оперативне лікування ВВПТК, що має бути виконане в перші 3 роки життя [1–10]. Оперативне втручання полягає у видовженні ахіллового сухожилка, задній капсулотомії гомілково-ступеневого суглоба, проведенням через таран ретенційної спиці, відкритої репозиції човноподібної кістки з черезкістковою фіксацією таранно-човноподібного суглоба [8].

Дітям віком від 3 до 6 років зазначине вище оперативне втручання рекомендують доповнювати Z-подіб­ним видовженням розгиначів стопи, від 6 до 12 років показаний підтаранний артродез стопи за Griсe.

Пацієнтам із ВВПТК, старшим за 12 років, більшість авторів рекомендують трисуглобовий артродез стопи.

У 2006 році групою вчених із США (B. Dobbs et al.) запропоновано новий метод лікування ВВПТК в дітей віком від 1 дня до 1 року [2]. Суть методу — в щотижневих етапних гіпсових пов’язках у положенні супінації та плантарного згинання. Загальна кількість пов’язок, рекомендована авторами, — від 5 до 8. Перед останнім гіпсуванням виконують черезкісткову фіксацію таранно-човноподібного суглоба спицею Кіршнера, підшкірну ахіллотомію. Лише після цього стопу переводять із положення еквінуса та супінації у фізіологічне положення і виконують останній етап гіпсової іммобілізації. У реабілітаційному періоді консервативні методи корекції склепіння стопи (ортопедичні устилки, ортези, взуття) не застосовують.

Мета роботи — дослідити результати лікування ВВПТК сучасними методами.

Матеріал та методи

Дослідження проводили на 15 пацієнтах із ВВПТК (23 стопи), які перебували на лікуванні в клініці захворювань суглобів у дітей та підлітків. Термін спостереження — 1980–2011 роки. У 8 хворих (13 стоп) віком від 6 до 12 років ми виконували одноетапно підтаранний артродез за Griсe поєднано з таранно-човноподібним релізом із видовженням косою остеотомією переднього суглобового відростка п’яткової кістки за Mosca (рис. 3).

Двом пацієнтам (2 стопи), старшим за 12 років, виконували трисуглобовий артродез стопи.

Із 2007 р. у 5 хворих (8 стоп) нами проведене лікування ВВПТК за методикою Dobbs. Пацієнтів із синдромною плоско-вальгусною деформацією стоп не розглядали. У динаміці досліджували прямі, бокові та функціональні рентгенограми стоп у положенні максимальної тильної флексії. На прямих рентгенограмах визначали значення талокальканеального кута, на бокових — талокальканеального, великогомілково-п’яткового та тало-I-метатарзального кутів.

Результати та обговорення

Основним критерієм оцінки ефективності лікування стали показання до ортопедичної рекорекції деформації протягом 3 років. У всіх хворих із ВВПТК, пролікованих до 2007 р., діагноз встановлено з народження. Консервативне лікування (етапні корекційні гіпсові пов’язки) проводили на 1-му місяці життя. У подальшому призначали ортопедичне взуття. Через 1 рік спостереження всім пацієнтам було показане оперативне усунення деформації. У групі хворих, яким лікували за методикою Dobbs, вже після третьої заміни гіпсової пов’язки на прямих рентгенограмах спостерігали зменшення значень талокальканеальних, на бокових — тало-I-метатарзальних кутів. Через 2 роки спостереження жоден із 5 пацієнтів (8 стоп), пролікованих малоінвазивним методом Dobbs, не потребував оперативної корекції стоп і ортопедичного взуття. У групі хворих із ВВПТК, яким виконували одноетапно підтаранний артродез за Griсe поєднано з таранно-човноподібним релізом із видовженням косою остеотомією переднього суглобового відростка п’яткової кістки за Mosca, після 3 років спостереження також отримані добрі результати: серед 8 прооперованих пацієнтів (13 стоп) лише 1 потребував оперативного лікування з приводу деформованого артрозу таранно-човноподібного суглоба. Нижче подано клінічний приклад лікування хворого з ВВПТК (рис. 4).

Висновки

1. Вроджене вертикальне положення таранної кістки призводить до виникнення жорсткої плоско-вальгусної деформації стопи, що не корегується мануально після 1-го року життя.

2. У диференціальній діагностиці вродженого вертикального положення таранної кістки з гнучкими деформаціями вирішальну роль відіграють дані функціональних клінічних (ходьба навшпиньки) та рентгенологічних (функціональні рентгенограми у максимальному згинанні стоп) методів дослідження.

3. Одноетапне виконання підтаранного артродеза за Griсe поєднано з таранно-човноподібним релізом із видовженням косою остеотомією переднього суглобового відростка п’яткової кістки за Mosca забезпечує надійне утримання таранної кістки в фізіологічному положенні і є операцією вибору у хворих віком від 6 до 12 років із вродженим вертикальним положенням таранної кістки.

4. Упровадження комплексного лікування вродженого вертикального положення таранної кістки за методикою Dobbs дозволить покращити функціональний стан нижніх кінцівок у хворих із жорсткою плоско-вальгусною деформацією стоп.