Журнал «Травма» Том 13, №3, 2012

Травмы кисти характеризуются полиморфизмом повреждений, что обусловлено особенностями строения органа, в частности высокой концентрацией и тесной связью большого количества функционально важных структур [3, 13].

Удельный вес травм кисти и пальцев среди повреждений опорно­двигательной системы составляет, по данным многих авторов, от 19,1 до 46,6 % [5, 8, 10, 12]. При современном уровне промышленного и бытового травматизма повреждения кисти не имеют тенденции к снижению.

Среди повреждений кисти закрытые переломы составляют 17,5 %, открытые — 10,5 %, огнестрельные — 2 %. Особенно велик удельный вес открытых переломов, полученных в результате производственных травм у лиц трудоспособного возраста [4, 5, 10]. В общей структуре переломов костей кисти на кости запястья приходится 9 %, переломы пястных костей составляют до 35 %, фаланг пальцев кисти — 15–20 %. В 23 % отмечаются множественные переломы костей кисти в сочетании с повреждениями сухожилий, нервов, связочного аппарата и других анатомических структур.

Пострадавшие после тяжелых травм кисти ограничены в выборе профессии и нередко становятся инвалидами. Инвалидность при повреждениях этой зоны стабильно удерживается на первых позициях среди всей патологии скелета и достигает 13–30 % среди всех освидетельствованных. Анализ данных отечественной и зарубежной печати убедительно показывает, что только у 40–55 % пострадавших инвалидность при травмах кисти обусловлена тяжестью травмы [6, 15, 16].

Цель работы: клинико­аналитический обзор проблемы лечения больных с последствиями повреждений суставов пальцев кисти.

Основными причинами ограничения жизнедеятельности вследствие травм дистальных отделов верхней конечности являются: стойкие комбинированные посттравматические контрактуры суставов пальцев кисти — 38,2 %; анатомические дефекты — 25,9 %; ложные суставы, замедленно срастающиеся переломы и консолидированные переломы с неустраненным смещением — 18,5 %; анкилозы суставов в функционально невыгодном положении — 9,4 %; хронический посттравматический остеомиелит — 8 % [2, 3, 5, 6, 15].

Проблема лечения больных с повреждениями и отдаленными последствиями травм кисти по своей сложности и множеству задач была и остается одной из ведущих в травматологии и ортопедии [1, 4, 6, 10]. В специализированных отделениях хирургии кисти больные с последствиями повреждений составляют 40–56 % [14, 17]. На лечение таких больных и выплату социальных пособий расходуются значительные финансовые средства. Высокая экономическая эффективность хирургической реабилитации у данной категории пострадавших убедительно показана в работах В.В. Азолова и соавт. [1]. Проблема реабилитации больных с последствиями повреждений кисти перестает быть чисто медицинской и имеет важное социально­экономическое значение.

Однако следует отметить, что ошибки в диагностике и лечении данного вида повреждений наблюдаются в 28–76 % случаев [7, 11, 16]. Недостаточно полно выработаны показания к выбору методов восстановления функции кисти в зависимости от характера и локализации повреждения. Практические врачи амбулаторного звена и врачи медико­социальной экспертизы недостаточно осведомлены о современных достижениях и методах реконструктивно­восстановительного лечения последствий повреждений кисти, в связи с чем больные с такой патологией нередко считаются инкурабельными и хирургическое лечение проводится им несвоевременно.

По данным клиники ГУ «УкрГосНИИ МСПИ МЗ Украины», основными причинами, приводящими к нарушению функции пальцев кисти, являются:

— внутрисуставные переломы фаланг и пястных костей с дефектом суставных поверхностей;

— неправильно сросшиеся и несросшиеся внутрисуставные переломы, анкилозы и контрактуры суставов в функционально невыгодном положении.

Внутрисуставные повреждения могут быть изолированными и полифрагментарными, при которых функциональные нарушения в значительной мере связаны с рубцовыми изменениями в капсуле сустава и связочном аппарате, а также с интерпозицией мягких тканей. Из­за указанных посттравматических изменений в периартикулярных тканях восстановление полного объема движений проблематично, а консервативное лечение часто приводит к анкилозированию сустава.

К сожалению, следует констатировать, что со временем ткани травмированной кисти подвергаются вторичным дистрофическим изменениям, функциональные расстройства усугубляются и это в дальнейшем усложняет реабилитацию. Реабилитация при контрактурах должна проводиться путем своевременного применения всего арсенала мероприятий, предупреждающих осложнения в процессе лечения и минимизирующих последствия.

При проведении медицинской реабилитации больных с последствиями травм костей и суставов пальцев кисти используются различные методы консервативного и оперативного лечения: открытая репозиция, металлоостеосинтез спицами Киршнера или винтами, шарнирно­дистракционные аппараты внешней фиксации, артропластика или ремоделирующая резекция суставных поверхностей, корригирующая остеотомия, тенолиз и капсулотомия, эндопротезирование, артролиз, артродезирующая резекция суставных поверхностей [3, 8, 9, 14, 20, 21, 28].

Основными ошибками при лечении больных с переломами фаланг и пястных костей являются отказ от остеосинтеза отломков при наличии показаний — 36,5 % случаев, ошибки при выполнении остеосинтеза — 3,2 % и отсутствие репозиции отломков — 21,2 % случаев, ошибки иммобилизации выявлены у 13,2 % пострадавших. При внутрисуставных переломах костей пальцев кисти сроки иммобилизации, необходимые для консолидации переломов, совпадают с периодом формирования стойких контрактур и деформаций пальцев кисти [7, 11, 12, 15].

Главной задачей лечения последствий внутрисуставных повреждений пальцев кисти является максимально возможное восстановление активных движений в поврежденном сегменте кисти в пределах функционально выгодного диапазона. Эффективность восстановления функции кисти зависит от правильного выбора способа и тактики оперативного лечения. Выбор рационального комплекса лечения и своевременность его применения в рамках единой системы медицинской реабилитации обеспечивает наиболее раннее восстановление функции конечности, позволяет значительно сократить сроки временной нетрудоспособности и снизить показатели инвалидности [5, 9, 14].

Одним из эффективных методов лечения тугопо­движности суставов пальцев кисти вследствие артрогенных контрактур, связанных с фиброзной трансформации суставной капсулы и капсульно­связочного аппарата, являются мобилизирующие операции. В настоящее время широко применяются артропластические операции, которые обеспечивают хорошие функциональные результаты при лечении контрактур проксимальных межфаланговых суставов.

Показаниями к артропластике являются дефекты суставных поверхностей, тугоподвижность и фиброзный анкилоз сустава при функциональной состоятельности сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, а также удовлетворительном состоянии кожных покровов над областью сустава [12, 19, 28].

Предложенные способы артропластики можно разделить на резекционную и интерпозиционную с использованием вставок, в качестве которых могут выступать аутокожа, аутофасция, аутосухожилие, консервированные аллоткани и синтетические материалы (силиконовые вставки, колпачки). При данном способе лечения становится возможным начало ранних движений в суставе, однако недостатком является непродолжительный срок службы прокладок, которые стираются либо некротизируются и перестраиваются в рубцовую ткань. Это приводит к значительному ограничению подвижности в суставе, болевому синдрому, а иногда и к воспалительному процессу [26].

Резекционная артропластика часто сочетается с дозированной дистракцией в суставе при помощи аппаратов внешней фиксации. Этот способ с успехом применяется при стойких контрактурах суставов пальцев, неправильно сросшихся переломах, анкилозах в порочном положении. Однако у метода есть недостатки, связанные с необходимостью длительного лечения пациента. После снятия аппарата внешней фиксации развивается фиброз околосуставных тканей, связочного аппарата, капсулы сустава, приводящий к ограничению функции и болевому синдрому [12].

На сегодняшний день при лечении отдаленных последствий внутрисуставных повреждений не утратили актуальности и методики стабилизирующих вмешательств. Артродез межфаланговых суставов под углом 20–25° значительно улучшает функциональное положение пальца, улучшает функциональные захваты кистью, увеличивает силу кисти. И наоборот, палец с тугоподвижным пястно­фаланговым суставом резко затрудняет функцию кисти и ввиду этого операция на этом сегменте не рекомендуется. Артродезирующая резекция сустава с фиксацией в функционально выгодном положении показана при значительном разрушении сустава или дефекте суставных поверхностей, резко выраженном болевом синдроме в области сустава, деформации сустава в функционально невыгодном положении в сочетании с дефектом сгибательно­разгибательного аппарата. Артродезирующую резекцию рекомендуется выполнять на межфаланговых суставах у лиц физического труда, а также в случаях повреждения четвертого или пятого пальцев, которые менее значимы для кисти в функциональном плане [28]. Этот вариант оперативного вмешательства направлен на улучшение функции кисти за счет стабилизации поврежденного сустава в функционально выгодном положении и создания условий противопоставления дистальной или средней фаланги к первому пальцу.

В последнее десятилетие в практику хирургии кисти внедряются качественно новые технологии лечения последствий травм суставов пальцев кисти. Принципиально новые возможности в реабилитации больных открываются с развитием метода эндопротезирования, позволяющего восстановить утраченную функцию кисти при посттравматических дефектах и деформациях суставов пальцев кисти [18, 19, 21, 22, 24]. Применение метода показано при дефектах суставных поверхностей фаланг и пястных костей более 30 %, посттравматических разрушениях пястно­фаланговых суставов, фиброзных анкилозах пястно­фаланговых суставов при функциональной пригодности капсульно­связочного аппарата и кожных покровов. Наиболее распространены бесшарнирные и шарнирные конструкции эндопротезов. В последнее время имплантируются протезы Swanson, Synthes (Mathys), WEKO, шарнирный протез Link, New Flex и ряд других [22, 23, 27]. Однако поршнеобразное движение ножки бесшарнирного эндопротеза в костно­мозговом канале в отдаленных периодах приводит к эрозии, лизису костной массы и в 46–57 % — к дестабилизации протеза. По данным T.J. Joyce, R.H. Millner, A. Unsworth [25], при ревизиях неразъемных эндопротезов конструкции Swanson и Sutter в сроках от 32 до 53 месяцев в 27–45 % случаев наблюдались переломы ножки протеза. Наибольшие повреждения имели протезы, которые были удалены из второго и третьего пальцев кисти. Шарнирные типы протезов не соответствуют геометрическим и биомеханическим особенностям пястно­фаланговых суставов. При движении протеза на уровне сустава ткани постоянно травмируются, что приводит к воспалению тканей и некрозу кожных покровов.

Таким образом, проведенный нами анализ литературы свидетельствует о высокой значимости проблемы лечения последствий травм суставов пальцев кисти, поскольку ошибки в диагностике и лечении данного вида повреждений наблюдаются в 28–76 % случаев, а количество неудовлетворительных результатов реконструктивных операций и показатели инвалидности сохраняются высокими. Последствия повреждений суставов пальцев кисти отличаются многообразием форм поражений и требуют индивидуализации подходов к построению лечебной тактики. Остается спорным и актуальным вопрос определения показаний к выбору метода оперативного вмешательства и сроков его проведения. Все вышеизложенное определяет медико­социальное значение проблемы восстановительного лечения больных и инвалидов с последствиями травм суставов пальцев кисти, требующей дальнейшей научной разработки.