Журнал «Травма» Том 13, №3, 2012

Переломи проксимального метаепіфіза часто зустрічаються й становлять 17–51,5 % серед пошкоджень стегнової кістки [4]. Про значні труднощі при лікуванні даного контингенту хворих свідчить велика кількість незадовільних анатомо­функціональних результатів: від 23,9 до 43 % при консервативному, від 4 до 13,2 % — при оперативному лікуванні [4]. Консервативне лікування переломів в умовах поліорганних та полісистемних пошкоджень не тільки призводить до збільшення числа незадовільних наслідків та функціональних результатів, а й значно ускладнює проведення реанімаційних та протишокових заходів і під час посттравматичного періоду. При цьому надмірна хірургічна активність впливає на показники летальності, а необґрунтована консервативна тактика погіршує результати соціальної реабілітації. Найчастіше консервативна тактика викликана неадекватною протишоковою терапією, слабкою матеріальною базою, відсутністю необхідного інструментарію і фіксаторів, а головне — відсутність чітких тактичних підходів при наданні медичної допомоги даній категорії потерпілих [1, 2].

В останні десятиріччя широко застосовуються інтрамедулярні блокуючі цвяхи, у тому числі і PFN (proximal femoral nail) для остеосинтезу проксимального відділу стегна, які досить часто використовуються за кордоном. За даними багатьох авторів, біомеханічні дослідження засвідчують, що PFN витримує великі аксіальні навантаження на відміну від кутової пластини та DHS. При фіксації пластинами частіше відбувається вкорочення кінцівки, у тому  числі і при імпакції фрагментів під час операції. Переваги PFN в тому, що він забезпечує жорстку фіксацію, дає можливість здійснення первинної компресії в процесі операції або в ранньому післяопераційному періоді вторинної динамізації. Дозволяє забезпечити мінімальну травматизацію м’яких тканин за межами зони пошкодження, тим самим зберігається післятравматична гематома, що служить біологічно активним субстратом для зрощення перелому, рання мобільність як кульшового, так і колінного суглобів, а також раннє осьове навантаження. Малотравматичність та можливість індивідуального підбору фіксатора залежно від складності перелому максимально розширюють показання до оперативного лікування хворих як із поєднаною травмою, так і похилого та старечого віку, які мають ряд супутніх захворювань, таких як цукровий діабет, пролежні, анемія [4].

Мета дослідження — покращити результати лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки цвяхами PFN, вивчити результати лікування при різних типах переломів проксимального метаепіфіза у хворих із поєднаною травмою, виявити переваги та недоліки.

Матеріал і методи

У роботі наведені результати клінічного та рентгенологічного дослідження результатів лікування 26 хворих із поєднаною травмою та переломами проксимального відділу стегнової кістки, оперованих у 8­й комунальній міській клінічній лікарні за період з 2008 по 2011 р. Тривалість спостереження — від 6 місяців до 1 року. Вік хворих знаходився в діапазоні 30–70 років. В усіх хворих із переломами проксимального відділу стегна поєднання пошкоджень були такими: у 8 хворих була травма черевної порожнини, у 2 — із пошкодженням селезінки, у 3 — печінки, у 3 — сечового міхура, у 9 — травма грудної клітки з переломом ребер, у 9 хворих — закрита черепно­мозкова травма. В ургентному порядку проводились оперативні втручання на органах черевної порожнини з метою гемостазу та дренування плевральних порожнин при пневмогемотораксі. Характер переломів відповідно до класифікації AO ASIF був таким: переломи типу А1 — у 6 пацієнтів, А2 — у 7 і А3 — у 13 хворих. Більша частина хворих (15 осіб) були віком понад 50 років. МОС стегна проводився у 25 % постраждалих у першу добу, у проміжку від 3 до 10 днів — у 75 % потерпілих. Використовувались короткі та довгі проксимальні реконструктивні та гамма­цвяхи різних виробників — «Ескулап» (Німеччина), «Медгал» (Польша), «Безноска» (Чехія), «НРВ» (Китай). Усі переломи були закритими. Хворий укладався на фракційному рентгенопроникному столі в положенні на спині. При незадовільному положенні кісткових фрагментів проводилася закрита ручна репозиція. Від положення кісткових відламків залежав подальший хід оперативного втручання. Надалі виконувався розтин м’яких тканин до 3 см, на 6–7 см вище від великого вертлюга. Провідниковою спицею під ЕОП­контролем відзначалося місце введення цвяха з верхівки великого вертлюга. По провіднику почергово гнучкими римерами формувався хід під проксимальний стегновий цвях у вертлюжній зоні діаметром 17 мм. Після сформованого каналу по направляючій спиці вводився цвях відповідно до розміру кістково­мозкового каналу стегнової кістки, попередньо визначеного в передопераційній підготовці за допомогою прозірок. Стандартний діаметр цвяхів у проксимальній частині становить 17 мм, а в дистальній — 9, 10, 11 і 12 мм. Кривизна цвяха в 6 градусів забезпечує легке й безпечне введення його в інтрамедулярну порожнину. У всіх випадках цвях вводився без розсвердлювання кістково­мозкового каналу. Під ЕОП­контролем визначалися положення, глибина занурення цвяха та антеверсія шийки стегнової кістки, у яку по навігаційній системі вводився самонарізаючий гвинт діаметром 11 мм із лінійкою розмірів від 80 до 120 мм. Після введення шийкового гвинта останній блокувався штопорним фіксатором, виставлялася вісь нижньої кінцівки з внутрішньою ротацією стопи 10–20 градусів та проводилося блокування цвяха в дистальній частині одним або двома гвинтами. Отвори, розташовані в дистальній частині цвяха для динамічного та статичного блокування, дозволяли виконувати при необхідності вторинну динамізацію. Рухи в суміжних суглобах дозволялися наступного дня після оперативного втручання, а дозоване навантаження — на 7–21­й день залежно від складності перелому та загального стану потерпілого.

Результати та обговорення

Вивчені результати лікування на основі об’єктивних та рентгенологічних даних 26 хворих у післяопераційному періоді та в період 6–12 місяців після оперативного втручання. Усім хворим без винятку дозволялися рухи в повному об’ємі в кульшовому та колінному суглобах на 2­й день після оперативного втручання. Дозоване навантаження за допомогою милиць дозволяли з 7–21­го дня при переломах типу А1, А2, повну опору на нижню кінцівку при задовільному стоянні кісткових фрагментів — через 1 місяць після оперативного втручання. Хворим із переломами типу А3 дозоване навантаження дозволялося після 1 місяця, повне — після появи рентгенологічних ознак наявності кісткової мозолі. Середній термін консолідації тривав 3 міс. (від 2 до 6 міс.). До відмінних результатів лікування віднесені випадки клінічного та рентгенологічного зрощення в правильному положенні при повному згинанні та розгинанні в кульшовому та колінному суглобах і відсутності вкорочення кінцівки. До добрих результатів віднесені випадки консолідації у відповідні терміни із задовільним стоянням кісткових фрагментів та помірним обмеженням амплітуди рухів у суглобах до 10 градусів з укороченням кінцівки до 1 см. Задовільні результати характеризувались варусним або вальгусним зміщенням шийково­діафізарного кута не більше як 15–20 градусів та вкороченням кінцівки до 3 см. Незадовільними результатами вважались незрощення перелому у встановлені терміни та різні гнійно­септичні ускладнення.

Відмінні результати виявлені в 16 (А1 — 9 хворих, А2 — 5, А3 — 2), добрі — у 6 (А1 — у 2, А2 — у 2, А3 — у 2 пацієнтів), задовільні — у 4 (А2 — у 2 хворих).

Результати лікування оцінені як відмінні у 62 % пацієнтів, як добрі — у 23 % та як задовільні — у 15 %. Незадовільних результатів лікування не виявлено.

Варто зауважити, що найбільш неприємним моментом у хворих із поєднаною травмою та осіб похилого віку є достатньо великий масив оперативного втручання з непередбаченою крововтратою, що є основним протипоказанням до оперативного втручання у цієї групи хворих. Металоостеосинтез багатовідламкового перелому проксимального відділу стегна коротким або довгим інтрамедулярним цвяхом не розкриває місця зламу, не девіталізує фрагменти, тому метод вважається біологічним. Також однією з переваг є збереження післятравматичної гематоми на місці пошкодження, що є одним з основних компонентів стимуляції процесу кісткової регенерації. Додаткова травма м’яких тканин або періосту мінімізована і полягає лише в невеликому розрізі до 3 см для введення цвяха та до 1 см для введення блокуючих гвинтів. Реабілітація у вигляді лікувальної фізкультури дозволяється з 2­го дня після операції, дозоване навантаження на оперовану кінцівку при нескладних переломах черезпідвертлюжної зони — на 7–14­й день. Наш невеликий досвід використання PFN для лікування проксимального метафіза стегнової кістки показав високий процент відмінних та добрих результатів, що, на нашу думку, значно переважає відомі стандартні методи, застосування яких призводить до масивної травматизації м’яких тканин як зовні,так і в зоні перелому в результаті як травми, так і оперативного втручання, розміри шийкових компонентів відомих металоконструкцій створюють значний дефіцит кісткової маси в шийці стегнової кістки, періостальне оголення кістки при звільненні ложа для діафізарної пластини є причиною порушення репарації, повільної консолідації фрагментів, що пов’язане з високим ризиком формування псевдоартрозів.

Отже, при будь­яких переломах перевагу віддаємо закритій репозиції, стабільній фіксації, малотравматичній та міні­інвазійній методиці оперативного втручання.

Висновки

1. У хворих із поєднаною травмою та переломами проксимального відділу стегнової кістки з тяжкістю загального стану за шкалою ISS 20 балів можна використовувати міні­інвазійний остеосинтез проксимальними стегновими цвяхами в гострому періоді травматичної хвороби.

2. Застосування ЗРСФМОС проксимальним стегновим цвяхом у хворих із переломами проксимального відділу стегнової кістки має переваги над відомими на даний час видами накісткового остеосинтезу.

3. Результат наших досліджень підтвердив високий відсоток відмінних результатів, високу ефективність лікування даної категорії хворих.

4. Проблемою є неконтрольоване променеве навантаження, обов’язкова наявність спеціалізованого обладнання — ЕОП та рентгеноконтрастного стола, без якого виконання даного оперативного втручання неможливе.

5. Використання проксимального стегнового цвяха дозволяє мінімізувати масив оперативного втручання, проводити ранню активізацію постраждалих, отримати кращі результати лікування хворих із переломами проксимального відділу стегнової кістки та поєднаною травмою.