Журнал «Травма» Том 13, №3, 2012

Вступ

Остеосинтез першої плеснової кістки при виконанні корегувальних остеотомій у пацієнтів із hallux valgus (HV) є актуальною проблемою сучасної ортопедії. На різних етапах історичного розвитку для її фіксації використовувались спиці Ілізарова, гвинти, скоби, пластини тощо. Частота ускладнень, що виникають після корегувальних остеотомій першої плеснової кістки, коливається від 10 до 50 % [1, 2, 8]. Аналіз опублікованих робіт, що узагальнюють результати хірургічного лікування хворих із hallux valgus, свідчить про необхідність подальшої розробки тактичних питань лікування. Сучасними дослідженнями показано наявність низки ускладнень, що пов’язані з неспроможністю остеосинтезу, після корегувальних остеотомій. До них належать вторинне зміщення кісткових фрагментів, сповільнена консолідація в місці остеотомії, ішемічний некроз кісткової тканини [10, 11]. Нераціональне використання фіксаторів (гвинтів, шпиць, пластин із гвинтами) або взагалі виконання корегувальних остеотомій без остеосинтезу призводить до незадовільних віддалених результатів [3, 8].

Мета роботи: підвищити ефективність остеосинтезу першої плеснової кістки при її корегувальних остеотоміях за рахунок використання гачкоподібної компресуючої пластини.

Матеріал і методи дослідження

За період з 2000 по 2011 рік у клініках кафедри ортопедії і травматології № 1 НМАПО імені П.Л. Шу­пика виконано 167 реконструктивно-відновних оперативних втручань у 108 пацієнтів із ІІ–ІІІ ступенем hallux valgus. З 108 пацієнтів жінок було 92 (85,18 %), чоловіків — 16 (14,82 %), жінок віком 20–29 років — 6 (6,5 %), 30–39 років — 6 (6,5 %), 40–49 років — 21 (22,8 %), 50–59 років — 38 (41,3 %), 60–69 років — 19 (20,7 %), 70 років та старше — 2 (2,2 %), чоловіків віком 20–29 років — 3 (18,8 %), 30–39 років — 2 (12,5 %), 40–49 років — 4 (25 %), 50–59 років — 4 (25 %), 60–69 — 2 (12,5 %), 70 років та старше — 1 (6,2 %) (табл. 1).

Із загальної кількості хворих 69 пацієнтам (104 стопи) корегувальні остеотомії першої плеснової кістки виконувались за традиційними методиками (включали бурсекзостозектомію, тенотомію привідного м’яза І пальця, корегувальну остеотомію І плеснової кістки з фіксацією традиційними фіксаторами), 34 пацієнтам (58 стоп) — за вдосконаленою нами диференційованою технікою на основі розроблених математичних розрахунків ступеня корекції першої плеснової кістки з наступною фіксацією розробленою нами компресуючою гачкоподібною пластиною (рис. 1). Техніка операції наведена нами в попередніх роботах [4–6]. Ця робота присвячена використанню для остеосинтезу першої плеснової кістки гачкоподібної компресуючої пластини. Створення компресії при використанні запропонованої пластини досягається за допомогою компресуючого ключа.

Після репозиції кісткових фрагментів і визначення місця встановлення пластини (проксимальний кінець першої плеснової кістки) 2-мм свердлом просвердлюється 1-й кортикальний шар, куди вводиться гачок пластини. Після цього в ближній до гачка отвір вводять перший кортикальний гвинт. Потім через зовнішній кут продовгуватого отвору просвердлюють плеснову кістку і вкручують гвинт, не дотягуючи один оберт. В отвір для ключа вставляють ключ і, повертаючи його, створюють компресію фрагментів у зоні перелому. Зусилля можливо відкалібрувати за допомогою динамометра. Після досягнення необхідної компресії фрагментів докручують другий гвинт. Останній гвинт вводять в отвір для компресуючого ключа. Гачкоподібну пластину можливо використовувати і без створення компресії. Таким чином, запропонована пластина дозволяє виконати накістковий остеосинтез з необхідною компресією і достатньою стабільністю кісткових фрагментів. Для прикладу наводимо фотокопії рентгенограм хворого 37 років із hallux valgus правої стопи ІІ ступеня (рис. 2).

Результати і їх обговорення

Результати лікування були оцінені на 58 стопах у 34 пацієнтів основної групи і на 109 стопах у 74 пацієнтів контрольної групи. Критеріями оцінки були бали за шкалою AOFAS і вираженості больового синдрому (ВАШ).

В основній групі інтегральна оцінка функції стопи до операції становила 64 бали, після операції — 91 бал. Відповідні цифри в пацієнтів контрольної групи становили 62 і 74 бали. Як видно, вихідні рівні функціональної спроможності стоп не відрізнялись, що свідчить про можливість порівняння дослідної і контрольної груп.

Вираженість больового синдрому в пацієнтів дослідної групи оцінювали у всіх випадках і окремо у пацієнтів при відсутності ускладнень. Тотальна оцінка показала зниження болю з 5,4 до 0,7 (парний двовибірковий t-тест для середніх, р < 0,05). У пацієнтів контрольної групи провели тотальну оцінку, яка показала зниження больового синдрому з 5,7 до 2,3 (парний двовибірковий t-тест для середніх, р < 0,05).

Ранні післяопераційні ускладнення спостерігалися у 3 пацієнтів (8,8 % випадків). Вони полягали в поверхневій хірургічній інфекції (1 стопа), як правило, через відсутність ефективного дренування та аспірації гематоми, і гематомах післяопераційних ран (2 стопи). Щоденна санація рани, лаваж антисептиками та антибіотиками, парентеральне використання антибіотиків сприяли загоєнню рани. Післяопераційні гематоми дренували.

При порівнянні віддалених результатів лікування пацієнтів дослідної і контрольної груп ми отримали суттєве покращання функції стопи у пацієнтів дослідної групи (з 64 до 91 бала). Це свідчить на користь того, що розроблена нами методика корекції hallux valgus із використанням для фіксації компресуючої гачкоподібної пластини є ефективним способом лікування останньої.

Клінічні спостереження показали підвищення ефективності остеосинтезу першої плеснової кістки за допомогою гачкоподібної пластини у пацієнтів із hallux valgus порівняно з традиційними. Запропонована нами методика за рахунок значної стабільності фіксації першої плеснової кітки після її корегувальних остеотомій дозволяє анатомічно відновити параметри переднього відділу стопи, надає можливість рано активізувати хворих, зменшити необхідність іммобілізації кінцівок гіпсовими пов’язками, активніше виконувати функціональне лікування, а головне — знизити вірогідність розвитку рецидивів і ускладнень традиційних методик лікування, що підтверджено статистично. Наш досвід оперативного лікування хворих із hallux valgus свідчить про те, що в профілактиці післяопераційних ускладнень важливе значення має ретельне виконання низки технічних елементів оперативного втручання, у тому числі і корегувальної остеотомії основи І плеснової кістки зі стабільним її остеосинтезом гачкоподібною компресуючою пластиною з гвинтами, що дозволяє не накладати гіпсову пов’язку в післяопераційному періоді.

Результати наведених спостережень дають підставу для таких висновків.

Висновки

1. Для оперативного лікування hallux valgus ІІ–ІІІ ступеня необхідним є виконання корегувальних остеотомій першої плеснової кістки з наступним її стабільно-функціонально-статичним остеосинтезом.

2. Використання для остеосинтезу першої плеснової кістки компресуючої гачкоподібної пластини дозволяє досягти стабільної фіксації фрагментів, уникнути використання іммобілізації кінцівки гіпсовою пов’язкою, запобігти низці ускладнень, а також підвищити ефективність лікування хворих.