Газета «Новости медицины и фармации» 18 (431) 2012

«Паразиты в меняющемся мире» — это основная тема XI Европейского мультиколлоквиума по паразитологии, который проходил в этом году под патронатом Европейской федерации паразитологов в Румынии.

Интерес к паразитарным инвазиям в мире настолько велик, что не только представители европейских ассоциаций и обществ паразитологов приняли участие в работе мультиколлоквиума, но и делегаты от обществ паразитологов большинства стран Азии, Австралии, Африки и Америки. Всего присутствовало около 600 делегатов. Вполне обоснованно можно говорить о Всемирном мультиколлоквиуме паразитологов. Тем более что проблемы, обсуждаемые на заседаниях форума, были общими для всех стран.

Прежде всего для всех стран является общей проблема антропогенного изменения климата, что активно влияет на географическое распределение активности, плотности и сезонности клещей, комаров и других кровососущих членистоногих. Во многих докладах отмечалось, что в Европе паразитарные заболевания появляются и будут появляться из­за постоянного увеличения международных поездок, изменения пищевых продуктов или сексуальных привычек, иммуносупрессии, различных социальных потрясений, изменения климата, распространения «дикого образа жизни».

Работа XI Европейского мультиколлоквиума по паразитологии началась с пленарного заседания, на котором был представлен ряд докладов. Президент Европейской федерации паразитологов профессор Сантьяго Мас­Кома (President: Prof. Dr. Santiago Mas­Coma, Departamento de Parasitologia, Facultad de Farmacia,Universidad de Valencia), открывая мультиколлоквиум, в своем докладе подчеркивал, что климатические условия могут влиять на распространенность, интенсивность и географическое распределение паразитозов, глобальные изменения климата представляют собой потенциальный риск ряда зоонозных паразитарных инвазий в Европе.

В дальнейшем XI Европейский мультиколлоквиум по паразитологии проходил по секционным заседаниям. Большинство заседаний было посвящено зоонозным инвазиям. Все чаще стали регистрироваться тяжелые случаи, приводящие к инвалидизации больных, особенно на фоне выраженного иммунодефицита. Проблема зоонозных инвазий значительно осложнилась в связи с распространением в Европе (и на территории Украины) ВИЧ­инфекции (СПИДа), количество случаев которого неуклонно продолжает расти [2, 4].

Установлено, что зоонозными гельминтами человек заражается теми же путями, что и специфичными для него видами. Личинки одних активно проникают через кожу, других — инокулируются кровососущими насекомыми (промежуточными хозяевами), яйца или личинки третьей группы проглатываются с загрязненной пищей, водой или заносятся в рот руками. Наконец, имеется и такая группа гельминтов, личинки которых попадают в организм человека при употреблении в пищу тканей тела другого хозяина.

Только в исключительных случаях гельминты животных, несвойственные человеку, развиваются в его организме до половозрелого состояния. Как правило, они проходят лишь ранние стадии развития и, сохраняя способность к миграции, нередко задерживаются в тканях в течение длительного времени.

Как отмечали многие докладчики, паразитарное загрязнение внешней среды является составной частью биологического действия и вместе с тем одним из неблаго­приятных факторов влияния на человека, животных и растения. В таком аспекте и объеме до сих пор понятие «паразитарное загрязнение» ни разу не обсуждалось ни экологами, ни паразитологами. В данном трактовании оно выходит за пределы традиционных паразитологических исследований, хотя включает весь их комплекс и становится одной из экологических задач в охране окружающей среды.

Многие доклады были посвящены паразитарным системам, которые складывались на протяжении продолжительного времени, хорошо структурированы, характеризуются определенными векторами и скоростью изменений в зависимости от факторов окружающей среды. Впрочем, сбалансированность этих систем может быть резко изменена под влиянием разнообразной хозяйственной деятельности.

При этом создаются условия для повышения фона паразитарного загрязнения, и как следствие этого возникают очаги опасных паразитозов и вспышки паразитарных заболеваний. В качестве примера профессор Сантьяго Мас­Кома привел недавние вспышки фасциолеза человека во Франции, церкариозных дерматитов и эозинофильных менингоэнцефалитов, болезни Шагаса, зарегистрированной не только в Испании, но и во Франции, Португалии, Швейцарии и Италии.

Профессор Эверт Линдер (2^nd Vice­President: Prof. Emer. Dr. Ewert Linder), ­доктор Эдуардо Позио (Treasurer: Dr. Edoardo Pozio) в своих выступлениях также приводили примеры распространения токсоплазмоза у пациентов с ослабленным иммунитетом, вспышек трихинеллеза в бывшей Югославии и Румынии, описторхоза в Италии.

Отмечалось, что по­прежнему особенностью большинства гельминтозов и протозоозов остается хроническое течение, связанное с продолжительным, многолетним присутствием возбудителя в организме больного из­за отсутствия или неправильного назначения специ­фического лечения [13]. К сожалению, неумелое применение многих противопаразитарных препаратов и нерегулярное соблюдение режима лечения привели к возникновению резистентности к некоторым лекарственным средствам у 40–65 % больных. Кроме того, не­соблюдение полного курса, а также лечение заниженной дозой лекарства приводят к тому, что гельминтозы или протозоозы не излечиваются, а становятся устойчивыми к терапии [7, 12].

Полный курс противопаразитарного лечения подразумевает прием специфических препаратов в известном объеме и в течение определенного времени. Однако, почувствовав улучшение состояния, многие больные досрочно прекращают прием лекарства. Уменьшение концентрации препарата в крови позволяет возбудителям гельминтозов или протозоозов выработать устойчивость к нему [18, 19]. Это может лишить медиков последнего оружия в борьбе как с гельминтозами, так и с простейшими, которые только в прошлом году унесли более 1,5 миллиона жизней.

Опасность состоит также в том, что в тех странах, где паразитарным инвазиям не уделяется должного внимания, врачи могут не распознавать вовремя симптомы заболеваний, не проводить должного обследования и не назначать специфическую химиотерапию, и это в ряде случаев при соответствующей эпидемиологической ситуации может способствовать распространению как гельминтозов, так и протозоозов, а кроме того, создавать угрозу жизни больного [16, 17].

Профессор Эверт Линдер в своем сообщении также подчеркнул, что правильный диагноз является основой для адекватного лечения. Это становится все более очевидным. Паразиты для хозяина, как правило, чужеродны, и на их антигены у хозяина вырабатывается иммунная защита. Однако антигены многих паразитов сходны. Так, антигены аскарид человека, свиньи и собаки вызывают у человека и животных перекрестные реакции [3]. Известно антигенное сходство разной степени между возбудителями лоаоза, аскаридоза, между различными видами онхоцерков, дирофилярий, сетарий, стронгилид, пассалур, между различными видами и родами жгутиконосцев и кровепаразитов. Отчетливо проявляется антигенное родство у шистосом. Кроме того, наблюдается широкая и многогранная общность антигенов у гельминтов и их хозяев. Все это затрудняет диагностику паразитарных инвазий.

В результате межвидовой борьбы паразитов и их хозяев возможно развитие различных патологических состояний. Негативные воздействия паразита на организм хозяина условно можно разделить на три большие группы: ухудшение состояния здоровья разной степени, вплоть до гибели хозяина; угнетение репродуктивной функции и сокращение воспроизводства хозяина; изменение нормальных поведенческих реакций хозяина [3, 9, 10].

Помимо негативных последствий присутствия паразита в организме своего хозяина, наблюдаются случаи парадоксального воздействия, когда паразит наряду с патогенным оказывает и положительное воздействие на некоторые функции хозяев. Например, трематоды Opisthorchis felineus, цестоды Spirometra erinacei manconoides продуцируют вещества, сходные с гормоном роста человека. Они ускоряют рост и развитие своих хозяев. Но такой эффект бывает временным. Потом, ингибируя апоптоз, паразит способен продлевать жизнь определенным линиям клеток в организме, что является одним из возможных механизмов формирования опухолей. В последние годы установлено, что описторхи и шистосомы индуцируют канцерогенез. По мнению экспертов ВОЗ, более 1,5 млн (15 %) новых случаев рака ежегодно можно избежать путем профилактики паразитарных болезней, т.е. использовать химиотерапию паразитарных болезней как профилактику онкологических заболеваний.

Паразитарные болезни становятся все более значимыми в качестве основной проблемы общественного здравоохранения не только в развивающихся, но и в промышленно развитых странах [3, 14–16].

В настоящее время специалистами ВОЗ разрабатывается новый Перечень жизненно важных лекарственных средств (Essential Drugs List), ожидаемый во многих странах в качестве руководства для обеспечения основных потребностей здравоохранения и модели для разработки подобного списка в каждой отдельно взятой стране с учетом ее индивидуальных особенностей.

В этот перечень входят препараты, отсутствие которых создает реальную угрозу для жизни пациентов. Наряду с антибактериальными средствами в нем указаны и антигельминтные препараты.

Вакцины против гельминтозов до сих пор не существует, и вряд ли она будет создана. В мае 2001 года Всемирной ассамблеей охраны здоровья была принята программа профилактической химиотерапии глистных инвазий — проведения регулярных профилактических курсов приема антигельминтного препарата широкого спектра действия.

Альбендазол — антигельминтный препарат наиболее широкого спектра действия с высоким профилем безопасности, рекомендованный ВОЗ для контроля над заболеваемостью гельминтозами.

Системное действие альбендазола связано с его активным метаболитом — сульфоксидом альбендазола, который образуется в печени.

Альбендазол активен в отношении разных видов паразитов. Высокая терапевтическая активность альбендазола обусловлена тем, что он имеет наибольшую среди антигельминтных препаратов биодоступность — до 30 %. Альбендазол в настоящее время может применяться для предупреждения развития паразитарных заболеваний, а именно для профилактического лечения.

Для профилактического лечения, учитывая возможность заражения сразу несколькими видами гельминтов, дозировка определяется как однократный прием альбендазола в течение трех дней подряд в дозе, соответствующей возрасту и массе тела ребенка, или для взрослых — по 1 таблетке однократно на ночь 3 дня подряд.

По данным многих исследователей, в том числе доктора Т. Ромиг (г. Штутгарт, Германия) и доктора П. Керн (г. Ульм, Германия), альбендазол — препарат выбора при лечении не только кишечных, но и ларвальных гельминтозов, которые могут быть вызваны мигрирующими личинками гельминтов животных (например, при токсокарозе), при лечении миазов и других казуистических паразитозов человека [8, 10, 11].

Последнее десятилетие знаменуется повышением интереса исследователей к эхинококкозу [1]. Это связано с большой миграцией людей во многих странах мира и появлением больных с тяжелыми видами поражения эхинококкозом. Эхинококкоз — широко распространенное заболевание во многих странах мира. Особенно тяжелое поражение паразитом — эхинококком наблюдается в детском возрасте.

В эндемичных зонах эхинококкозом чаще заболевают дети первых лет жизни. Это обусловлено их тесным контактом с домашними животными, малой устойчивостью иммунного статуса маленького ребенка и особенно воздействием иммунонегативных факторов внешней среды — климатических, экологических и социально­бытовых. Так, например, сухой и жаркий климат, высокий уровень радиации или излишняя химизация сельскохозяйственных угодий способствуют угнетению защитных сил организма больного эхинококкозом. Многократные инвазии паразита возможны при наличии неблагоприятных жилищных условий, когда люди и больные или зараженные эхинококкозом животные большую часть времени проводят в тесном контакте [11].

Эхинококкоз — тяжелое хроническое заболевание, характеризующееся медленным развитием паразитарных кист преимущественно в печени, а также в других органах и тканях. Эхинококкоз может ­осложняться разрывом кисты с развитием анафилактического шока и последующим обсеменением, а также нагноением.

Эхинококкоз в детском возрасте — тяжелое паразитарное заболевание, которое при отсутствии ранней диагностики и адекватного лечения быстро приводит к инвалидизации и летальному исходу.

Доктор П. Керн в своем докладе утверждал, что хирургия уже не является методом выбора при эхинококкозах. К сожалению, многие пациенты проходят паллиативные операции без химиотерапии альбендазолом или с неполным ее применением и поэтому страдают от рецидивов. В то же время, например, при множественных мелких эхинококковых кистах санацию больных от личиночной формы гельминта можно обеспечить только химиотерапией. Химиотерапия эхинококкоза проводится с помощью альбендазола, угнетающего метаболизм гельминтов на цитоплазматическом уровне.

В докладах многих исследователей (Brunetti E., Kern P., Vuitton D.A.), изу­чавших фармакокинетику альбендазола, было показано, что без химиотерапии эхино­коккоза, как правило, развиваются такие осложнения, как эмболия, анафилактический шок и паралич. Доктор П. Керн на ­основании многолетних собственных исследований в своем выступлении показал, что альбендазол оказывает терапевтический эффект при дозировке 10 мг/кг в сутки курсами по 28 дней с 14­дневными интервалами. Удовлетворительные результаты терапии альбендазолом были получены при лечении наиболее тяжелого контингента больных — со множественным эхино­коккозом печени и органов брюшной полости, а также головного мозга. В своих исследованиях П. Керн пришел к выводу, что альбендазол в качестве самостоятельного лечения показан при эхинококковых кистах диаметром не более 35 мм, проведение 2–3 курсов ­химиотерапии способствует нарушению жизнедеятельности паразита, при проведении химиотерапии по строгим показаниям отдаленные результаты были благоприятными, рецидивов болезни не возникало. Что касается видов химиотерапии, то она может быть как лечебной, так и профилактической.

Показания к химиотерапии считаются абсолютными, если с ее помощью возможна полная санация организма от эхинококкоза. В основном это бывает у детей в возрасте 2–3 лет со множественными мелкими кистами (не более 35 мм) в одном или нескольких органах. Таким больным нужно проводить не менее 2–3 курсов химиотерапии. Показанием к химиотерапии может быть также множественный и сочетанный эхинококкоз с большим числом кист различных размеров. Химиотерапия, проводимая до операции, способствует ликвидации мелких кист и профилактике эхинококкового обсеменения у больных, у которых разрыв кисты произошел во время операции. До oпeрации проводят один­два курса химио­терапии, затем — оперативное вмешательство для ликвидации крупных кист. Все больные переносили препарат хорошо: никаких побочных реакций не было отмечено даже при самом длительном приеме альбендазола — около двенадцати лет. Во всех докладах авторы (Brunetti E., Kern P., Vuitton D.A., Casulli A., Bart J.M., Knapp J., La Rosa G., Duscher G., Gottstein B., Di Cerbo A., Manfredi M.T., Genchi C, Piarroux R., Pozio E.) показывали, что альбендазол в терапевтических дозах нетоксичен.

Наш опыт диагностики и лечения эхинококкоза альбендазолом составляет уже около восьми лет. Наиболее тяжелое течение эхинококковой болезни наблюдалось у детей от 2 до 7 лет. У них по сравнению с детьми более старшего возраста и со взрослыми чаще отмечались множественные мельчайшие и мелкие кисты одного или одновременно нескольких органов (легких, печени, селезенки).

В настоящее время в Украине широко распространены препараты, содержащие альбендазол, который активен в отношении личиночной стадии гидатидозного эхинококка. В своей практике при лечении эхино­коккоза мы использовали альбендазол фирмы «Мили» — Вормил. Лечение Вормилом в дозе 10 мг/кг массы тела больного в сутки проводили курсами по 28 дней с 14­дневными перерывами. При эффективном лечении (у пациентов с множественными мелкими кистами до 30 мм в диаметре), отсутствии в течение 5 лет клинико­лабораторных и инструментальных признаков рецидива, стабильно отрицательных серологических реакциях больных снимали с учета.

В заключение хотелось бы заметить, что, к сожалению, невозможно было присутствовать одновременно на всех секционных заседаниях XI Европейского мультиколлоквиума по паразитологии. Но неделя, проведенная в Румынии, показала, что паразитарные болезни остаются основной проблемой общественного здравоохранения не только в промышленно развитых странах Европы, но и в странах Африки, Азии, Америки.

В день закрытия XI Европейского мультиколлоквиума по паразитологии состоялись отчет и выборы правления Европейской федерации паразитологов, новым президентом избрали первого вице­президента Жана Дюпюи­Каме (1^st Vice­President: Jean Dupouy­Camet, Parasitology Department, Cochin Hospital, Paris Descartes University, Paris, France).

Новый президент Европейской федерации паразитологов, приветствуя делегатов XI Европейского мультиколлоквиума по паразитологии и подводя итоги, заключил, что успешная борьба с инфекционными или паразитарными болезнями и даже их ликвидация не обязательно должны быть связаны только с вакцинацией или иммунокоррекцией. Существует немало болезней, снижение заболеваемости которыми обеспечивается за счет плановых мероприятий по неспецифической профилактике. Благодаря мерам по обеспечению населения эндемичных очагов безопасной питьевой водой завершается глобальная ликвидация гельминтоза дракункулеза, который, вероятно, после оспы станет второй ликвидированной инфекционной болезнью человека.

Использование химиопрофилактики или массового профилактического лечения оказалось чрезвычайно эффективным методом борьбы с гельминтозами. Достижение перерыва передачи этим способом возможно для нескольких гельминтозов человека — онхоцеркоза (речной слепоты), филяриозов лимфатической системы и шистосомозов. Массовое лечение лежит в основе многих программ по успешному снижению заболеваемости детских контингентов кишечными гельминтозами.

Эффективная стратегия ежегодного противогельминтного лечения дошкольников и школьников, а также представителей групп риска и беременных женщин позволяет сохранять жизни, предупреждать заболевания и улучшать состояние здоровья населения эндемичных территорий. Средняя расчетная стоимость массового противогельминтного лечения для одного человека составляет 59 центов США в год. Реальная стоимость одного пролеченного при массовом применении должна колебаться от 1 до 2,5 доллара даже в условиях отсутствия легкого доступа в отдаленные районы тропической Африки.

Дегельминтизация существенно увеличивает посещаемость школ. Дети с интенсивным трихоцефалезом пропускают вдвое больше учебных дней, чем их здоровые сверстники. Одновременно после дегельминтизации улучшаются кратковременная и длительная память, внимание и сосредоточенность, способность отвечать на уроках и решать задачи [6, 8]. Назначение противогельминтного препарата альбендазола во втором триместре беременности существенно снижает риск развития тяжелой анемии [5]. Назначение двух доз во втором и третьем триместрах приводило к увеличению массы новорожденных в среднем на 89 граммов и сокращению младенческой смертности к 6 месяцам на 41 %.

К сожалению, в Украине нараста­ющий глобальный интерес к паразитарной патологии и борьбе с так называемыми незамечаемыми, или игнорируемыми (neglected diseases), паразитарными болезнями пока не отразился на политике в области охра­ны здоровья социально незащищенных слоев населения.

В отличие от других стран в Украине нет программ оздоровления детей от массовых гельминтозов, нет программ борьбы с особо значимыми и опасными для человека гельминтозами — описторхозом, токсокарозом, эхинококкозом. В приказах, в которых осве­щаются все современные подходы к профилактике внутрибольничных инфекций, гельминтозы даже не упоминаются.

Но, как сказал академик К.И. Скрябин, «ни экономическое процветание, ни полный достаток, ни проведение массовых оздоровительных мероприятий не дадут эффективных результатов оздоровления, если в стране останется всеобщая неосведомленность о страшных перспективах заражения глистами...».