Газета «Новости медицины и фармации» 18 (431) 2012

Клинический контекст

По данным исследования Rejnmark и соавторов, поддержание адекватного уровня витамина D может быть необходимым для многих физиологических функций, помимо классического воздействия витамина D на обмен минералов в костной ткани. В ходе длительных перекрестных исследований была доказана связь дефицита витамина D с различными злокачественными опухолями, осложнениями сердечно­сосудистых заболеваний, иммунными расстройствами, повышением уровня общей смертности, хотя в некоторых обсервационных исследованиях установлен U­образный или обратный J­образный характер этой зависимости. В ходе мета­анализов отмечаются противоречивые результаты влияния препаратов кальция и витамина D на смертность.

Этот систематический обзор сделан с учетом индивидуальных данных пациента, уровня исследований и метаанализов при оценке риска смертности среди участников исследований, методом случайного выбора распределенных на группы получения только витамина D или витамина D с кальцием.

Содержание и перспективы исследования

Увеличение потребления витамина D и кальция уменьшает риск переломов у пожилых пациентов и может также снижать общую смертность, отмечают доктор фармакологии Lars Rejnmark из Университетского госпиталя Аархус в Дании и соавторы в статье, опубликованной 17 мая 2012 года и перепечатанной в августовском выпуске Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. Обобщенный анализ данных 70 528 пациентов из 8 крупных исследований витамина D показал, что прием витамина D с кальцием сокращал смертность у пожилых людей в отличие от приема только витамина D.

«Это самое большое из когда­либо проведенных исследований влияния кальция и витамина D на смертность, — сообщил д­р Rejnmark. — Наши результаты показали снижение смертности у пожилых людей, использующих комбинированные препараты витамина D с кальцием, но таких результатов не было достигнуто у пациентов, принимавших только витамин D».

Mark Bolland, член наблюдательного совета из Группы исследования костей и суставов при медицинском департаменте Оклендского университета в Новой Зеландии, пересмотрел исследования, опубликованные на ресурсе Medscape Medical News.

В своем сообщении по электронной почте д­р Bolland, не участвовавший в анализе, отмечает: «Авторы приложили огромные усилия к подготовке индивидуальных данных пациентов к метаанализу влияния комбинации «витамин D ± кальций» на смертность. При использовании только витамина D результаты совпадают с данными пред­ыдущих исследований, согласно которым витамин D сам по себе не влияет на уровень смертности. Похожие прошлые исследования показали, что сам по себе витамин D не предотвращает переломы при падениях. Исследования, как правило, проводились среди пожилых людей, и полученные результаты достаточно убедительно свидетельствуют, что таким пациентам монотерапия препаратами витамина D не показана. В продолжающихся сегодня исследованиях изучается, могут ли препараты витамина D повлиять на исходы сердечно­сосудистых, онкологических или инфекционных заболеваний. Возможно, что по итогам этих исследований существующие рекомендации будут пересмотрены (или, наоборот, подтверждены)».

В базе данных пациентов 86,8 % составляли женщины в среднем возрасте 70 лет (межквартильный диапазон — 62–77 лет). В течение 3 лет, по данным обобщенного анализа 24 рандомизированных контролируемых исследований и индивидуальных данных пациентов из 8 исследований, количество участников в каждом из которых составляло не менее 1000, смертность сократилась на 9 % у принимавших витамин D с кальцием. Более специфично звучит вывод авторов о том, что «витамин D с кальцием или без него сокращает смертность на 7 % (уровень риска (УР) 0,93; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,88–0,99). Однако сам по себе витамин не влияет на риск смертности, который снижается при приеме витамина D с кальцием (УР 0,91; 95% ДИ 0,84–0,98)». Поскольку учитывались случаи переломов, авторы считают, что не столько снижение смертности достигнуто за счет уменьшения риска переломов, сколько уменьшение риска переломов стало дополнительным преиму­ществом.

Количество пациентов, нуждающихся в трехлетнем приеме витамина D с кальцием для предотвращения одной смерти, составляло 151 человек.

Вероятность повышения риска инфаркта миокарда (при приеме витамина D или без него) была изучена в двух метаанализах, проведенных группой д­ра Bolland. Однако д­р Bolland отметил: «При совместном назначении кальция и витамина D результаты (анализа группы Rejnmark) труднее интерпретировать. Авторы включили кластерное рандомизированное исследование в свой анализ, что в значительной мере повлияло на результаты, поскольку преимущества кальция и витамина D в этом исследовании гораздо выше, чем в любом другом. При кластерной рандомизации исследования с использованием всего нескольких кластеров существует большая возможность совпадений, поскольку участники не рандомизированы внутри кластера. В исследовании Larsen обнаружено большое количество различий между людьми, получавшими и не получавшими кальций с витамином D, и вполне вероятно, что эти различия (и/или различия между кластерами) повлияли на наблюдаемые эффекты, — продолжил д­р Bolland. — В настоящей статье, если авторы исключат из анализа исследование Larsen, влияние кальция и витамина D на смертность не будет статистически достоверным. На мой взгляд, полученные результаты исключают возможность увеличения смертности при приеме кальция и витамина D, но если исключить результаты исследования Larsen, окажется, что кальций и витамин D не влияют на смертность и даже наименьшие преимущества не могут быть ни подтверждены, ни опровергнуты», — заключает он.

«По результатам некоторых исследований, препараты кальция (с витамином D или без него) могут вызывать побочные эффекты со стороны сердечно­сосудистой системы, — отмечает д­р Rejnmark в публикации. — Поскольку в нашем исследовании не наблюдалось подобных эффектов, мы делаем вывод, что препараты кальция с витамином D у пожилых людей в целом безвредны в плане выживания и могут оказать благотворное влияние на состояние здоровья в целом».

Д­р Bolland подчеркнул, что в отличие от выводов д­ра Rejnmark и соавторов относительно полученных данных в свежем руководстве Института медицины утверждается, что «больше не означает лучше» по отношению к использованию витамина D и кальция и что американские профилактические службы против рекомендаций использовать препараты кальция с витамином D у здоровых женщин в постменопаузальном периоде.

Основные результаты исследования

 - Исследователи провели предварительный литературный поиск по публикациям периода с 1966 по 2008 г. на ресурсах MEDLINE, EMBASE и в Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований по влиянию лечения витамином D на риск переломов с последующим обновлением результатов поиска в 2011 г.

 - В исследование включены рандомизированные (индивидуальные или кластерные) контролируемые исследования, в которых холекальциферол (витамин D₃) или эргокальциферол (витамин D₂) принимали как минимум в одной из групп в сравнении с группой пациентов, не принимавших витамин D.

 - При анализе индивидуальных данных пациентов были исключены исследования с количеством участников менее 1000 (9 исследований).

 - Во всех исследованиях перелом считался первичной конечной точкой, а информация о смерти — вторичной конечной точкой, зарегистрированной в ходе исследования и/или по данным ­национального регистра жизненной статистики.

 - Индивидуальному анализу данных подверглись 70 528 участников, отобранных методом случайного выбора (86,8 % из них — женщины в среднем возрасте 70 лет).

 - 27 345 пациентов методом случайного выбора были отнесены в группу лечения витамином D и кальцием, 7771 — получали только витамин D, 35 412 чел. — плацебо без витамина D.

 - При приеме витамина D с кальцием или без него риск смертности снижался на 7 % (уровень риска 0,93; 95% ДИ 0,88–0,99).

 - Однако витамин D сам по себе не влиял на смертность, тогда как риск смертности достоверно снижался на фоне приема витамина D с кальцием (уровень риска 0,91; 95% ДИ 0,84–0,98).

Клиническое значение

 - Риск смертности у пожилых пациентов напрямую зависит от возраста, пола (выше у мужчин) и остео­поротических переломов. Однако на него не влияет заместительная гормональная терапия и лечение бисфосфонатами.

 - Риск смертности среди пожилых пациентов сокращается на фоне приема препаратов витамина D с кальцием, но не изменяется при приеме только препаратов витамина D.

Опубликовано в J. Clin. Endocrinol. Metabol. 17 мая 2012 г.

Тезисы

http://www.medscape.org/viewarticle/766570?src=cmemp