Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (02) 2012

Введение

Психосоциальные последствия природных и техногенных катастроф изучаются на протяжении более 100 лет [1]. Ключевыми последствиями для психического здоровья являются депрессия, тревога, посттравматическое стрессовое расстройство и медицински необъяснимые соматические симптомы (например, усталость, тяжелые головные боли, боли в мышцах и суставах). В общем избыточная психологическая заболеваемость в первый год после катастрофы достигает 20 %. Как правило, самые важные факторы риска плохого психического здоровья после катастроф:

— тяжесть или степень самой катастрофы (например, размер разрушений и число погибших);

— факторы личной уязвимости (матери маленьких детей, психиатрические проблемы в анамнезе и неадекватная фактическая и эмоциональная поддержка);

— степень хаоса и лишений в районе катастрофы (например, последствия землетрясения, стигматизация, отсутствие медицинской помощи и противоречивая информация представителей власти о масштабах поражения и степени угрозы для населения и личного здоровья) [2].

Техногенные катастрофы включают токсическое воздействие, которое несет потенциальный вред здоровью населения. Особенностью радиационного воздействия является то, что оно обладает более тяжелым и жестоким психологическим воздействием, чем при других катастрофах [3]. В ХХ столетии ядерные бомбардировки и аварии на атомных станциях были самыми страшными и стигматизирующими из всех катастроф. Англоязычные сообщения о пострадавших в Хиросиме и Нагасаки указывали на психологические последствия, включавшие стигматизацию, тревогу, депрессию и посттравматический стресс (навязчивые, повторяющиеся воспоминания о событии, психическое оцепенение), которые были продолжительными [4–6], не зависели от объективных физических последствий [7] и ассоциировались с ощущением риска для здоровья [5, 8]. Эти эффекты имели сходные паттерны после катастроф в Три­Майл­Айленде и Чернобыле [2, 9].

Влияние Чернобыля на пострадавших взрослых

Чернобыльская катастрофа сопровождалась большим количеством дополнительных стрессов, помимо радиационного воздействия. Население 30­километровой зоны вокруг станции было эвакуировано, сама эвакуация была запоздалой и хаотичной. Иногда разлучались семьи, беременным женщинам предлагали делать аборты. Эвакуированные недоброжелательно воспринимались в сообществах, куда они были переселены. Эвакуированные взрослые и дети стигматизировались не только по причине воздействия радиации, но и потому, что они вне очереди получали новые квартиры, которые местные жители ждали получить на протяжении многих лет. Официальные сообщения о том, что произошло в Чернобыле, либо отсутствовали, либо были неправдивыми, что усиливало недоверие к властям, порождало иррациональный страх и способствовало распространению слухов [10]. Врачи, не разобравшись, связывали симптомы и заболевания с Чернобылем, а страх по поводу последствий для здоровья называли радиофобией, что впоследствии стало псевдопсихиатрическим клеймом. Психосоциальные последствия Чернобыля осложнились в последующем социально­экономическими последствиями распада Советского Союза. Льготы, получаемые чернобыльскими детьми (например, ежегодные медицинские осмотры и бесплатные горячие обеды в школах), среди распространенной бедности населения стали восприниматься как привилегии.

Когда произошла чернобыльская катастрофа, советская система диагностики психических расстройств отличалась от европейской и американской систем классификации. Кроме этого, отсутствовали эпидемиологические данные о распространенных расстройствах и психическом здоровье населения. Лица с установленными психиатрическими диагнозами подвергались стигматизации. Также известно, что психиатрия была средством политических злоупотреблений [11]. Таким образом, проведение первых эпидемиологических исследований психического здоровья, соответствовавших западным стандартам психиатрической эпидемиологии, началось только после распада Советского Союза [12]. Подробный обзор этих исследований был недавно опубликован [9].

Два исследования были проведены через 6–7 лет после катастрофы. В одном сравнили репрезентативную выборку взрослых в загрязненной деревне Брянской области (Россия) с контрольными субъектами, проживавшими в незагрязненной деревни той же области [13], в другом — жителей Гомеля (Беларусь) и Твери (Россия) [14]. Использовали опросник общего состояния здоровья, анкету, которая широко применяется в исследованиях катастроф и системы первичной помощи для оценки тревоги вследствие стресса. В обоих исследованиях лица, пострадавшие от Чернобыля, имели значимо худшее психическое здоровье, чем контрольные группы. В гомельском исследовании отдельную группу риска составили матери с маленькими детьми. Также оба исследования выявили, что ощущение подверженности воздействию вредным уровням радиации было ключевым фактором риска.

Через 11 и 19 лет после катастрофы наша исследовательская группа оценила здоровье матерей маленьких детей, которые были эвакуированы в Киев [15, 16]. По сравнению с контрольной группой соседей и контрольной группой жителей Киевской области среди эвакуированных матерей в два раза чаще встречались рекуррентная депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство и неудовлетворительные субъективные сообщения о состоянии здоровья в последние годы. Групповые отличия объяснялись ощущением риска. Чтобы оценить потенциальную предвзятость ответов при исследовании катастроф, в 1998 году при опросе обычной выборки с вероятной национальной репрезентативностью Украины мы добавили вопросы об ощущении риска. Хотя взаимосвязь была менее выраженной, ощущение риска по­прежнему оставалось значимо связанным с психическим здоровьем женщин, проживающих в загрязненных областях [17].

Таким образом, психосоциальное влияние стресса в результате чернобыльской катастрофы ясно задокументировано за последние два десятилетия. Важно продолжать мониторинг психического здоровья населения с учетом установленной взаимосвязи между психологическим благополучием, соматическими заболеваниями и смертностью.

Когнитивные и психологические нарушения у детей

После катастрофы распространялись домыслы о повреждении мозга у пострадавших детей, поскольку такие повреждения выявлялись у тех, кто пережил атомные бомбардировки. ВОЗ для оценки поражений у детей семилетнего возраста провела «Международное пилотное исследование внутриутробного повреждения мозга» и пришла к выводу, что уровни умственной отсталости, когнитивных нарушений и эмоциональных проблем значимо не отличались от таковых в контрольных группах. Два последовательных исследования, оценивавших детей в возрасте 11 и 19 лет [18, 19], и другие исследования, проведенные в Израиле среди пораженных и непораженных русских эмигрантов [20], поддержали эти негативные выводы исследования ВОЗ.

В противоположность масштабным проектам ВОЗ, в Беларуси и Украине сообщалось о значимых отличиях между пострадавшими и непострадавшими детьми по методикам оценки как эмоциональных, так и когнитивных функций [21, 22]. Экологические сравнения в Скандинавских странах также указывали, что радиационные поражения повлияли на здоровье и когнитивные функции детей, которые подверглись радиационному воздействию в период внутриутробного развития (рассмотрены в обзоре [9]), но эти исследования содержали недостаточно прямых данных о поражении родителей и новорожденных радиационным излучением или другими тератогенами.

Данная когорта, возраст которой сейчас составляет около 25 лет, обнаруживает высокий риск рака щитовидной железы, многие из них являются родителями маленьких детей. Учитывая продолжающуюся обеспокоенность эмоциональными и когнитивными последствиями, представляется разумным проводить дальнейший мониторинг психического здоровья, социального и профессио­нального функционирования на протяжении жизни с анализом выживаемости и других показателей здоровья.

Психическое здоровье ликвидаторов

Существуют интригующие данные о том, что у ликвидаторов, работавших на станции весной­летом 1986 года, имеются долговременные последствия для психического здоровья. Например, в Эстонии в такой когорте был выявлен избыток суицидов [23] и значимо более высокие уровни депрессии, суицидальных намерений, пост­травматического стрессового расстройства и тяжелых головных болей при сравнении когорты украинских ликвидаторов с контрольной географической группой соответствующего возраста [24]. Украинское исследование также выявило зависимую от дозы взаимосвязь между тяжестью радиационного поражения и тяжестью симптомов посттравматического стресса. Другие исследования сообщали о мозговых и когнитивных нарушениях (рассмотрены в обзоре [9]), но методологические недостатки, например, условия выборки, недостаток данных с надежными процедурами, условия проверки, отсутствие слепых рейтинговых оценок и невозможность коррекции результатов для демографических показателей и употребления алкоголя, оставили без ответа важные вопросы.

Учитывая влияние психического здоровья на соматическое здоровье, представляется разумным интегрировать методики оценки психического здоровья, когнитивных функций и употребления алкоголя в когортные исследования выборок ликвидаторов при изучении медицинских последствий (например, катаракта, рак и сердечно­сосудистые заболевания). Действительно, будущие исследования ликвидаторов могут расширить наше понимание взаимосвязи между ПТСР, депрессией и риском сердечно­сосудистых заболеваний, выздоровлением [25] и другими медицинскими состояниями [26].

Заключение

В 2006 году Чернобыльский форум пришел к выводу, что проблемы психического здоровья являются самой серьезной проблемой общественного здравоохранения после катастрофы. Влияние на психическое здоровье остается важным вопросом даже спустя 25 лет и требует большего внимания, чем прежде. Рекомендовалось интегрировать методики оценки психического здоровья и когнитивных функций в программы мониторинга состояния здоровья после чернобыльской катастрофы.

Подобным образом для населения Фукусимы критически важно проведение мониторинга психического и соматического здоровья со всесторонней оценкой выживаемости. Кроме этого, следует оценить ощущение риска и обратить внимание работников здраво­охранения, которые могут обучать неверно информированных и обеспокоенных участников исследований. Радиационные поражения являются «тихой катастрофой», и пораженное население должно полагаться на корректную научную и авторитетную информацию. Неправдивая и противоречивая информация относится к числу множества стрессоров в результате катастрофы на Фукусиме.

Большинство лиц с распространенными психиатрическими симптомами обращается в медицинские учреждения к врачам разных специальностей, но не к психиатрам [26], в том числе и в Японии [27]. Часто эти врачи не имеют достаточной подготовки в выявлении и лечении распространенных психических расстройств, например депрессии. Учитывая потребности населения Фукусимы, критически необходимо, чтобы лечащие врачи различных специальностей были обучены выявлению и лечению тревоги по поводу соматического здоровья и посттравматических симптомов. Хотя важным является понимание того, что подавляющее большинство пострадавшего населения Фукусимы будет устойчивым, для общества важно выявлять лиц, уязвимых к психологическим и социальным последствиям воздействия радиации (будь то полученному или ощущаемому), и оказывать им всестороннюю помощь.

Признательность

Я благодарна профессору школы общественного здравоохранения медицинского института Токийского университета Norito Kawakami за проницательные комментарии к этой статье.