Газета «Новости медицины и фармации» 19 (436) 2012

По данным Всемирной организации здравоохранения, к началу XXI века удельный вес депрессивных и тревожных расстройств составил около 40 % в общей структуре психической патологии. Ежегодно в мире клинически диагностируемой депрессией болеют около 200 млн человек, и эта цифра неуклонно возрастает. Каждый восьмой человек хоть раз в жизни нуждается в специализированной антидепрессивной терапии [1–3].

В повседневной клинической практике врачи­профпатологи, врачи­терапевты нередко сталкиваются с различными проявлениями невротических, аффективных и других психопатологических расстройств, наблюдаемых у больных с профессиональными заболеваниями. Разнообразные соматовегетативные симптомокомплексы, характерные и для аффективной патологии, и для профессионального заболевания, отличаясь полиморфизмом симптоматики, или имеют самостоятельную динамику, или наслаиваются на течение профессионального заболевания, затрудняя, в частности, раннюю диагностику профессиональных нейроинтоксикаций, других профессиональных заболеваний, клиническая картина которых складывается в том числе и из нарушений нервно­психической сферы [3, 4].

Структура депрессивных расстройств в проф­патологической практике

1. Симптоматические (соматогенные) депрессии:

- депрессивное расстройство синдромального уровня как проявление нейротоксического действия профессиональных факторов или нейротоксического эффекта профессионального заболевания;

- депрессивное расстройство синдромального уровня как следствие невротической реакции пациента на профессиональное заболевание.

2. Психогенные депрессии как следствие хронического производственного стресса в ответ на перенесенную значимую психогенную травму либо неблагоприятное жизненное событие.

3. Соматизированные депрессии, которые проявляются под масками профессиональных заболеваний.

Классификация депрессивных расстройств

В МКБ­10 классификация депрессивных расстройств представляет значительную сложность в связи с большим объемом диагностических рубрик и их представленностью в различных разделах. В целом должны использоваться 60 диагностических рубрик, разделенных следующим образом: аффективные расстройства (расстройства настроения) (F30–F39) — 40 диагностических рубрик; невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F40–F48) — 20 диагностических рубрик (с учетом смешанных тревожно­фобических расстройств).

Диагностические критерии депрессии в проф­патологической практике

Основные симптомы

Снижение настроения по сравнению с присущей пациенту нормой отмечается почти ежедневно и большую часть дня, а также вне зависимости от ситуации; снижение (утрата) интересов и способности испытывать удовольствие от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями (ангедония); уменьшение активности, повышенная (выраженная) утомляемость и снижение энергии.

Дополнительные симптомы

Нарушения сна любого типа; изменение аппетита (снижение или повышение) с соответствующими изменениями массы тела; повторяющиеся мысли о смерти, самоубийстве или самоповреждении; мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи виновности и самоуничижения; сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе; снижение концентрации внимания, неспособность сосредоточиться, снижение способности мыслить, нерешительность или колебания при принятии решения.

Соматические симптомы (меланхолические, витальные)

Утрата интереса и удовольствия от обычно приятной деятельности; утрата эмоциональной реакции на окружение и события, которые обычно доставляют радость и удовольствие; повторяющиеся ранние пробуждения (на два и более часа раньше, чем обычно); усиление подавленности и депрессивных переживаний в утренние часы; объективные данные о четкой психомоторной заторможенности или ажитации, отмеченные посторонним человеком; выраженное снижение аппетита; потеря в весе (на 5 % и более за последний месяц); выраженное снижение либидо.

Триада Протопопова (симпатикотония)

Тахикардия, мидриаз, запоры. Причиной стойких остаточных явлений со стороны нервно­психической сферы, в том числе и депрессивных реакций при профессиональных интоксикациях, воздействии физических факторов, функциональном перенапряжении являются дистрофические изменения в нервной системе, чаще в стволово­гипоталамических, стволово­спинальных или экстрапирамидных структурах. После перенесенных острых интоксикаций могут наблюдаться различные церебральные синдромы (псевдопаралитический, шизофреноподобный, корсаковский, эпилептиформный, гипоталамический, депрессивный и др.) (табл. 1).

Симптоматические (соматогенные) депрессии

При воздействии ртути и ее соединений у больных появляются резкая слабость, бессонница, повышенная раздражительность, плаксивость, склонность к депрессивным реакциям. Появляются галлюцинаторно­бредовые явления, страх, депрессия и «эмоциональная тупость». В Средние века отравление ртутью получило название «болезнь сумасшедшего шляпника», так как ею заболевали мастера, применявшие нитрат ртути при выделке фетровой кожи (одного из персонажей знаменитой книги Льюиса Кэрролла «Алиса в Стране чудес» звали Сумасшедший Шляпник (Mad Hutter), его не совсем адекватное поведение объясняется профессиональным занятием).

При хронической интоксикации свинцом наблюдается картина астенического синдрома с эпилептиформными припадками, делириозными расстройствами, кор­саковским синдромом. По данным В.Ф. Ахметовой [5], при хронической свинцовой интоксикации в клинике психических расстройств при легкой степени хронической свинцовой интоксикации явно преобладали органические астенические расстройства (F06.6), наблюдавшиеся у 23 пациентов (71,8 % от общего числа пациентов данной группы). Реже наблюдались депрессивные состояния (F06.32) — 7 пациентов (21,9 %) и неврозоподобные тревожные расстройства (F06.4) — 2 пациента (6,3 %), при утяжелении интоксикации увеличивается доля тяжелых, в том числе депрессивных расстройств.

Выраженные депрессивные реакции характерны для профессиональных интоксикаций тетраэтилсвинцом, марганцем, таллием, сероуглеродом, окисью углерода, бензином, антибиотиками, фосфорорганическими соединениями.

Установлена возможность развития выраженных депрессивных реакций при длительном воздействии производственного шума и вибрации. Так, С.В. Кузнецова [6] отмечает, что при сочетанном воздействии на организм шума и вибрации у работающих возникают дезадаптационные психические расстройства, характеризующиеся астено­депрессивной симптоматикой. Отмечено наличие выраженных депрессивных нарушений при вибрационной болезни с наличием алекситимического радикала, зависящих от вида вибрации, степени тяжести заболевания [7, 8]. Е.А. Ганович [9] у шахтеров Кузбасса с вибрационной болезнью выявлен дефицит когнитивно­мнестической сферы, проявляющийся трудной переключаемостью, неустойчивостью, низкой продуктивностью и объемом произвольного внимания, эпизодами застревания, снижения темпа восприятия и скорости зрительных ориентировочно­поисковых движений, модально­неспецифическими нарушениями памяти, нарушением функции лобных отделов головного мозга. Степень выраженности когнитивно­мнестического дефицита находится в прямой зависимости от степени выраженности патологического процесса вибрационной болезни. У пациентов с вибрационной болезнью повышен уровень нейротизма, личностной и ситуационной тревожности.

Отдельным вариантом депрессии при профессиональных заболеваниях необходимо считать ятрогенную (невротическую, соматогенную) депрессию — болезненную реакцию личности на ситуацию, связанную с тяжелым течением профессионального заболевания (легочно­сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность, профессиональные новообразования с множественными метастазами, терминальная стадия лучевой болезни). Выраженность аффективных расстройств (тревожно­дисфорический аффект, апатия, плаксивость) при невротической депрессии коррелирует с тяжестью состояния при профессиональном заболевании.

В профпатологии достаточно частым синдромом является синдром пояснично­крестцовой радикулопатии, сопровождающийся выраженным болевым синдромом, который характерен для лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом (функциональное перенапряжение позвоночника), а также диагностируется как один из синдромов при вибрационной болезни от воздействия общей вибрации. Выраженный болевой синдром провоцирует развитие депрессии, и формируется порочный круг «боль — депрессия — боль — депрессия»).

В клинической картине невротических депрессий преобладают сниженное настроение, адинамия, подавленность, плаксивость, пессимистическая оценка перспектив лечения, расстройства сна и аппетита, выступающие в сопровождении астенических и ипохондрических проявлений (пациенты жалуются на потерю сил, беспомощность, неспособность преодолеть немощь). Характерна стойкая фиксация на нарушениях функций организма, страх ухудшения состояния, обострения профессионального заболевания, усиление болевого синдрома.

Психогенная депрессия

Для лиц экстремальных профессий, врачей отделений ургентной медицинской помощи, менеджеров характерно развитие синдрома эмоционального выгорания, который характеризуется повышенной возбудимостью (нетерпеливость, торопливость, суетливость). Запоминание имен, чисел, дат представляет непреодолимые трудности. По мере развития неврастении больные становятся все более вялыми, ленивыми, безвольными, апатичными. Возрастают колебания настроения с оттенком тоскливости, возникают ипохондрические симптомы, крайняя сосредоточенность на своих болезненных ощущениях. Развивается так называемая депрессия истощения. Характерны нарушения сна и вегетативные расстройства: головные боли стягивающего характера («каска неврастеника»), сердцебиение, одышка, боли в области сердца, вазомоторная лабильность, выраженный дермографизм, потливость, нарушения функции желудочно­кишечного тракта, снижение аппетита, запоры. Депрессивный синдром в данном варианте может сопровождаться явлениями меланхолической дереализации и деперсонализации вплоть до болезненной психической анестезии (anaesthesia psychica dolorosa — «скорбное бесчувствие») — мучительного переживания внутреннего опустошения, утраты любви к близким, исчезновения эмоционального отклика на окружающее (анестетическая депрессия).

Соматизированная депрессия

Наибольшие сложности сопряжены с клинической квалификацией мягких, субсиндромальных форм депрессий, обозначаемых синонимическими понятиями «маскированные», «скрытые», «ларвированные».

В подобных случаях основные проявления (подавленность, тоска, идеи виновности и др.) стерты, а часть из них вообще отсутствует. Соответственно депрессия часто не распознается, поскольку ведущее место в клинической картине занимают фасадные психопатологические расстройства других регистров. Сложность правильного распознавания психопатологических расстройств усугубляется еще и тем обстоятельством, что клиническая картина таких депрессий включает явления соматизации и коморбидные соматоформные расстройства. В значительной части маскированных депрессий аффективные проявления перекрываются с органоневротическими (синдромы вегетососудистой дистонии, стойкие алгии — депрессивно­болевой синдром (люмбалгии, фибромиалгии, абдоминалгии), синдром гипервентиляции, нарушения моторики кишечника (обстипация, диарея).

Выделяют также агрипнический (прерывистый сон с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия мучительным подъемом) и аноректический (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с похудением, запоры) варианты маскированной депрессии. Однако возможны и обратные варианты, когда в клинической картине доминирует гиперсомния либо повышенный аппетит с прибавкой в весе.

Имеют место жалобы на неустойчивое артериальное давление, приступы головокружения, тахикардии; такие жалобы нередко носят сочетанный характер. Маскировать депрессии могут также лицевые боли — пульсирующие, сверлящие, ноющие ощущения, одно­ или двусторонние, диффузные, локализующиеся вокруг рта, в области челюстей, лба, щек, спины.

Часто в профпатологии приходится проводить дифференциальную диагностику при болевых синдромах, характерных для профессиональных заболеваний (например, при болевом синдроме при пояснично­крестцовой радикулопатии) и фибромиалгии как одном из проявлений «маскированной» соматизированной депрессии. Дифференциальная диагностика болевого синдрома затруднительна в случаях наличия общего или сходного хронического болевого паттерна, особенно в сопровождении психических феноменов депрессии, тревоги и астении, так как для болевого синдрома при пояснично­крестцовой радикулопатии характерен так называемый порочный круг «боль — депрессия — боль — депрессия».

Часто «маскированная» соматизированная депрессия у больных, работающих с профессиональными вредностями, имитирует отдельные признаки профессиональных заболеваний (например, вегетативные, астенические, церебральные расстройства у работающих с нейротоксическими веществами, локальной или общей вибрацией, ультразвуком). В этом случае, особенно при недостаточной интенсивности воздействия профессионального фактора — уровень воздействия фактора ниже ПДУ или ПДК, недостаточный стаж работы во вредных условиях труда и одновременном наличии основных признаков депрессии, приходится проводить прицельную дифференциальную диагностику.

Жалобы на чувство затрудненного дыхания, ком в горле, чувство нехватки воздуха, чувство остановки дыхания, боли в области сердца или в груди, чувство стеснения в груди и связанные с этим ощущения страха и беспокойства. В большинстве случаев эти симптомы не связаны с воздействием профессиональных факторов и последующим развитием профессиональных заболеваний легких и являются проявлением гипервентиляционного синдрома — одного из проявлений соматизированной депрессии. В клинике профессиональных болезней достаточно часто симптомы гипервентиляционного синдрома трактуются как симптомы профессиональной бронхиальной астмы, хронического пылевого бронхита, хронического токсического бронхита, пневмокониоза, однако комплексное клинико­функциональное исследование не позволяет выявить объективные признаки профессионального заболевания, а выявляются дополнительные признаки со стороны психоэмоциональной сферы, характерные для депрессивного синдрома.

Пациенты с признаками маскированной депрессии могут не осознавать депрессивного расстройства, оставаться убежденными в наличии какого­либо редкого трудно диагностируемого профессионального заболевания, редкой формы интоксикации и настаивать на многочисленных обследованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля, нередко находясь в состоянии перманентного конфликта с врачами­профпатологами.

Но при активном расспросе часто удается выявить подверженный суточным колебаниям патологический аффект в виде преобладающей по утрам необычной грусти, уныния, тревоги или безразличия, отгороженности от окружающего с чрезмерной фиксацией на телесных ощущениях.

Нами наблюдался больной Н., 68 лет. Бывший слесарь одного из оборонных заводов. Из профессиональных вредностей — производственный шум, нагрузка на кисти, локтевые суставы. Предъявляет активные жалобы на кашель, одышку, боли в области сердца, шейного и поясничного отдела позвоночника, подъемы артериального давления, выраженные вегетативные реакции, бессонницу, приступы тахикардии, головокружение, снижение аппетита, похудение, запоры.

Связывает указанные изменения с воздействием производственных факторов в профессии слесаря. При обследовании в отделении профпатологии не выявлено признаков профессионального заболевания. Изменения со стороны органов и систем соответствуют возрастной норме. Обращался в региональное Министерство здравоохранения и социального развития — согласно направлению консультирован и обследован в НИИ медицины труда РАМН, профильных научно­исследовательских институтах кардиологии, гастроэнтерологии, ревматологии, неврологии, иммунологии. При обследовании также не выявлено серьезных изменений со стороны органов и систем организма, свидетельствующих о профессиональном заболевании.

Консультирован психологом, психиатром. При целенаправленном расспросе выявлено снижение настроения, интересов, нарушение сна, снижение аппетита, похудение, запоры, снижение самооценки, восприятие будущего в мрачных тонах, отмечены признаки снижения эмоциональных реакций на происходящие события, близких людей, усиление депрессивных переживаний в утренние часы, что позволило трактовать выявленные изменения как маскированную соматизированную депрессию.

В качестве признаков, способствующих установлению диагноза соматизированной депрессии, выступают: несопоставимость субъективных ощущений с данными объективного исследования, чрезмерность, экспрессивность, полиморфизм, а иногда вычурность клинических проявлений, коморбидность различных симптомокомплексов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании; несоответствие локализации рецепторных зон; особая динамика со склонностью к спорадической манифестации соматизированных реакций с изменчивостью, подвижностью, «летучестью» (внезапность появления и исчезновения) симптоматики; видоизменение и нарастание симптомов под влиянием новой (и особенно индивидуально значимой) информации.

Недостаточная информированность врача­профпатолога, врача­терапевта, врача общей практики о признаках и причинах формирования депрессии приводит к хронификации депрессивных состояний, значительному снижению качества жизни больных и ухудшению прогноза имеющегося профессионального заболевания. Трудности диагностики депрессии носят объективный характер, так как ее проявления зачастую нетипичны, мало выражены и часто рассматриваются сугубо в контексте профессионального заболевания, обусловливающего изменение настроения и активности пациента.

Лечение

В клинике профессиональных интоксикаций используются комплексоны — тетацин­кальций (кальций­динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты), пентацин (кальций­тринатриевая соль диэтилентриаминопентауксусной кислоты), D­пеницилламин (3,3­диметилцистамин). При астеновегетативном синдроме в лечебный комплекс включают седативную, общеукрепляющую, стимулирующую терапию. Лечение энцефалопатии токсической или вибрационной этиологии предусматривает проведение комплексной терапии, направленной на улучшение обменных процессов в веществе головного мозга. Применяют аскорбиновую кислоту, церебролизин, ноотропил, рибоксин, поливитамины, ингаляции кислорода, средства, направленные на улучшение мозгового кровообращения.

В терапии депрессивного синдрома широко используются трициклические антидепрессанты (амитриптилин), применение которых сопряжено с целым рядом побочных эффектов, связанных с их холинолитическими свойствами: устойчивая тахикардия, экстрасистолия, повышение артериального давления, головокружение, запоры, тремор, увеличение массы тела.

Современные антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — флувоксамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам; селективных стимуляторов обратного захвата серотонина — тианептин; селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина — венлафаксин, дулоксетин (при наличии выраженного тревожного компонента). При наличии в структуре соматизированной депрессии диссомнических расстройств вплоть до агрипнии (бессонницы) показан антидепрессант новой группы мелатонинергического ряда — агомелатин. Кроме того, проводится психотерапевтическая коррекция методом когнитивно­поведенческой терапии.