Газета «Новости медицины и фармации» 20-22, 2012

Тревога, чувство внутреннего напряжения, раздражительность — жалобы, часто встречающиеся на приеме у врача. В течение жизни примерно у 50 % людей выявляются отдельные симптомы тревоги или синдромально очерченные тревожные расстройства. Тревожные расстройства в МКБ­10 выделены в отдельную рубрику. Строгое разделение тревожных и депрессивных расстройств соответствует принципу синдромологической чистоты, однако не вполне совпадает с клинической реальностью, поскольку в 96 % случаев депрессии сопутствует тревога. Депрессия и тревога могут рассматриваться как две симптоматические стадии единого аффективного расстройства, характеризующиеся различной пропорцией тревожной и депрессивной симптоматики. По данным ВОЗ, от 2 до 5 % населения планеты в разные периоды своей жизни страдают депрессиями и 20–30 % среди контингента, наблюдаемого в общей медицинской практике. По данным европейского исследования DEPRES, частота депрессий составляет 6,9 %. По данным Американского национального исследования коморбидности, депрессия является наиболее распространенным психическим расстройством на протяжении жизни: для мужчин этот показатель составляет 13 %, для женщин — 22 %. Эпидемиологические исследования демонстрируют широкую распространенность депрессивных расстройств у пациентов первичной медицинской сети.

Депрессия, по данным литературы, является независимым фактором развития ишемической болезни сердца (ИБС). У пациентов с депрессией сердечно­сосудистые заболевания развиваются в 2–4 раза чаще, а летальность после перенесенных коронарных событий — в 2–4 раза выше.

У больных ИБС депрессивные расстройства составляют 18–65 %. Депрессия и коморбидная ИБС повышают риск смерти независимо от того, какое заболевание развилось первым. Связь депрессии и ИБС в настоящее время представляется бесспорной. В то же время вопрос о патогенезе коморбидности этих состояний остается нерешенным. Неясно, почему больные с депрессией предрасположены к ИБС, почему у пациентов с ИБС депрессия развивается чаще, что является прогностически неблагоприятным признаком. Депрессии и сердечно­сосудистые заболевания взаимно утяжеляют течение друг друга. Сердечно­сосудистое заболевание может явиться причиной развития и видоизменения течения депрессии (нозогенные, соматогенные — сосудистые депрессии). В свою очередь, депрессии рассматриваются как независимый фактор риска развития неблагоприятного течения и исхода (сокращение срока жизни, увеличение летальности) сердечно­сосудистых заболеваний. Даже находясь в состоянии выраженной депрессии, отмечая подавленное настроение, больные не расценивают это как психическое расстройство, а связывают свое состояние с физическими факторами, обострением соматического заболевания, общей социальной ситуацией (превалируют соматизированные компоненты депрессии). Клинические проявления депрессивных расстройств у кардиологических больных достаточно своеобразны и атипичны. Депрессивный фон настроения, который они описывают как «плохое настроение», не имеет выраженных суточных колебаний, но тесно связан с дополнительными психотравмирующими обстоятельствами (госпитализация в кардиологическую клинику, назначение дополнительных обследований, отсутствие желаемого результата от проводимой терапии, проблемы, возникающие при получении группы инвалидности). Критерии диаг­ностики депрессивного расстройства предусматривают стойкое (не менее двух недель) снижение настроения или утрату интереса и удовольствия от любых видов деятельности, изменение в повседневной жизни в виде снижения работоспособности и социальной дезадаптации с нарушениями в соматической сфере. Избыточные тревожные реакции ведут к формированию психовегетативного синдрома, клинические проявления которого сопровождаются усиленным или учащенным сердцебиением, потливостью, ощущением нехватки воздуха, болью или дискомфортом в грудной клетке, тошнотой (рвотой) или другими желудочно­кишечными расстройствами, ощущением головокружения, неустойчивости или приближающегося обморока, парестезиями, ознобом или приливами жара, учащенным мочеиспусканием, тремором.

Нередко у пациентов кардиологической клиники депрессивные нарушения сопровождаются выраженной астенией. Больные не способны переносить никакие нагрузки. Имеет место гиперестезия к звукам, свету, ограничительное поведение. Астения еще больше увеличивается, если появляются дополнительные нагрузки, которые нет сил преодолеть. Характер и степень выраженности депрессивного расстройства тесно связаны с соматической патологией, дальнейшим прогнозом для работы и жизни. Больные фиксированы на сердечно­сосудистом заболевании, испытывают постоянное чувство тревоги, иногда страха за свою жизнь; часто формируется ограничительное поведение; у некоторых на фоне депрессивного состояния отмечается психический аутизм, проявляющийся в сужении круга общения. В ряде случаев имеет место эмоциональная лабильность. Одним из признаков депрессии при сердечно­сосудистых заболеваниях является психологическое отношение больных к собственному состоянию здоровья. В этом плане большое значение имеет гипергнозия (высокая субъективная значимость переживаний телесного неблагополучия). Нередко депрессивные состояния осложняются коморбидными им паническими атаками, которые проявляются приступами страха, временами ужаса даже при незначительных ощущениях дискомфорта в области сердца, сопровождаются сильной потливостью, одышкой, сердце­биением и, как следствие, страхом смерти. Такие пациенты стараются избегать людных мест, общественного транспорта, любой обстановки, которая, по их мнению, может спровоцировать приступ.

Лечение больных сердечно­сосудистыми заболеваниями при наличии сопутствующих депрессивных расстройств должно быть комплексным и проводиться при взаимодействии врачей — кардиологов и психиатров.

Основное место среди лечебных воздействий по праву принадлежит психофармакотерапии депрессий. Этот метод отличается достаточно высокой эффективностью и простотой применения.

Антидепрессанты способствуют редукции обусловленных депрессией когнитивных, двигательных и соматовегетативных изменений. Психотропная активность большинства антидепрессантов связана с их способностью ликвидировать лежащий в основе депрессивных состояний дефицит серотонина или норадреналина в определенных структурах головного мозга.

Важным является вопрос о комплайентности больных с депрессией, т.к. обычно такие пациенты имеют низкую приверженность к лечению. Необходимо учитывать и тот факт, что больные сердечно­сосудистыми заболеваниями вынуждены пожизненно принимать большое количество кардиологических препаратов, многие из них негативно настроены к приему психотропных средств, т.к. зачастую плохо информированы о механизмах действия антидепрессантов, боятся лекарственной зависимости. В связи с этим актуальным является вопрос о применении фитотерапии при лечении депрессивных нарушений. Данные Кокрановского обзора 29 исследований (5489 больных; 18 сравнений с плацебо и 17 сравнений со стандартными антидепрессантами) показали, что экстракты зверобоя, протестированные во включенных исследованиях, превосходят плацебо у пациентов с большой депрессией; так же эффективны, как стандартные антидепрессанты; имеют меньше побочных эффектов, чем стандартные антидепрессанты (Linde K., 2008).

Механизмы действия препаратов зверобоя еще недостаточно изучены, поскольку они содержат не менее 10 биологически активных природных веществ, обладающих антидепрессивными свойствами. Большинство авторов приписывают основную терапевтическую активность нафтодиантронам гиперицину и псевдогиперицину, не отрицая полностью ее наличия у других биологически активных компонентов — гиперфорина, каротиноидов и биофлавоноидов. Среди хорошо зарекомендовавших себя препаратов зверобоя следует отметить Лайф 900 — антидепрессант растительного происхождения нового поколения. Этот препарат содержит в 1 таблетке 900 мг стандартизованного, с уникальным соотношением компо­нентов, сухого экстракта травы зверобоя STW 3­VI — наибольшее количество на сегодняшний день. Считается, что именно дозировка 900 мг позволила достичь антидепрессивного эффекта, равного синтетическим анти­депрессантам (например, СИОЗС). К тому же он применяется 1 раз в сутки, что позволяет достичь лучшего комп­лайенса. Высокая эффективность Лайф 900 доказана клинически и обусловлена действием гиперицина, гиперфорина и ряда других  активных соединений, которые одновременно влияют на моноаминоксидазу, а также на три нейро­медиаторные системы — серотониновую, ­норадреналиновую и дофаминовую.

Одним из методов оценки эффективности экстракта зверобоя, содержащегося в Лайф 900, был анализ самоотчетов пациентов, в которых наряду с антидепрессивным действием был отмечен стимулирующий и энергезирующий эффект этого препарата. Кроме того, пациенты указывали на уменьшение утомляемости и тревожности, улучшение сна и физической работоспособности. Доказана хорошая переносимость препаратов зверобоя пожилыми людьми, что крайне важно для кардиологических больных.

Правильно подобранная терапия является профилактикой ранней смертности и инвалидизации больных сердечно­сосудистыми заболеваниями. Она должна проводиться с учетом возраста пациента, его психологических особенностей, степени тяжести соматического состояния.

Подготовила Т. Брандис