Международный неврологический журнал 8 (54) 2012

Современную медицину трудно представить без применения физических факторов (ФФ), которые лежат в основе большинства диагностических методов (R-графия, АКТ, МРТ, ультразвуковые методики и др.), регистрации биофизических параметров (ЭКГ, ЭЭГ, нейромиография, методы Накатани, Фолля и др.)

Не менее важным является применение ФФ в лечении, медицинской реабилитации (МР) и оздоровлении больных различного профиля, что оформилось в научную дисциплину «физиотерапия» (ФТ)¹.  В странах бывшего СССР физиотерапия (или физическая медицина) рассматривается как отрасль медицины, изучающая воздействие на организм человека физических факторов внешней среды в их естественном и преобразованном виде и применяющая их в лечебных, профилактических и реабилитационных целях [28]. В соответствии с определением науки, сформулированным Гегелем, любая область человеческих знаний, являющаяся наукой, должна иметь неотъемлемые существенные признаки или атрибуты: предмет, объект и метод [31].

Предметом изучения физиотерапии являются лечебные ФФ (электрические токи, электромагнитные и магнитные поля, климат, минеральные воды, грязи и др.), определяющие лечебный характер воздействия на органы и системы организма.

Объектом изучения ФТ является человек, подвергаемый воздействию ФФ с лечебной, профилактической, оздоровительной или реабилитационной целью. В ряде случаев объектом исследования могут быть животные для уточнения и изучения действия новых методик с применением ФФ.

Методом ФТ является исследование действия лечебных ФФ на ткани, органы, системы и организм в целом с применением клинических, электрофизиологических, лабораторных и других методик.

Применение различных ФФ для лечения и профилактики заболеваний имеет многовековую историю, однако как наука физиотерапия сформировалась в ХХ веке, объединив использование многих ФФ.

В современной литературе по ФТ основное внимание обращается на изучение механизма действия физических факторов, их параметров и различные теоретические аспекты проблемы [9, 10, 13, 18, 37, 48, 59, 61].

Не вызывает сомнения важность этих вопросов, вместе с тем вне должного внимания исследователей остается выбор зон воздействия, специфичность ответа при стимуляции той или другой области, адекватность параметров и самого фактора зоны воздействия.

Китайская пунктурная физиотерапия (физиопунктура) — чжень-цзю-терапия более 3 тысяч лет назад поставила вопросы (и успешно их решает) о месте воздействия (выбор точек, зон акупунктуры), времени воздействия (оптимальное время процедуры, т.е. учет внутрисуточных, месячных, сезонных и других биоритмов) и способе воздействия, предусматривающий метод и силу стимуляции, физический фактор (акупунктура, акупрессура, прогревание или прижигание и др.) [32]. Все эти вопросы являются актуальными и для современной физиотерапии. Остановимся более детально на возможных вариантах выбора зон для ФТ.

Один из наиболее простых и достаточно эффективных способов выбора зон в ФТ — воздействие непосредственно на очаг поражения. Например, при люмбалгии — на зоны боли, при патологии бронхолегочной системы — ингаляции, при заболеваниях гепатобилиарной системы — на область печени и желчного пузыря, при изменениях в коленных суставах (гонартроз) — на коленные суставы и др. Подобный подход широко используется в ФТ, однако он не учитывает патогенетические механизмы возникновения болезни, а следовательно, не дает возможности более эффективно влиять на течение патологического процесса. Например, при гонартрозе важное значение в его развитии имеют вегетативные сегментарные образования (L1–L3), являющиеся трофическими центрами относительно коленных суставов. Естественно, дополнительное воздействие на необходимые сегментарные образования, кроме непосредственного влияния на патологический очаг, будет более эффективным. Этот принцип выбора зон в практике ФТ получил название метамерного или сегментарного (метамерно-сегментарного) и является одним из наиболее широко используемых.

Практически на этом принципе держится классическая ФТ, предусматривающая использование трех основных зон, трех китов: шейно-воротниковой и поясничной области, а также зон Захарьина — Геда. Выбор этих зон является далеко не случайным, подтвержден многочисленными клиническими результатами и обоснован теоретически.

Зоны Захарьина — Геда и метамерно-сегментарный принцип выбора зон в физиотерапии

Приоритет в описании особых зон на теле человека принадлежит одному из основоположников российской терапии Г.А. Захарьину [15], который впервые клинически обнаружил участки тела с измененной кожно-болевой чувствительностью при заболеваниях сердца, органов грудной и брюшной полости и указал на их диагностическое значение. Несколько позже английский невропатолог Г. Гед разработал и теоретически обосновал учение о зонах с измененной кожно-болевой чувствительностью. Он обратил внимание на то обстоятельство, что при наличии патологического процесса во внутренних органах исходящие из них болевые ощущения часто проецируются в точно определенные участки кожи. Автор дал описание феномена боли, определяемого пальпаторным надавливанием и часто — наличием гипералгезии в этих участках.

Хотя и до настоящего времени многое в механизме возникновения зон Захарьина — Геда остается не вполне выясненным, все же в патогенезе их формирования имеет значение анатомо-функциональная (метамерная) связь между кожей и внутренними органами через сегментарный аппарат спинного мозга. При этом в процессе их возникновения определенную роль играет функциональное состояние центральной нервной системы (ЦНС).

С современных позиций зоны Захарьина — Геда можно трактовать как зоны с измененной чувствительностью кожи и других тканей (мышц, костей), т.е. определенного метамера, сложным вазомоторным и моторно-трофическим рефлексом, являющимся как бы кожной метамерной проекцией заболевшего внутреннего органа. В зонах Захарьина — Геда при пальпации обнаруживается болезненность, изменяется трофика, электропроводность кожи, потоотделение, кожная температура и расстройство поверхностной чувствительности в виде гипер- или гипоалгезии.

При этом размеры зон, их стойкость, характер изменений чувствительности и электропроводности могут служить важным клиническим фактором в определении динамики заболевания.

Однако ценность этих зон важна не только для диагностики, но и для различных вариантов физиотерапии. Воздействие физического фактора на конкретную зону Захарьина — Геда позволяет избирательно оказывать влияние на функциональное состояние конкретного органа. Фактически мы имеем возможность направлять раздражение по проторенным болезнью путям, т.е. отмечается своеобразный принцип обратной связи: определенный внутренний орган — определенный участок кожи и наоборот. Подобная обратная связь, несомненно, реализуется через сегментарный аппарат спинного мозга.

Как известно, тело человека в определенной степени сохраняет метамерный принцип строения, что имеет существенное значение для выбора зон воздействия и понимания механизмов ФТ.

Общность вегетативно-сегментарной иннервации внутренних органов и определенных метамеров (т.е. когда источником иннервации какого-либо внутреннего органа и определенного метамера служат одни и те же сегменты или одни и те же вегетативные образования) лежит в основе метамерно-сегментарного принципа ФТ.

Тесные связи соматических и вегетативных образований на уровне спинного мозга создают предпосылки для переключения импульсов с соматического отдела на вегетативный и наоборот. Например, воздействие на метамеры Th11–L1 (Th10–Th12) может влиять на все основные параметры функционирования почки и надпочечников (рис. 1).

Подобный метамерный принцип действия малой физиотерапии был описан еще М.Н. Лапинским [23] и раскрыт классиками физиотерапии А.Е. Щербаком [42] и А.Р. Киричинским [20]. Он нашел свое применение в практике акупунктуры в виде рекомендации народных врачей Востока по использованию так называемых сигнальных точек, или точек-глашатаев (это не что иное, как эпицентр зон Захарьина — Геда²), и сочувственных точек (последние расположены в тех же метамерах, что и внутренние органы, при заболеваниях которых рекомендуется воздействие на них).

При значительной мощности физического фактора первоначальная ответная реакция организма обусловливается нервнорефлекторными и гуморальными механизмами³. В этих случаях при пороговом или надпороговом значении стимула в ответную реакцию вовлекается сегментарный аппарат с включением ВНС, а через последнюю — внутренние органы, сосуды и др. Вероятнее всего, что лечебный эффект воздействия с зон Захарьина — Геда, точек-глашатаев (сигнальных), триггерных пунктов, просто болевых точек имеет в своей основе подобный механизм, т.е. метамерно-сегментарный принцип [12].

В табл. 1 приводится сегментарная иннервация кожи и внутренних органов, пользуясь которой можно более целенаправленно выбирать зоны для ФТ.

Однако конвергенция соматической и висцеральной афферентации происходит не только на нейронах спинного мозга, но и на нейронах ретикулярной формации, ствола мозга, гипоталамуса, таламуса и коры большого мозга [6, 32]. Эти факты являются физиологической основой для объяснения эффективности ФТ при висцеральной боли и другой патологии. В этих случаях речь идет о многоуровневой нервной регуляции функций, т.е. о системном принципе [12, 22, 27, 38].

Системный принцип организации функций и выбор зон воздействия, основанный на данном принципе

В процессе эволюции сложилась множественная обеспеченность регуляции одной и той же функционально-динамической системы (своеобразный запас устойчивости системы с наличием 3–5 и более уровней ее регуляции). Подобные факты легли в основу учения П.К. Анохина и его учеников [2, 22] о функциональных системах. Под функциональными системами указанные авторы понимают динамические, саморегулирующиеся организации, избирательно объединяющие различные органы и подсистемы нервной и гуморальной регуляции для достижения определенных, полезных для организма результатов. Примером многоуровневой организации системы может служить система дыхания, в которой выделяются:

— двигательные зоны коры головного мозга, обеспечивающие сознательное (произвольное) выполнение дыхательных движений, кашля;

— дыхательный центр⁴ продолговатого мозга, регулирующий непроизвольное (автоматическое) дыхание;

— сегментарный аппарат спинного мозга, обеспечивающий вегетативно-трофические функции как самого легкого, так и соответствующих нервов и мышц;

— дыхательные мышцы и иннервирующие их нервы;

— само легкое и дыхательные пути.

Понятно, что при лечении заболеваний органов дыхания важно воздействие на различные уровни (не на один!) дыхательной системы с возможным акцентом на тот или другой уровень, в зависимости от причин болезни.

Не менее показательны системные принципы организации чувствительных (кора головного мозга ↔ подкорково-стволовые образования, включая зрительный бугор, ↔ сегментарные образования спинного мозга ↔ спинальный ганглий и периферические нервные рецепторы) и двигательных функций (кора головного мозга ↔ подкорковые образования ↔ ствол мозга ↔ сегментарные образования спинного мозга ↔ периферические нервы и костно-мышечно-суставной аппарат). Обратная афференция является стержневой основой, определяющей целенаправленную деятельность функциональной системы. С ее помощью ЦНС может регулировать характер и выраженность приспособительных реакций организма в соответствии с условиями внутренней и внешней среды [2].

Естественно, что при построении лечебных и реабилитационных программ следует учитывать многоуровневый принцип организации функциональных систем и их обратную афферентацию.

Так, многоуровневый системный подход в реабилитации постинсультных больных способствует «объединению разобщенных функций» [26]. Например, электростимуляция паретичных мышц (преимущественно антагонистов спастичных) не только предотвращает их гипотрофию, но и оказывает положительное влияние на нейродинамику мозга. Воздействие на корковые и подкорково-стволовые структуры (транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), электросон, центральная электроанальгезия, эндоназальный электрофорез деларгина или витамина Е на димексиде и др.) способствуют снижению тонуса мышц, что, по-видимому, объясняется постепенным восстановлением корково-подкорковых взаимоотношений и активным влиянием на ретикулоспинальный и другие пути, определяющие мышечный тонус.

Относительно повышенного мышечного тонуса следует отметить, что при многих заболеваниях ЦНС спастичность становится одной из основных проблем, препятствующих восстановлению двигательной функции [16, 17, 53].

Ряд современных электрофизиологических исследований, выполненных у больных со спастичностью, показал, что последняя не является результатом нарушения какой-либо одной системы или одного нейрофизиологического механизма, а обусловлена целым комплексом нарушений на различных уровнях функциональной двигательной системы, хотя и реализуется преимущественно на сегментарном уровне (гиперактивность спинальных а-мотонейронов, изменение возбудимости в нейрональных кольцевых цепях спинного мозга, патологическое усиление полисинаптических рефлексов и др.) ([8, 17, 53].

Многоуровневый (системный) принцип регуляции мышечного тонуса объясняет необходимость адекватного подхода к его снижению при патологии ЦНС, например при детском церебральном параличе (ДЦП):

— воздействие на моторные отделы коры головного мозга, подкорково-стволовые структуры;

— на сегментарный аппарат спинного мозга⁵ и автохтонную мускулатуру туловища (последняя обеспечивается двухсторонней иннервацией образований стриопаллидарной системы, отчего практически нет параличей мышц туловища), на паретичные конечности.

Подобный подход реализован В.И. Козявкиным [21] при лечении ДЦП и назван им полисегментарным методом, лечебный эффект которого, вероятно, обеспечивается адекватными манипуляциями на всех отделах позвоночника и его мышцах (автохтонная мускулатура, сегментарный аппарат спинного мозга и стволовые структуры мозга, последние за счет манипуляций на шейно-краниальном сочленении) и общей кинезотерапией.

Важность проведения различных вариантов кинезотерапии и использования некоторых видов физических факторов (возможно, в подпороговых дозировках во избежание повышения тонуса спастических мышц) при спастических парезах отчасти объясняется тем, что кортикоспинальный тракт обеспечивает не только эфферентную функцию — организацию движений и регуляцию мышечного тонуса, но и афферентную — поступление информации в кору, подкорковые структуры, мозжечок и ретикулярную формацию от периферических сенсорных рецепторов и спинальных мотонейронов [1, 16, 38].

Применение адекватных физических факторов (например, магнитотерапия (МТ) определенной частоты — ионпараметрическая МТ) при МР больных с заболеваниями ЦНС способствует также нормализации ионных обменных процессов в нейроне, в первую очередь за счет уменьшения проведения в клетку Са²⁺⁺ (физическая блокировка кальциевых каналов), что способствует уменьшению возбуждения мотонейронов, а соответственно, спастичности и флексорного спазма [2, 8, 59].

По данным некоторых авторов, антиспастический эффект МТ превосходит многие известные антиспастические препараты [10]. При этом большинство медикаментозных средств, как правило, действует на какое-либо одно звено патологической системы [8, 10, 27].

Существенным недостатком антиспастических препаратов является также увеличение слабости паретичных мышц, что в итоге приводит к неэффективности лечения постинсультных двигательных нарушений [8, 17, 48, 52].

Системный и многоуровневый подход необходим при МР больных не только с заболеваниями ЦНС, но и с поражениями периферического отдела нервной системы. Так, при последствиях травм нервных стволов, полинейропатиях воздействие на двигательную систему необходимо осуществлять на следующих уровнях: пострадавшие (денервированные) мышцы, поврежденный нервный ствол или нервные стволы; сегментарный уровень, то есть сегменты спинного мозга, нейроны которых образуют аксоны соответствующих нервов; надсегментарные центры, то есть афферентные центры головного мозга, воздействие на которые способствует более быстрой регенерации периферических нервных структур. Важным в подобных случаях является воздействие также на симметричные зоны непострадавшей (здоровой) стороны, в результате чего через межсегментарные связи (левые и правые сегменты) идет стимуляция сегментов пострадавших нервных структур [10, 32].

Подобный подход в ФТ может быть назван как многоуровневый системный, предусматривающий воздействие на различные уровни функциональной системы и способствующий «объединению разобщенных функций» [27, 38]. Такой подход может быть реализован только методами физиотерапии и физиопунктуры и практически нереализуем при лекарственной терапии.

Системный принцип в ФТ объясняет возможность компенсаторных реакций организма при различных патологических состояниях и составляет основу саногенеза.

Это также дает врачу основание для выбора оптимальных зон воздействия: в одних случаях достаточно воздействия на сегментарный аппарат и пораженный орган, в других — требуется подключение стволовых или корковых отделов мозга или их сочетания.

Анализируя современные подходы к выбору зон воздействия при ФТ, необходимо учитывать дуалистический (системно-антисистемный) принцип регуляции любой функции, то есть многие явления в биологии двойственны: компенсация — декомпенсация; ассимиляция — диссимиляция; стресс — защита; адаптация — дезадаптация; преобладание тонуса симпатического отдела ВНС или парасимпатического; болевая система — противоболевая; депрессия — эйфория и др.

При этом во многих случаях предпочтительно воздействие не на патологически измененную систему, а на физиологически сохранную антисистему.

Эти данные с успехом используются при лечении болевых синдромов, когда, используя электростимуляцию кожи короткими импульсами, возбуждаем преимущественно антиноцицептивную систему, тем самым подавляя боль. Важно также представлять, что активация нейронов болевой системы может возникнуть без непосредственного воздействия вредоносного стимула, а при искусственном (часто после длительного приема некоторых лекарств) или естественном угнетении активности противоболевой системы происходит нарушение процессов обмена серотонина, синтеза опиатных пептидов, изменение эмоционального тонуса и др.

Данный механизм возникновения болей центрального происхождения (угнетение активности антиноцицептивной системы) лежит в основе появления боли при маскированной (скрытой) депрессии, и они исчезают при назначении антидепрессантов или адекватных методов физиотерапии (электросон, центральная электроанальгезия, ТМС и др.).

К сожалению, приходится констатировать, что системный и системно-антисистемный принцип в ФТ, как и вообще в европейской медицине, остается мало востребованным и слабо изученным. Подобного нельзя сказать о восточной медицине, где эти принципы нашли широкое применение в своеобразных правилах и теории 5 первоэлементов (у-син). Эти правила четко регламентируют взаимоотношения различных органов или систем, например сердца и печени, печени и селезенки и др. Знание этих правил помогает врачу свободно ориентироваться в выборе систем (антисистем) в каждом конкретном случае и, кроме воздействия на патологическую систему, выбрать ту систему, которая может помочь больной системе. На рис. 2 представлена схема взаимоотношений между основными органами (системами, меридианами), регламентирующая их влияние друг на друга. Касаясь так называемой органной ФТ, когда воздействие физическим фактором проводится непосредственно на проекцию необходимого органа или определенную его часть, следует отметить некоторые успехи в этом отношении.

Например, при впервые выявленном туберкулезе легких, как показали наши исследования [33], эффективно применение низкочастотного ультразвука на проекцию очаговых изменений в легком одновременно с противотуберкулезной химиотерапией. Н.В. Кармазина [19] убедительно доказала перспективность воздействия различными физическими факторами на селезенку в целях иммуномодулирующего их влияния, а методики гемофизиотерапии становятся классическими [39]. Имеются определенные наработки по непосредственной стимуляции физическими факторами желез внутренней секреции [9, 10, 19].

Специальные или специфические зоны воздействия и их выбор в физиотерапевтической практике

В физиотерапии, как отмечалось выше, наряду с воздействием на местные зоны или очаг поражения используется выбор зон, основанный на системном, системно-антисистемном и метамерно-сегментарном принципах. Применяются также известные и продолжают разрабатываться новые методики ФТ с использованием специальных или специфических зон воздействия.

Так, ранее уже упоминались шейно-воротниковая и поясничная области, воздействие на которые нашли самое широкое применение в ФТ.

Поясничная область

«Авторитет» поясничной области, воздействие на которую рекомендуется при лечении многих заболеваний, обусловлен влиянием большинства физических факторов на функцию почек и надпочечных желез. На рис. 2 в известной степени отображена возможная реакция данных органов в ответ на их стимуляцию или стимуляцию сегментарных зон их иннервации. Становится понятным, почему поясничная область является одним из китов физиотерапии.

Шейно-воротниковая область

Воздействие на шейно-воротниковую область и шейную симпатическую цепочку, в первую очередь на верхний шейный симпатический ганглий (ВШСГ), показано при различных заболеваниях головного мозга. Это связано со специфичностью данных зон по отношению к функции головного мозга, его метаболизму, ликворо- и гемодинамике. Известно из классической неврологии, что вегетативные центры сегментов спинного мозга (C8–Th3) являются основным источником вегетативного (симпатического) обеспечения головы в целом и содержимого черепа в частности, включая сосуды, сосудистые сплетения желудочков мозга и др. Своеобразным распорядителем этой иннервации у человека является ВШСГ, волокна к которому проходят из вегетативных сегментов (C8–Th3) спинного мозга. От последнего (ВШСГ) проводники вегетативной симпатической афферентации, располагаясь периваскулярно в сплетении наружной и внутренних сонных артерий, контактируя с вегетативными узлами лица (крылонебным, ушным, ресничным и поднижнечелюстным), направляются к лицу и мозговым структурам. При этом отдельные вегетативные волокна от узла вступают в задние корешки сегментов С1–С4, а через шейную межганглионарную ветвь — к сегментам Th1–Th4. Получается своеобразная обратная связь: C8–Th3-сегменты формируют ВШСГ, а от него по указанным волокнам поступает обратная связь, фактически к этим же сегментам. Действительно, шейно-воротниковая область является единым целым. Следует также подчеркнуть, что вторым путем вегетативного симпатического обеспечения головы и содержимого черепа является периваскулярное вегетативное сплетение позвоночной артерии. Следовательно, единственным источником симпатической иннервации головы являются нижнешейные и верхнегрудные сегменты спинного мозга, его боковые, вегетативные рога, которые через указанные пути направляются к мозгу и другим образованиям головы. Отсюда становится понятной важность воздействия на шейно-воротниковую область.

Однако остановимся более подробно на функции ВШСГ и возможных механизмах действия физических факторов при его стимуляции.

Еще в 1930 году Э.А. Асратян [3] отметил изменение выработки пищевых условных рефлексов при экстирпации ВШСГ у собак. Позже эти данные были подтверждены другими исследователями [29, 35, 36, 45]. В ряде экспериментальных исследований и клинических наблюдений показана роль симпатической нервной системы, и в частности ВШСГ, в авторегуляции мозгового кровообращения [6, 51, 54].

Известно, что в механизмах регуляции мозгового кровообращения, включая венозное, ведущую роль играют нейрогенный, метаболический и миогенный факторы. При этом в нейрогенной регуляции основная роль принадлежит внутримозговой норадренергической системе (стволовые структуры мозга, голубое пятно и др.), на которую оказывает значительное влияние ВШСГ. С изменением кровообращения в сосудистых сплетениях желудочков мозга связывается гипо- или гиперпродукция (секреция) ликвора при патологии ВШСГ [55, 58].

Эти данные были подтверждены длительными экспериментами с электрической стимуляцией ВШСГ [29, 46]. Имеются работы [54, 55], свидетельствующие об изменении содержания РНК, активности РНКазы в субклеточных структурах мозга и исчезновении норадреналина в шишковидной железе после удаления ВШСГ.

В обстоятельной экспериментальной работе Г.А. Соколовой и соавт. [35] была показана роль ВШСГ в регуляции энергетического обмена мозга и его коры. Только при непрерывном энергетическом обеспечении, подчеркивают авторы, в синапсах может осуществляться интенсивный синтез белка, полипептидов, нейромедиаторов и других метаболитов, а также участие синапсов в проведении нервных импульсов.

Приведенные данные в значительной степени объясняют важность использования в ФТ сегментов C8–Th3 и зоны ВШСГ, через которые можно активно влиять на кровообращение мозга и его энергетические процессы. Следовательно, воздействие на шейно-воротниковую область ФФ при нарушениях мозгового кровообращения является теоретически обоснованным и практически подтвержденным многими авторами [26, 27, 38]. Подчеркнем также, что шейно-воротниковая область и указанные сегменты являются источником симпатической иннервации (через звездчатый узел) органов грудной клетки, включая сердце. Неудивительно, что воздействие на шейно-воротниковую зону является одним из наиболее популярных в ФТ, то есть одним из ее китов.

Транскраниальные методики

Воздействие на область скальпа и лица (мозговую и лицевую части черепа) различными физическими факторами прочно вошло в практику ФТ. Одни из них (электросон, центральная электроанальгезия, эндоназальный электрофорез и электрофорез по Бургиньону) стали классическими, другие варианты (воздействие на специфические зоны скальпа) активно разрабатываются.

Воздействие на область скальпа имеет свои особенности с точки зрения выбора адекватности как физического фактора и его параметров, так и области воздействия.

Так, например, эндоназальная методика и методика Бургиньона (глазо-затылочная) являются уникальными по той причине, что при электрофорезе лекарственных веществ через эти зоны у них есть возможность миновать гематоэнцефалический барьер. Разумеется, эти данные учитываются в клинической практике, однако дальнейшее их совершенствование также необходимо: изучение возможности расширения количества лекарств, используемых в этих методиках, варианты сочетанного эндолюмбального и эндоназального введения лекарств при тяжелых неврологических заболеваниях и др.

Особого внимания заслуживает методика транскраниального воздействия, когда в зависимости от используемого физического фактора и его параметров можно получить самый разнообразный терапевтический эффект: анальгезирующий [5, 23, 24, 34], сосудорегулирующий [26, 56], иммуномодулирующий [12, 25], гормонорегулирующий [19], антидепрессивный [50, 59] и др.

Перспективны трансцеребральные методики с прицельным воздействием на необходимые зоны. Например, воздействие на парасагиттальную область и проекцию большой цистерны мозга.

Выбор указанных зон объясняется следующими фактами. Парасагиттальная область проекционно соответствует верхнему сагиттальному синусу, здесь же имеется значительная концентрация арахноидальных ворсин, локализована верхняя (большая) анастомотическая вена (вена Троляра), теменная эмиссарная вена. Данные анатомические образования имеют прямое отношение к венозному кровообращению мозга и ликворорезорбции [4].

Указанная зона важна и в других аспектах. Так, по данным восточной медицины, здесь локализуется (эпицентр парасагиттальной зоны) важная энергетическая зона — точка Т(XIII)20, или специфическая чакра (по индусской медицине) [32].

Функциональная значимость данной области подтверждается современными исследованиями. В научном обзоре литературы, посвященном мелатонину и его роли в нейроиммунологии, С.К. Евтушенко [10] обращает внимание на то, что эмбриологически в этой зоне закладывается шишковидная железа (эпифиз). Роль данной железы в настоящее время пристально изучается многими учеными. Однако уже сейчас известно, что железа выделяет два важных гормона — эпиталамин и мелатонин. Источником образования мелатонина служит серотонин пинеалоцитов, который постоянно и в большем количестве, чем в других органах, содержится в эпифизе млекопитающих. Мелатонин по фармакологическим свойствам менее активен, чем серотонин, однако его седативное воздействие на ЦНС выражено сильнее. Активизирующий эффект серотонина обусловлен возбуждением серотонинреактивных систем ретикулярной формации каудальной части среднего мозга и моста. Эти ядра, в свою очередь, посылают длинные нисходящие аксоны в спинной мозг. Вероятно, данная серотонинергическая система играет наибольшую роль в модуляции ноцицепции, а в совокупности с гормонами эпифиза влияет и на настроение человека (депрессивные состояния в значительной мере зависят от дисфункции эпифиза).

Эти факты объясняют также результаты высокой эффективности фототерапии белым светом многих депрессивных состояний.

Эпифиз активно влияет на биоритмы организма, иммунный статус и функцию гипофиза. Интересно, что известный факт влияния света на синтез мелатонина и серотонина в эпифизе зависит от состояния периферической симпатической иннервации. При двустороннем удалении верхних шейных симпатических ганглиев указанные световые эффекты не наблюдаются [45, 62]⁶.

Зависимость функциональной активности эпифиза от освещенности является важной предпосылкой для целенаправленного применения светового воздействия с целью нормализации его функций. При этом, если прямая фотостимуляция эпифиза затруднена ввиду его глубинного залегания в мозгу (анатомически эпифиз расположен в задней части III желудочка), воздействие на него может быть опосредованным — через зону, эмбриологически связанную с ним, то есть через парасагиттальную область. Возможно, что лазерное импульсное излучение инфракрасного диапазона в некоторых случаях может непосредственно влиять на эпифиз (глубина проникновения около 7 см).

Следовательно, воздействие на парасагиттальную область при лечении многих заболеваний, в первую очередь депрессивных состояний, с нашей точки зрения, является вполне обоснованным.

Выбор проекционной зоны большой цистерны мозга для магнитолазеростимуляции, КВЧ-терапии и др. также связан с важностью данного образования. Известно, что большая цистерна мозга является важным регулятором движения спинномозговой жидкости, однако, например, при травмах черепа часто вовлекается в патологический процесс. Нормализация ее функции, уменьшение реактивных (воспалительных) изменений является важной предпосылкой для нормализации ликвородинамики. Следует также учитывать, что в области проекции цистерны располагаются важные стволовые структуры мозга, включая ретикулярную формацию. Стимуляция этих структур имеет прямое отношение к процессам саногенеза.

Говоря о специфичности зон воздействия, нельзя не отметить высокую чувствительность к физическим факторам каротидного синуса, воздействие на протекцию которого может вызывать значительные лечебные эффекты (рис. 3).

Особое место в транскраниальных методиках применения ФФ занимает высокоинтенсивная импульсная магнитная стимуляция, при которой на необходимую зону ТМС черепа воздействуют импульсным магнитным полем высокой интенсивности. Магнитная индукция импульсов регулируется в пределах 0,8–4,0 Тл, их длительность — 100–180 мс, а частота подачи — от 0,1 до 40 Гц. Транскраниальная магнитная стимуляция (наиболее часто употребляемое название данного метода) — относительно новый метод ФТ, который все шире внедряется в медицинскую практику [11].

Отметим, что метод ТМС продолжает интенсивно изучаться, в том числе в направлении повышения его информативности за счет комбинации с другими диагностическими методиками: магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографией, электроэнцефалографией, вызванными потенциалами и др.

Таким образом, современная ФТ располагает широкими возможностями в выборе зон воздействия. Важно, чтобы каждый врач-специалист освоил основные из них и умело использовал в клинической практике, памятуя о том, что каждая зона индивидуальна и требует адекватного физического фактора.