Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (08) 2012

В настоящее время низкая масса тела рассматривается как фактор риска остеопороза и связанных с ним переломов независимо от уровня минеральной плотности кости (МПК). Однако, по данным некоторых авторов, более 50 % женщин с остеопенией и остеопорозом имели избыточную массу тела (ИМТ), определяемую как росто­весовой показатель (индекс Кетле) [1]. Исследование взаимосвязи между МПК и массой тела началось еще в начале 90­х годов прошлого века, но только появление метода двухэнергетической рент­геновской абсорбциометрии (ДРА) позволило селективно измерять количество костной, жировой и тощей массы и исследовать взаимоотношения между компонентами тела.

Прибавка массы тела отмечается у 75–80 % женщин после наступления менопаузы. Кроме того, происходит перераспределение жировой массы от гиноидного к андроидному типу, и косвенным доказательством этого является увеличение окружности талии (От) и соотношения От к окружности бедер (Об) [2]. Помимо увеличения и перераспределения жировой массы параллельно происходит уменьшение мышечной массы, частично связанное с изменениями в костной ткани.

Ранее считалось, что ИМТ играет протективную роль в отношении костной массы, поскольку именно в жировой ткани образуется эстрон, являющийся принципиальным источником эстрогенов у женщин в пост­менопаузе [3]. Другие авторы связывали защитный эффект жировой массы на МПК с ее эндокринной функцией — продукцией адипоцитами лептина и адипонектина [4]. И наконец, были представлены данные о том, что у тучных женщин снижена скорость формирования кости в связи с тем, что увеличение жировых отложений подавляет образование новых коллагеновых структур — пропептида коллагена 1­го типа. В качестве альтернативы протективного действия массы тела на скелет выдвигалось предположение о преимущественном влиянии нагрузки весом за счет безжировой массы, состоящей из мышц, связочного аппарата и внутренних органов вместе с гравитационной силой.

Исследования по взаимосвязи МПК с жировой массой показали противоречивые результаты и стали поводом для предположения, что подкожный жир оказывает защитный эффект на костную ткань, а висцеральный жир — негативное действие [5]. Известно, что абдоминальное ожирение является основным симптомом метаболического синдрома, обусловливающего повышение риска сердечно­сосудистых заболеваний (ССЗ). С другой стороны, в проспективном исследовании P. Von der Recke и соавт. 1999 г. была показана прямая связь низкой МПК с частотой ССЗ и смертностью от них. Эти данные свидетельствуют о том, что как абдоминальное ожирение, так и низкая МПК повышают фатальный риск ССЗ.

В связи с вышесказанным и было предпринято исследование по оценке композитного состава тела у женщин в постменопаузе, изучению ассоциаций компонентов состава тела, а также маркеров жирового обмена с МПК.

Целью нашего исследования явилось изучение взаимосвязи между костной, жировой и тощей массой у женщин в постменопаузе с низким и повышенным кардиоваскулярным риском. В задачи работы входило:

— оценка частоты избыточной массы тела и ожирения у женщин с низкой МПК;

— изучение ассоциации различных вариаций состава тела с МПК;

— исследование взаимосвязи адипокинов с МПК и компонентами состава тела.

Материалы и методы. В одномоментное исследование были включены 100 женщин в возрасте 45–65 лет, подписавших информированное согласие. Всем женщинам измеряли антропометрические данные (рост, вес, От и Об) и проводили регистрацию артериального давления. За нормальную массу тела принимали индекс Кетле 18,5–24,9, за ИМТ — 25–29,9, за ожирение — ≥ 30 кг/м². Кардиоваскулярный риск оценивали при помощи электронной версии шкалы SCORE: низким риском считался показатель < 1 %, повышенным риском — ≥ 1 %. Измерение МПК проводили методом ДРА на аппарате Hologic Delphi W (США) в поясничных позвонках (L1­L4) и проксимальном отделе бедренной кости в переднезадней проекции. В соответствии с рекомендациями ВОЗ диагноз «остеопороз» устанавливали при Т­критерии менее –2,5 SD, «остеопения» — при Т­критерии от –1 до –2,4 SD и «норма» — при Т­критерии более –1 SD. Оценка состава тела проводилась с помощью дополнительной программы Whole body на том же денситометре. Для разделения жировой и безжировой массы в туловище и конечностях использовались стандартные границы, установленные производителем прибора. Коэффициент вариации для измерения жировой, тощей, костной массы и МПК был менее 1,5 %. Однократное определение лептина и адипонектина проводилось иммуноферментным методом. Критериями исключения были: все клинические проявления атеросклероза, эндокринные заболевания, сопровождающиеся избыточной массой тела, заболевания, вызывающие вторичный остеопороз, злокачественные заболевания, прием препаратов, влияющих на костный и жировой обмены. Обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., USA).

Результаты. В зависимости от наличия или отсутствия кардиоваскулярного риска все пациентки были разделены на 2 группы (табл. 1).

Остеопения и остеопороз выявлены у 63 пациенток, повышенный кардиоваскулярный риск — у 51 женщины. Как повышенный кардиоваскулярный риск (p < 0,001), так и низкая МПК (p < 0,01) ассоциировались с продолжительностью менопаузы. У женщин с повышенным риском ССЗ чаще встречались ожирение (p < 0,01) и остеопороз (p < 0,001). Несмотря на то что большая часть пациентов с остеопорозом и остеопенией имела ИМТ (49 %) и ожирение (27 %), МПК находилась в прямой зависимости от индекса Кетле (p < 0,001).

Для того чтобы оценить влияние различных вариаций состава тела, характеризующихся различным распределением жировой и тощей массы, были введены соотношения: жировая масса в туловище (в кг)/жировая масса в конечностях (в кг) (ЖТ/ЖК) и тощая масса в туловище (в кг)/тощая масса в конечностях (в кг) (ТТ/ТК). Для оценки влияния распределения жировой и тощей массы были введены два медианных порога: для соотношения жировых масс — 1,0, для соотношения тощих масс — 1,15. Соотношение ЖТ/ЖК > 1,0 достоверно коррелировало с наличием абдоминального ожирения (r = 0,44, p = 0,001) и повышенным кардиоваскулярным риском, в то время как соотношение ТТ/ТК > 1,15 показало корреляцию с низким кардио­васкулярным риском. Соотношение ЖТ/ЖК прямо коррелировало с МПК в проксимальном отделе бедра, и прямая корреляция была отмечена между соотношением ТТ/ТК и МПК всего проксимального отдела бедра и позвоночника (табл. 2).

В линейном регрессионном анализе достоверная связь МПК во всех исследованных участках скелета сохранилась только с тощей массой.

Уровень лептина значимо прямо коррелировал со SCORE, общим процентом жировой массы в теле (r = 0,65, p < 0,001), МПК позвоночника и проксимального отдела бедра. В регрессионном анализе связь лептина с МПК осталась высокодостоверной. Обратная корреляция МПК в проксимальном отделе и шейке бедра с адипонектином после регрессионного анализа не подтвердилась.

Обсуждение. Наряду с недостаточностью эстрогенов вариации состава тела и гормональные факторы могут влиять на МПК у женщин в менопаузе. Ориентация только на росто­весовые показатели может давать неверное представление о количестве жира вследствие уменьшения безжировой массы, которая, как правило, влияет на состояние костной ткани. Согласно мнению экспертов ВОЗ, индекс Кетле не подходит для оценки массы тела у людей старше 65 лет. Поэтому давно предпринимались попытки более точно определять жировой и безжировой компоненты общей массы тела. C появлением ДРА стало возможным изучение отдельных составляющих массы тела и их влияния на развитие различных заболеваний, в частности ССЗ и остеопороза. В настоящее время больше внимания уделяется не только долям компонентов массы тела, но и их распределению в центральной и периферической частях. В нашем исследовании ИМТ и ожирение, рассчитанные по индексу Кетле у женщин в постменопаузе, достоверно ассоциировались с повышенным кардиоваскулярным рис­ком за счет общего процента жировой массы в теле, распределением ее в абдоминальной области и нормальной МПК в проксимальном отделе бед­ра. После проведения пошагового регрессионного анализа положительная корреляция между общей жировой массой и ее концентрацией в абдоминальной области и МПК не подтвердилась. По­видимому, доля жировой массы в составе тела и ее распределение не оказывают самостоятельного эффекта на костную ткань и зависят от присутствия других факторов риска. В то же время была отмечена значимая обратная корреляционная связь между долей тощей массы в составе тела и кардиоваскулярным риском и достоверная положительная связь между долей тощей массы и преимущественным ее распределением в туловище и МПК позвоночника и проксимального отдела бедра. Полученные результаты позволяют рассматривать тощую массу тела и ее повышенное содержание в туловище, а не в конечностях, как фактор антириска остеопороза. Учитывая значимую положительную корреляцию лептина с МПК позвоночника и проксимального отдела бедра, которая подтвердилась в регрессионном анализе, можно предположить, что сама по себе жировая масса не оказывает какого­либо существенного эффекта на костную ткань, а ее действие опосредовано через продукцию лептина.

Антагонист лептина — адипонектин отрицательно коррелировал с МПК проксимального отдела бедра, но в регрессионном анализе не показал независимого и значимого эффекта на костную ткань. В ряде зарубежных работ была обнаружена обратная корреляционная связь адипонектина с МПК позвоночника и шейки бедра после поправки на жировую массу, однако в других исследованиях эта связь не подтвердилась. Таким образом, действие адипонектина на костную ткань неоднозначно и требует дальнейшего изучения.

В заключение можно сделать выводы о том, что низкая костная масса ассоциируется с повышенным кардиоваскулярным риском. Жировая масса не оказывает самостоятельного эффекта на МПК, и ее действие опосредовано продукцией адипокинов. Тощая масса тела и лептин могут претендовать на место независимых прогностических факторов в отношении костной массы.