Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (433) 2012 (тематический номер)

Розвиток медичної науки неможливий без інтеграції окремих її дисциплін. Як показує практичний досвід, нерідко видатні наукові роботи, винаходи, відкриття виникають на стику різних медичних наук. Це особливо стало помітним в останні десятиріччя, коли з’явилися важливі наукові досягнення на стику біохімії, імунології, терапії, педіатрії та ін. Виникли такі наукові дисципліни, як клінічна фармакологія, клінічна біохімія, нейрофізіологія тощо.

У самій неврології виділилися такі напрями, як ней-рохірургія (на стику з хірургією), а в ній нейротравматологія, нейроонкологія, дитяча нейрохірургія, судинна нейрохірургія та ін., нейростоматологія, дитяча неврологія, соматоневрологія. У рамках судової медицини виникли судова психіатрія, судова гінекологія.

Однак такий напрям медицини, як неврологія, що займається питаннями судової медицини (судова неврологія), ще не має офіційного статусу як медична наука. Між тим у неврології нерідко розглядаються питання, що можуть мати юридичний характер. Так, наприклад, гостра закрита черепно-мозкова травма та її наслідки. Частка наслідків тільки легкої закритої черепно-мозкової травми, за даними сучасних авторів, сягає 50–90 % (А.П. Ромоданов,1984; І.І. Шогам, Г.Ф. Череватенко, 1984; О.Я. Теленгатор, 2000). За даними ВООЗ, кількість черепно-мозкових травм щороку збільшується на 2 %. У той же час судові питання нейротравми частіше розглядаються не з позиції неврології, а з позицій нейрохірургії або психіатрії (залежно від того, який переважає компонент — нейрохірургічний чи психіатричний).

Серед населення поширені неврози, хронічні цереброваскулярні хвороби, нерідко відмічаються випадки епілепсії, а в ряді випадків спостерігаються пухлини головного мозку та ін. (С.М. Віничук, С.Г. Дубенко, Є.Л. Мачерет та ін., 2001; А.С. Кадиков, Л.С. Манвелов, Н.В. Шахпаронова, 2006). У зв’язку з цим виникає багато питань.

Як буде реагувати нервова система у хворого, якщо він переніс стресову ситуацію чи черепно-мозкову травму? Які протиправні дії може скоїти хворий на пухлину головного мозку залежно від того, де розташована ця пухлина в мозку, на якій стадії клінічного перебігу знаходиться об’ємний процес? Як потрібно розцінити протиправні дії епілептика? Як розцінювати суб’єктивні скарги, коли об’єктивна неврологічна симптоматика ще недостатньо виражена? Усі ці та багато інших питань частіше розглядаються з позиції судової психіатрії. Між тим психіатри в своїх медико-судових висновках перш за все висвітлюють психіатричне тлумачення проблеми або акцентують на цьому увагу.

У неврології недостатньо вивчені питання симуляції, агравації, дисимуляції. Ці питання також можуть мати судово-медичний аспект. Нерідко отруєння багатьма отрутами негативно відбивається на стані нервової системи, і не тільки в гострому періоді отруєння, але й у віддаленому. Це перш за все стосується отруєння алкогольними напоями, наркотичними речовинами. Але хіба ж ураження нервової системи цими та іншими отруйними речовинами можна обмежити тільки психічними розладами, що розвинулися після отруєння?

Як розцінити дії лікаря, який хворому, що страждає від великих епілептичних нападів, не вказав в своєму медичному висновку на заборону виконувати ту чи іншу роботу на підприємстві, що йому протипоказана?

Можна ще навести багато прикладів, коли питання про судово-медичні аспекти в неврології мають бути вирішені. Тому ми вважаємо за доцільне розвивати цей медичний напрямок як в науковому, так і в практичному планах, виділивши в результаті судову неврологію як медичну науку. Майбутні лікарі повинні бути обізнані з основами судово-медичного напрямку в неврології, що може допомогти їм у майбутній практичній роботі лікаря.

Слід пам’ятати, що будь-який медичний документ може стати колись предметом вивчення юридичними організаціями. Тому документація на будь-якого хворого повинна вестися з урахуванням цього аспекту.

Лікар-невролог (лікар поліклініки, неврологічного стаціонару, амбулаторії тощо) при заповненні медичної картки чи історії хвороби перш за все повинен з’ясувати, на що в даний момент скаржиться хворий.

При скаргах хворого на головний біль слід з’ясувати, коли, у які години доби він виникає, де локалізується, скільки триває, чи супроводжується нудотою чи блюванням, чи зменшується (або зникає) після блювання, що зменшує головний біль, у якому положенні тіла (голови) головний біль посилюється, що провокує головний біль.

При запамороченнях слід з’ясувати, коли вони виникають, що їх провокує, який характер має запаморочення (системне чи несистемне), від чого запаморочення зменшується чи зникає, від чого посилюється.

При наявності нудоти чи блювання слід уточнити, чи виникають вони зранку чи після їжі, чи на висоті головного болю або запаморочення, від чого посилюються чи зникають, чи має значення положення тіла (голови) хворого в посиленні (зменшенні) нудоти та блювання.

При скаргах на гикавку слід з’ясувати, коли виникає гикавка, що її провокує, чи пов’язане її виникнення з прийомом їжі, від чого вона зменшується та проходить.

У випадках, коли хворий скаржиться на епілептичні напади, слід з’ясувати, який вони мають характер, коли виникають, що їх провокує, чи втрачає при них хворий свідомість, з якої частини тіла починаються судоми і як поширюються по тілу, чи виникають при епілептичному нападі прикус язика, слинотеча, сечовипускання, скільки триває напад, чим закінчується, чи пам’ятає хворий окремі його фази, чи буває перед нападом аура і який вона має характер.

При вегетативних пароксизмах слід з’ясувати особливості перебігу пароксизмів, який вони мають характер (симпатико-адреналовий, вагоінсулярний, змішаний), що провокує пароксизми, скільки часу вони тривають, від чого проходять. Доцільно вияснити, чи буває у хворого при вегетативному пароксизмі страх смерті.

При втратах свідомості слід з’ясувати, після чого виникають втрати свідомості, скільки вони тривають, чим супроводжуються, чим закінчуються. Втрати свідомості, наприклад, можуть бути при епілептичних нападах, але вони можуть виникати при вставанні хворого (особливо швидкому), при низькому артеріальному тиску тощо.

При появі парезів та паралічів кінцівок слід з’ясувати, коли та в результаті чого вони виникли, чи мають постійний характер, чи пароксизмальний, чи має місце прогресування (чи регресування) їх із часом.

При порушеннях зору, слуху, нюху треба з’ясувати, після чого вони виникли, який мають характер, чи носять вони постійний чи непостійний характер, якими ще симптомами супроводжуються.

Після з’ясування того, які скарги пред’являє хворий, слід з’ясувати анамнез хвороби, акцентуючи увагу на тому, коли виникли скарги, що (на думку хворого) було причиною їх появи, який вони носили характер з того часу, коли з’явилися, до сьогоднішнього дня. Треба вияснити, чи звертався хворий до лікарів, чи проводилося йому лікування, де воно проводилося, яким був результат лікування. У зв’язку з тим, що лікар-невролог може бути за необхідності призначений судовим експертом, треба акцентувати увагу при зборі анамнезу хвороби на точному часі виникнення скарг і подій, які передували виникненню скарг. Наприклад, коли хворий розповідає, що його скарги виникли після перенесеної черепно-мозкової травми, треба з’ясувати, коли і де ця травма мала місце, за яких обставин, чи було порушення свідомості, на скільки часу тощо.

У медичному документі, який заповнює лікар, слід вказати, що всі свідчення про виникнення і перебіг хвороби заповнюються зі слів хворого. У медичному документі (наприклад, в історії хвороби) слід вказати, з якими діагнозами раніше лікувався хворий в інших медичних закладах. Бажано в історію хвороби внести копії виписок з історій хвороб тих лікарень, де хворий лікувався раніше, результати його попередніх обстежень, консультацій тощо.

Далі слід з’ясувати у хворого анамнез його життя. Треба вияснити, які він переніс хвороби, травми у дитинстві, у дорослому стані, чи є в нього хронічні захворювання і які.

Необхідно запитати, чи не хворів він на туберкульоз, хворобу Боткіна, венеричні захворювання, цукровий діабет. Треба запитати у хворого, чи не вживав (чи не вживає зараз) алкогольні напої, наркотичні речовини (і які), чи не палить він. Бажано запитати, скільки років хворий мав ці звички, коли вони виникли, коли зникли.

Якщо можна думати про юридичний аспект виникнення захворювання, травми, треба запитати у хворого, чи вживав він перед цим чи в день виникнення захворювання або травми алкогольні напої чи наркотичні речовини.

Необхідно з’ясувати, чи не хворіє хворий на які-небудь спадкові захворювання, вияснити, чим хворіли чи хворіють його найближчі родичі. Треба запитати у хворого, чи має він алергію на будь-які ліки чи речовини, квіти та ін., і вказати це в історії хвороби.

При об’єктивному огляді перш за все треба оцінити, як пацієнт заходить до кабінету, як себе поводить, оцінити його міміку, ходу, мову, наявність зайвих рухів, парезів, паралічів. Уже за цими ознакам можна поставити попередній діагноз. Наприклад, у хворого на паркінсонізм згорблена поза прохача, гіпомімія, брадикінезія і т.ін., при епілепсії нерідко у хворого відмічаються характерологічні зміни (солодкуватість, педантичність, вибухи люті тощо). Тобто вже з перших хвилин знайомства з хворим можна зробити висновок про наявність в нього того чи іншого захворювання.

Звертається увага на наявність дизрафічних ознак (притиснуті чи відстовбурчені, короткі вуха, дарвінові горбки, високе готичне тверде піднебіння, додаткові молочні залози, розташування їх на різних рівнях, додаткові пальці на руках і ногах, зрощення окремих пальців рук і ніг, великі проміжки між зубами тощо).

Обов’язково звертається увага на стан шкірних покривів, голови. Річ в тому, що на них можуть бути подряпини, синці тощо. Слід запитати хворого про те, як ці зовнішні ушкодження з’явилися і в який час, за яких обставин. Усе це потрібно занотувати до історії хвороби.

Після зовнішнього огляду слід обстежити у хворого стан внутрішніх органів, виміряти артеріальний тиск, частоту пульсу і дихання, температуру.

При обстеженні слід оцінити стан свідомості хворого, його поведінку, оцінити, як хворий вступає в контакт, орієнтується в місці і в часі, чи не висловлює він маревних ідей, чи не виявляються в нього галюцинації. Перевіряють у хворого, як він пише, читає, чи розуміє прочитаний йому текст, чи може повторити його.

Проводять обстеження неврологічного стану хворого з оцінкою стану черепних нервів, тонусу м’язів, періостальних і сухожилкових рефлексів на руках і ногах, наявності субкортикальних рефлексів на обличчі, патологічних рефлексів на руках і ногах, виконання координаторних проб, стійкості в позі Ромберга тощо.

За необхідності проводять оцінку стану вегетативної нервової системи, більш детально вивчають психічний стан хворого (при потребі з включенням в обстеження експериментально-психологічного дослідження), застосовують лабораторні та інструментальні методи діагностики.

Після проведення обстеження лікар-невролог призначає подальше додаткове необхідне дослідження хворого, ставить діагноз і призначає лікування. У діагнозі повинні бути вказані основне захворювання (з ведучим і супутніми патологічними синдромами) та супутні захворювання. Звісно, коли лікар-невролог виступає в ролі судового експерта, він пише свої експертні висновки, але не призначає лікування.

Судово-медичні аспекти можуть мати навіть окремі моменти в історії хвороби неврологічного хворого. Так, при черепно-мозковій травмі пацієнт може вказати неправильний час виникнення травми, не те місце, де вона виникла (наприклад, вдома, а не на вулиці), наявність свідків тощо. Пацієнт може заявити, що в нього були при травмі голови втрата свідомості, головний біль, нудота, блювання, хоча в дійсності цього не було.

Пацієнт може, наприклад, заявити, що в нього був епілептичний напад, якого в дійсності не було. Пацієнт може симулювати наявність парезу чи паралічу кінцівок, сліпоту чи глухоту тощо. Тому неврологічний висновок повинний бути зроблений не тільки на основі скарг. Його слід робити (з урахуванням скарг пацієнта) після об’єктивного обстеження, застосування інструментальних, лабораторних методів дослідження. Це дозволить лікарю-неврологу не тільки поставити правильно діагноз, але й захистити себе в судово-медичному плані.

Слід вважати, що акцентування студентів на судово-медичних аспектах неврології допоможе їм у майбутній професії.