Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (433) 2012 (тематический номер)

А

Пацієнти з інсультом, які потребують госпіталізації, повинні бути госпіталізовані до відділення інсульту, в якому є мультидисциплінарна команда, що займається лікуванням хворих на інсульт.

В

У виняткових випадках, коли госпіталізація до відділення з інсульту неможлива, реабілітація повинна проводитися в загальній палаті реабілітації на індивідуальній основі.

В

Основу міждисциплінарної команди повинні складати співробітники відповідних рівнів надання сестринської, лікарської допомоги, фізіотерапії, трудотерапії, відновлення мовлення та соціальної допомоги.

В

Пацієнти і особи, які за ними доглядають, повинні залучатися до процесу реабілітації на ранньому етапі.

В

Пацієнтів з інсультом необхідно мобілізувати якомога раніше після інсульту.

В

Персонал з трудотерапії рекомендує підготовку з повсякденної життєдіяльності як частину програми стаціонарної реабілітації.

В

На початку лікування можна розглянути одноманітне механічне тренування для поліпшення швидкості ходьби хворого, який може ходити самостійно.

А

Там, де метою лікування є негайне поліпшення швидкості ходьби, ефективності ходи або утримання ваги тіла, пацієнти повинні оцінюватися стосовно виправлення деформації щиколотки медичним працівником з відповідною кваліфікацією.

В

Фізіотерапевти не повинні обмежувати свою практику одним «підходом», а повинні вибирати заходи відповідно до індивідуальних потреб пацієнта.

А

Фізичні тренування, орієнтовані на ходу, повинні бути доступними для всіх пацієнтів, які оцінюються як стабільні з медичної точки зору, і безпечні з функціональної — для тренувань, коли метою лікування є поліпшення функціональної здатності пересуватися.

В

Реабілітація повинна включати завдання повторювання тренування, де воно оцінюється як безпечне і прийнятне для пацієнта, коли метою лікування є поліпшення швидкості і дистанції ходьби, функціональної здатності пересуватися або сідати — вставати — сідати.

В

Де безпечно, будь-яку можливість збільшення інтенсивності терапії для поліпшення ходи слід продовжувати.

В

Не рекомендується накладання шини для поліпшення функції верхньої кінцівки.

— Пацієнти з інсультом повинні пройти повну оцінку їх когнітивної сили і слабкості при проходженні реабілітації або при поверненні до когнітивної діяльності, як, наприклад, водіння автомобіля або роботи.

— Когнітивна оцінка може бути проведена фахівцем із трудотерапії з досвідом неврологічної допомоги, хоча деякі пацієнти з більш складними потребами вимагатимуть доступу до фахівців із нейропсихологічним досвідом роботи.

С

Всі пацієнти з інсультом повинні проходити обстеження щодо проблем із зором, тому повинні направлятися належним чином до відповідних фахівців.

D

Постійний моніторинг стану харчування після інсульту повинен містити цілий комплекс таких параметрів:

— біохімічні вимірювання (наприклад, низькі попередні рівні альбуміну, порушення вуглеводного обміну);

— стан ковтання;

— ненавмисна втрата ваги;

— оцінки можливості споживати їжу і залежність;

— харчування.

Кожна служба з догляду за хворими з інсультом повинна розробити і дотримуватися локальної настанови щодо принципів утримання сечі і фекалій, в тому числі консультування за відповідними направленнями.

А

Електрична стимуляція супраспінального і дельтаподібного м’язів повинні розглядатися якомога швидше після інсульту у пацієнтів із ризиком розвитку підвивиху плеча.

Пацієнтів потрібно запитати про біль, і наявність болю потрібно оцінити (наприклад, за допомогою інструментів для оцінки болю) і провести відповідне лікування якнайшвидше.

З огляду на комплексність післяінсультного болю в плечі має розглядатися використання алгоритмів (простий приклад наводиться в Додатку 3) або комплексного маршруту для його діагностики і лікування.

Відповідні направлення до клінічної психологічної служби охорони здоров’я слід надавати пацієнтам та особам, які за ними доглядають, щоб сприяти належному відновленню/адаптації та профілактиці і лікуванню неналежної адаптації до наслідків інсульту.

А

Пацієнти з легким/помірним інсультом повинні мати доступ до спеціаліста з інсульту для ранньої підтримки на додаток до звичайних організованих стаціонарних послуг при інсульті.

-

Ради NHS повинні розглянути можливість забезпечення послуг місцевого терапевта для надання консультативної допомоги реабілітаційних команд, у тому числі з зазначенням відповідних державних служб, таких як консультації щодо роботи для інвалідів у центрах зайнятості, організацій, які надають допомогу людям із обмеженими можливостями, наприклад, Momentum або волонтерських служб, які можуть надати допомогу і підтримку, наприклад, CHSS, асоціації з інсульту, спілки інвалідів (див. розділ 7.3).

В

Медсестри, спеціалісти з інсульту, які працюють у відділеннях з інсульту, повинні надавати допомогу в лікуванні хворим на інсульт 24 години на добу.

А

Інформація повинна бути доступна для пацієнтів та осіб, які за ними постійно доглядають, і надаватися за допомогою активних інформаційних стратегій, які включають в себе поєднання освіти і методи консультування.

Усі хворі з підозрою на інсульт (незалежно від тяжкості) повинні терміново направлятися до служб з інсульту з тим, щоб:

— госпіталізувати пацієнта до лікарні;

— провести термінову оцінку стану.

Хворі повинні отримати інформацію про небезпеку повторного інсульту, про ознаки і симптоми початку хвороби і дії, які вони повинні зробити при підозрі на інсульт, наприклад, FAST (обличчя, руки, мова і час).

В районах, де немає місцевих фахівців з інсульту, повинна розглядатися можливість консультацій за допомогою телемедицини.

Рекомендується:

— госпіталізація пацієнта до відділення інсульту

— госпіталізація до загальної палати реабілітації

Не рекомендується:

— застосування інтегрованих клінічних протоколів надання медичної допомоги

Дані з великого систематичного огляду багатьох досліджень організованої допомоги при інсульті показують, що у пацієнтів, які перенесли інсульт, кращі клінічні результати щодо зниження летальності, повернення додому і здатності до самообслуговування, якщо вони лікуються у відділеннях інсульту, а не в загальних реабілітаційних палатах або залишаються вдома. Дослідження включали пацієнтів з діагнозом «ішемічний інсульт» або «первинний внутрішньомозковий крововилив», хоча деякі випробування не включали пацієнтів зі скороминущими симптомами. Відповідно до результатів дослідження, ефективна робота інсультного відділення передбачає наявність мультидисциплінарної команди, робота якої координується регулярними нарадами, і яка проводить різноманітні втручання (див. розділ 3.3).

1+

Кокранівський огляд переваг програми реабілітації після інсульту в організованих інсультних відділеннях при порівнянні з загальними лікарняними палатами виявив:

1++

— 18% відносне зниження смертності (95% довірчий інтервал (ДІ) від 6 до 29 %);

— 20% відносне зниження смертності або лікування в закладах (95% ДІ від 10 до 29 %);

— 22% відносне зниження смертності або залежності (95% ДІ від 11 до 32 %).

Ці переваги відзначалися в осіб віком як до, так і понад 75 років, у чоловіків і жінок, при легкому, помірному або тяжкому інсульті.

Тривалість перебування в стаціонарі знизилася на 2–10 днів, але ці дані відрізняються в різних випробуваннях.

Користь від відділень інсульту була відзначена там, де відразу приймали пацієнтів або брали на себе їх обслуговування протягом двох тижнів з моменту госпіталізації. Докази користі найбільш чіткі щодо відділень, які в разі потреби можуть забезпечити реабілітацію протягом декількох тиж-нів.

Переваги лікування в інсультному відділенні характеризуються наступними кількісними характеристиками:

— на кожних 33 хворих, які лікувалися у відділенні інсульту, є один додатковий пацієнт, який вижив (95% ДІ, від 20 до 100);

— на кожні 20 хворих, які лікувалися у відділенні інсульту, є пацієнт, якого виписали додому (95% ДІ, від 12 до 50);

— на кожні 20 хворих, які лікувалися у відділенні інсульту, є один додатковий пацієнт, який здатний обходити себе самостійно (95% ДI, від 12 до 50).

А

Пацієнти з інсультом, які потребують госпіталізації, повинні госпіталізуватися до відділення інсульту, в якому є скоординована мультидисциплінарна команда з лікування інсульту.

Випробування щодо вивчення відділень інсульту безпосередньо не вивчали лікування молодих пацієнтів з інсультом, але аналіз вікових підгруп показав, що лікування інсульту у відділенні інсульту має однакову користь для осіб віком до і понад 75 років. Молоді пацієнти з інсультом з особливими потребами (наприклад, відновлення професійної працездатності, допомога молодій сім’ї) можуть отримати користь від направлення до служб з реабілітації для молодих дорослих.

1+

Хоча госпіталізація до організованих відділень інсульту є лікуванням вибору, вона не завжди можлива. Невеликі лікарні у сільській місцевості з невеликою кількістю хворих на інсульт, можливо, можуть мати спільні служби реабілітації. Систематичний огляд відділень інсульту включав випробування змішаних реабілітаційних палат (тобто коли мультидисциплінарна допомога надається різним пацієнтам у тяжкому стані, в тому числі з інсультом). У шести дослідженнях порівнювали змішані реабілітаційні палати з загальними палатами і виявили, що пацієнти в змішаній реабілітаційній палаті мали меншу ймовірність померти або потребувати менш тривалого лікування в стаціонарі, або залишатися менш залежними від сторонньої допомоги. Прямі порівняння змішаних реабілітаційних палат з реабілітаційними палатами інсульту виявили докази на користь палат для лікування інсульту, де менша кількість померлих або пацієнтів, які потребують спеціального стаціонарного лікування або залишаються залежними від сторонньої допомоги.

1+

В

У виняткових випадках, коли госпіталізація до відділень інсульту неможлива, реабілітація повинна проводитись у загальній палаті реабілітації на індивідуальній основі.

Один систематичний огляд трьох РКВ і 12 обсерваційних досліджень встановив, що рутинне застосування інтегрованих протоколів надання медичної допомоги істотно не поліпшує результати лікування пацієнтів з точки зору зниження летальності і здатності до самообслуговування в порівнянні зі стандартним мультидисциплінарним наданням допомоги. Потенційна користь для запобігання інфекцій сечовивідних шляхів відзначена лише у дослі-дженнях, де можуть бути відхилення.

2+

В

Не рекомендується звичайна імплементація інтегрованих клінічних маршрутів пацієнта для ведення гострого інсульту або реабілітації після інсульту там, де існує добре організована модель надання мультидисциплінарної допомоги.

Рекомендується

— мультидисциплінарна команда

— раннє активне залучення пацієнтів і осіб, які за ними доглядають

— підготовка і освіта фахівців

В мультидисциплінарну команду повинен входити персонал з відповідним рівнем підготовки: медсестри, лікарі з фізіотерапії, трудотерапії, мови та мовлення та соціальні працівники (див. розділ 6).

Типовий штатний розклад, який розглядався у рамках випробувань щодо відділень інсульту такий (відділення приблизно на 10 ліжок).

— Догляд за хворими: 10 повних ставок на 24-годинну зміну.

— Лікарі: 0,6–1,5 ставки (поділених між консультантом і молодшим персоналом). Персоналу, як правило, потрібно більше у відділеннях, де відбувається госпіталізація хворих з гострими станами, ніж у відділеннях реабілітації другої лінії.

— Фізіотерапія: 1 : 2 повних ставок роз-ділені між кваліфікованим і допоміжним персоналом.

— Трудотерапія: 1 : 2 повних ставок роз-ділені між кваліфікованим і допоміжним персоналом.

— Терапія мови і мовлення: 0,2–0,6 ставки.

— Соціальна робота: неповний робочий день ведення соціальної роботи.

1+

В

В мультидисциплінарну команду повинен входити відповідного рівня персонал: медсестри, лікарі з фізіотерапії, трудотерапії, логопеди та соціальні працівники.

Члени команди повинні визначити проблеми і гарантувати, що відповідні професіонали охорони здоров’я у міру необхідності зроблять свій внесок у лікування і реабілітацію їхніх пацієнтів.

Характерною особливістю інсультних відділень є раннє активне залучення пацієнта та осіб, які за ними доглядають, і членів сімей пацієнтів у процес реабілітації. Не визначений найкращий спосіб залучення даних осіб у цей процес.

1+

В

Пацієнти і особи, які за ними доглядають, повинні активно залучатися до процесу реабілітації на ранньому етапі.

Особи, які доглядають за хворими на інсульт, запрошуються на сеанси терапії на ранніх стадіях.

Було показано, що регулярні щотижневі зустрічі членів мультидисциплінарної коман-ди поліпшують результати ведення пацієнта. Ці зустрічі сприяють прийняттю колективного рішення.

1+

В

Команди відділень інсульту повинні проводити принаймні одну офіційну мультидисциплінарну нараду на тиждень, на якій визначаються проблеми хворих, цілі реабілітації, продовження моніторингу і планування виписки.

Сімейні конференції за участю мультидисциплінарної команди і хворих, осіб, які за ними доглядають, і сімей повинні проводитися для обговорення цілей.

Систематичний огляд і метааналіз роботи працівників у сфері взаємодії та інформаційної підтримки пацієнтів з інсультом виявив 14 опублікованих і 2 неопублікованих дослідження. Деякі дослідження не включали пацієнтів з когнітивними або комунікативними труднощами. Працівник у сфері взаємодії та інформаційної підтримки пацієнтів визначався як особа, метою якої є розширення участі та поліпшення добробуту пацієнтів і осіб, які за ними доглядають. У ході огляду було мало доказів, що підтверджують цю роль, для всіх груп пацієнтів і осіб, які за ними доглядають.

1++

Зазвичай працівники у сфері взаємодії та інформаційної підтримки пацієнтів з інсультом надають емоційну, соціальну та інформаційну підтримку пацієнтам, які перенесли інсульт і членам їх сімей, а також підтримують зв’язок зі службами з метою підвищення якості життя пацієнтів з інсультом та/або осіб, які за ними доглядають. Робота працівників

1++

у сфері взаємодії при інсульті різноманітна, і їхній рівень знань та навичок різний, що може по-різному впливати на втручання. Оскільки ролі досить різноманітні, могли бути використані невідповідні виміри результатів для оцінки ефективності роботи працівників взаємодії в ході дослідження. Працівники з взаємодії та інформаційної підтримки пацієнтів були віднесені до чотирьох різних підгруп:

— медсестра;

— психолог;

— соціальний працівник;

— загальний медичний працівник (добровольці).

1++

Пацієнти з легкими і помірними обмеженнями активності (індекс повсякденної активності за Бартелем 15–19) мали значне зменшення залежності (відносний ризик (ВР) 0,62; 95% ДІ від 0,44 до 0,87; р = 0,006) у порівнянні з загальною групою хворих. Це прирівнюється до 10 пацієнтів, які менше залежать від інших (95% ДІ від 17 до 4, що менше залежать від інших) на кожні 100 пацієнтів, які були під наглядом працівників з взаємодії та інформаційної підтримки пацієнтів. Аналіз підгруп показав, що підгрупи, де основна увага приділяється освіті й наданню інформації, показали позитивні результати в підгрупі (стандартизована середня різниця (ССР) = –0,24; 95% ДІ від –0,44 до –0,04; р = 0,02). Аналогічно група, основою роботи якої є взаємодія (1 втручання), показала переваги в групі лікуванні (ССР = –0,24; 95% ДІ від –0,47 до –0,01; р = 0,04). Ніякої користі у більших підгрупах, де головний акцент робився на соціальну підтримку, не відзначено (ССР = 0,00; 95 % ДІ –0,07 до 0,08; р = 0,94). Загалом була значна неоднорідність у підгрупах (² р = 0,02), що свідчить, що контраст між роллю взаємодії соціальної підтримки та іншими аспектами при інсульті відображає реальну різницю у втручанні.

Пацієнти, у яких працівником взаємодії та інформаційної підтримки при інсульті була медсестра, мали значно менший відсоток депресій у порівнянні з контрольною групою. Цей вплив також істотно відрізняється від інших підгруп, показуючи, що втручання, здійснене медсестрою, відрізнялося за своїм характером від втручань, здійснюваних представниками інших професій.

1++

Ради NHS повинні розглядати можливість створення служби з інсульту за підтримки медсестер, де включається навчання, надання інформації і взаємодії серед людей, які перенесли інсульт, і осіб, які за ними доглядають.

Ефективне лікування інсульту у відділенні включає програми освіти та професійної підготовки співробітників для забезпечення належного рівня їх знань та кваліфікації, щоб надавати ефективну терапевтичну допомогу і реабілітацію. Були описані різноманітні підходи від щотижневих коротких семінарів до кількох днів навчання.

1+

Повідомлялося про програми підготовки та навчання для членів мультидисциплінарної команди відділення інсульту в 4 дослідженнях (які сприяли систематичному огляду ефективності відділень інсульту). Вони варіювалися від неофіційних щотижневих освітніх заходів до офіційної програми освіти від 1 до 6 днів на рік.

3

В

Члени мультидисциплінарної команди з інсульту на постійній основі повинні проходити програму з підготовки фахівців і освіти.

Провайдери в охороні здоров’я повинні забезпечити адекватне фінансування можливості для підготовки кадрів.

Рекомендується:

— рання мобілізація

— терапевтичне позиціонування

— навчання персоналу ADL

Низка ускладнень після інсульту асоціюється з нерухомістю. У систематичному огляді випробувань, які стосуються відділень інсульту, продемонстрована висока ступінь узгодженості щодо політики ранньої мобілізації, яка, як правило, починається в день госпіталізації. Огляди випробувань, які стосуються відділень інсульту, показали, що рання мобілізація є одним із компонентів лікування інсульту у відділенні інсульту в 8 з 9 відповідних випробувань. Важко оцінити клінічний вплив, оскільки наявна інформація описує 1 частину більш великого пакета лікування інсульту у відділенні, але в цей час дані свідчать про те, що рання мобілізація приносить користь пацієнтам.

1+

Останній систематичний огляд РКВ виявив одне випробування (71 учасник), де дуже рання мобілізація була здійснена менше ніж за 48 годин після інсульту. Це випробування встановило незначне зменшення кількості хворих,

1++

які померли або мали погані результати в групі ранньої мобілізації (23/38, 60,5 %) у порівнянні з контрольною групою (23/33, 69,7 %) через три місяці (співвідношення шансів ВР 0,67; 95% ДІ від 0,25 до 1,79; р = 0,42). Незважаючи на те, що було значно менше несерйозних несприятливих подій в групі з найбільш ранньою мобілізацією порівняно з контрольною групою на третьому місяці (експериментальна група — 61, контрольна група — 76, р = 0,04) доказів недостатньо для підтримки впровадження (або видалення) дуже ранньої мобілізації (менше 48 годин після інсульту).

1++

В

Пацієнтів, які перенесли інсульт, необхідно мобілізувати якомога раніше після інсульту.

Огляд думок фізіотерапевтів щодо положення пацієнта виявив найчастіше рекомендовані положення такі: сидячи в кріслі відповідно до рекомендації 98 % респондентів (95% ДІ від 97 до 100 %); лежачи на неушкодженому боці (97 %, 95% ДІ від 95 до 98 %), потім лежачи на ураженому боці (92 %, 95% ДІ від 89 до 95 %). Положення сидячи в інвалідному візку (78 %, 95% ДI від 74 до 82 %) і лежачи на спині (67 %, 95% ДІ, від 63 до 72 %) були рідше рекомендовані.

3

Метааналіз 5 досліджень, що вивчали ефективність положення плеча залежно від діапазону руху паретичного плеча після інсульту, не знайшли жодних доказів на підтримку впливу положення пацієнта як ефективних заходів профілактики або зменшення діапазону руху паретичного плеча після інсульту.

2++

Є докази на підтримку зниження ризику гіпоксії у гострому періоді після інсульту (перші 72 годин) при сидінні хворого вертикально, якщо стан здоров’я дозволяє. Це положення дає найвищу насиченість киснем в порівнянні з іншими положеннями хворого. Наступний систематичний огляд виявив 28 досліджень, присвячених оцінці впливу різних положень тіла на фізіологічний гомео-стаз протягом першого тижня після інсульту. Сидіння пацієнта в кріслі чи підпирання в ліжку покращує насичення киснем, але у випробуванні були хворі, у яких збільшення насичення киснем в цих положеннях не відбувалося.

2+

Положення хворого лежачи горизонтально також впливає на мозковий кровообіг, і на відміну від положення підняття голови на 15–30 градусів покращує швидкість кровотоку середньої мозкової артерії, але будь-якого істотного впливу на результати у хворого не відзначено.

2–

Вплив положення хворого на кров’яний тиск і ортостатичну гіпотонію непереконливий, і потребуються подальші дослідження.

Традиційні рекомендації щодо догляду за хворим у положенні з піднятою головою на 30–45 градусів після інсульту великої півкулі мозку, значною мірою засновані на дослідженнях травми голови, і зниження внутрішньочерепного тиску, ймовірно, буде відбуватися за рахунок зниження мозкового перфузійного тиску.

2+

С

Пацієнти повинні знаходитися у вертикальному положенні сидячи, якщо дозволяє стан.

С

Слід уникати положень, що спричиняють гіпоксію (положення лежачи на лівій стороні, незалежно від ураженої сторони, у кріслі).

Систематичний огляд 9 РКВ (1258 пацієнтів) виявив, що особиста активність у тренуванні повсякденної діяльності, яку надають фахівці з трудової терапії, ефективна для підвищення самостійності хворих після перенесеного інсульту.

1++

1+

Одне РКВ рандомізувало 50 хворих з інсультом в одну з двох геріатричних реабілітаційних палат для отримання трудотерапії та фізіотерапії або лише фізіотерапії. Загальна тривалість кожної програми становила 3 години на день протягом 8 тижнів. Дослідження показало, що особиста активність у тренуванні повсякденної діяльності за допомогою трудотерапії в рамках стаціонарної комплексної програми реабілітації після інсульту ефективніша, ніж програми реабілітації після інсульту без трудотерапії. Інше РКВ, що порівнювало 30 хворих, які виконували вправи з застосуванням адаптаційного обладнання вдома після виписки з 23 пацієнтами, які не виконували після виписки ніяких вправ, показало, що виконання вправ з використанням адаптаційного обладнання в повсякденному житті більш ефективне, ніж застосування обладнання без виконання вправ.

А

Пацієнтам з інсультом рекомендується особисте тренування навичок повсякденної діяльності за допомогою трудового терапевта.

В

Особисте тренування навичок повсякденної діяльності за допомогою трудового терапевта рекомендується пацієнтам як частина реабілітаційної стаціонарної програми.

Рекомендується:

— ортез гомілковостопний

— індивідуальні втручання

— фізичне тренування ходи

— вправи на повторювання завдання

— тренування м’язової сили для поліпшення сили м’язів

— підвищена інтенсивність реабілітації

Розгляд:

— вправи на біговій доріжці для пацієнтів, які можуть ходити самостійно

— функціональна електростимуляція звисання стопи

— електромеханічне тренування ходи

Не рекомендується:

— рутинне виконання вправ на біговій доріжці

— рутинна електроміографія біологічного зворотного зв’язку

— тренування на платформі рівноваги з візуальним зворотним зв’язком

Недостатньо доказів:

— рутинна електростимуляція

— засоби для ходьби

Два систематичних огляди (один — 15 досліджень (622 пацієнти) і один — 12 досліджень (374 пацієнти)) дійшли висновку, що тренування на біговій доріжці не є ефективнішим порівняно з іншими умовними тренуваннями для поліпшення ходьби, наприклад, з фізіотерапією, тренуваннями рухливості й ходьбою. Тренування на біговій доріжці може бути ефективно використане для збільшення швидкості ходьби у людей, які здатні до самостійної ходьби на початку лікування.

1++

Аналіз підгруп з обмеженим обсягом даних показав, що люди, які потребують допомоги при ходьбі на початку лікування, можуть отримати користь від тренування на біговій доріжці з частковою підтримкою ваги в порівнянні з самостійним тренуванням на біговій доріжці.

2+

В

— Тренування на біговій доріжці не рекомендується як рутинне тренування ходьби після інсульту.

— Тренування на біговій доріжці можна розглядати для поліпшення швидкості ходьби у людей, які можуть ходити самостійно на початку лікування.

Два систематичних огляди, один 13 випробувань (269 пацієнтів) і один 8 випробувань, не знайшли значних клінічних переваг електроміографічного (ЕМГ) біологічного зворотного зв’язку з ходьбою, рівновагою і рухливістю після інсульту.

1++

В

ЕМГ біологічний зворотний зв’язок не рекомендується як рутинне лікування проблем ходьби, рівноваги або рухливості після інсульту.

Два систематичних огляди, один 7 досліджень (246 пацієнтів) і 1 огляд 8 досліджень (214 пацієнтів) зробили висновок, що візуальний зворотний зв’язок під час тренування рівноваги на платформі не впливає на результати рівноваги, ходьби або рухливості після інсульту.

1+

В

Тренування на платформі рівноваги з візуальним зворотним зв’язком не рекомендується для лікування ходьби, рівноваги або проблем з пересуванням після інсульту.

Шість систематичних оглядів електростимуляції, у тому числі функціональної електростимуляції (ФЕС) і черезшкірної електричної нервово-м’язової стимуляції, які включали 57 досліджень різної методологічної якості, показали, що у даний час недостатньо доказів високої якості, щоб підтримати або спростувати використання електростимуляції для поліпшення ходьби, м’язової сили та інших функцій після інсульту.

1++

1+

2+

Один систематичний огляд виявив 30 досліджень різного дизайну і якості, пов’язаних з ефективністю ФЕС для лікування звисання стопи після інсульту. Дев’ять невеликих до/після ­досліджень, включених в систематичний огляд, подають обмежені докази того, що ФЕС може мати позитивний ортотичний вплив, особливо щодо швидкості ходи та індексу фізіологічних витрат, у хронічних післяінсультних пацієнтів. Чотири РКВ, включених до систематичного огляду, досліджували ФЕС в поєднанні з фізіотерапією і не знайшли ніяких чітких доказів на користь ФЕС в поєднанні з фізіотерапією.

2+

Один систематичний огляд виявив 30 досліджень різного дизайну і якості, пов’язаних з ефективністю ФЕС для лікування звисання стопи після інсульту. Дев’ять невеликих до/після досліджень, включених в систематичний огляд наводять обмежені докази того, що ФЕС може мати позитивний ортотичний вплив, особливо щодо швидкості ходи і фізіологічного індексу вартості у хронічних пацієнтів після інсульту. Чотири РКВ, включених до систематичного огляду, досліджували ФЕС в поєднанні з фізіотерапією і не знайшли ніяких чітких доказів на користь ФЕС в поєднанні з фізіотерапією.

Електростимуляція може бути ефективним втручанням у деяких пацієнтів зі специфічними проблемами, коли її здійснюють певним чином, хоча в даний час немає достатніх доказів для визначення, які пацієнти можуть отримати користь. Існує недостатньо доказів щодо потенційного довготривалого чи терапевтичного ефекту ФЕС.

1++

С

Функціональна електростимуляція може розглядатися для лікування звисання стопи, де метою лікування є негайне поліпшення швидкості ходьби і/або ефективності.

Сукупність доказів з перехресного дослідження показала позитивний вплив гомілковостопного ортезу на швидкість ходьби, ефективність ходи і несення ваги тіла при ходьбі. П’ять досліджень порівнювали гомілковостопний ортез з його відсутністю для рівноваги в положенні стоячи і два порівнювали різні типи гомілковостопних ортезів на функціональні результати і довгострокові результати. Немає достатніх доказів для визначення впливу гомілковостопного ортезу на функціональні і довгострокові результати.

1++

С

Де метою лікування є негайне поліпшення швидкості ходьби, ефективності ходи або несіння ваги тіла у положенні стоячи, пацієнти повинні оцінюватися щодо гомілковостопного ортезу фахівцем відповідної кваліфікації.

-

У хворих, яким показаний гомілковостопний ортез, рекомендується регулярна повторна оцінка, оскільки довгостроковий вплив гомілковостопного ортезу невідомий.

Систематичний огляд 8 РКВ, який порівнює вправи, пов’язані з певним завданням (моторне переучування), з іншими втручаннями, не знайшов достатніх доказів для узагальнення висновків про потенційний клінічний вплив вправ, пов’язаних з певним завданням.

1++

Один з 3 систематичних оглядів порівнював нейрофізіологічні підходи лікування з іншими підходами або з відсутністю лікування/плацебо, другий оцінював ефективність методики Бобата, а третій вивчав вплив «традиційних неврологічних підходів», включно нейрофізіологічних підходів. Не знайшли достатніх доказів, щоб узагальнити висновки про потенційний вплив клінічних нейрофізіологічних підходів лікування. Нейрофізіологічні підходи лікування включали всі підходи, які використовують методи, засновані на нейрофізіологічних знаннях, в тому числі методи Бобата, Браунстрьома, Руда, пропріоцептивний підхід нейром’язового полегшення.

1++

1+

Виявлено докази того, що фізіотерапевтичні втручання з використанням поєднання компонентів з різних підходів значно ефективніші, ніж відсутність лікування або плацебо у відновленні функціональної самостійності після інсульту.

1++

В

Фізіотерапевти не повинні обмежувати свою практику одним «підходом», а повинні обирати втручання відповідно до індивідуальних потреб пацієнта.

Три систематичних огляди переконливо показали, що фізичні вправи після інсульту, направлені на поліпшення ходи у пацієнтів, які перенесли інсульт, можуть поліпшити швидкість ходьби і витривалість та, за деякими даними, можуть зменшити ступінь залежності від інших людей під час ходи. Систематичний огляд 24 РКВ (1147 пацієнтів) виявив користь від кардіореспіраторних вправ для функціонального пересування (середня різниця, СР 0,72 м/хв (95% ДІ від 0,46 до 0,98), максимальна швидкість ходьби (СР 6,47 м/хв (95% ДІ від 2,37 до 10,57), вибрана швидкість ходьби (СР 5,15 м/хв (95% ДІ від 2,05 до 8,25), і витривалість при ходьбі (СР 7,44 м/хв (95% ДІ від 3,47 до 11,42)). Другий систематичний огляд встановив, що вправи, направлені на ходу, ймовірно, будуть корисними для збільшення швидкості ходьби (сумарна величина ефекту, СВЕ 0,45; 95% ДІ від 0,27 до 0,63) і відстані (СВЕ 0,62; 95% ДІ від 0,30 до 0,95). Третій систематичний огляд встановив незначну тенденцію на користь фізичного фітнесу в поліпшенні швидкості ходи.

1++

А

Орієнтовані на ходу фізичні вправи повинні бути доступними для всіх пацієнтів, які оцінюються як стабільні і функціонально безпечні для виконання вправ, коли метою лікування є поліпшення функціонального пересування усіх пацієнтів без протипоказань для фізичного тренування.

В

Електромеханічна підтримка для тренування ходьби може бути запропонована деяким пацієнтам при наявності необхідного обладнання і компетентних фахівців у використанні цього обладнання.

Кокранівський огляд 14 випробувань (659 пацієнтів) знайшов докази того, що тренування з повторюванням завдання ефективне для поліпшення швидкості ходьби (ССР 0,29; 95% ДІ від 0,04 до 0,53), функціонального пересування (ССР 0,25; 95% ДІ від 0,00 до 0,51), здатності сідати — вставати — сідати після інсульту (стандартизований ефект 0,35; 95% ДІ від 0,13 до 0,56) і збільшення відстані ходьби (ССР 0,98; 95% ДІ від 0,23 до 1,73). Пацієнти експериментальної групи могли пройти в середньому на 55 метрів далі за 6 хвилин, ніж пацієнти контрольної групи.

1++

Немає жодних доказів значного впливу положення сидячи або стоячи на рівновагу.

В

Реабілітація повинна включати тренування з повторюванням завдань, де таке тренування оцінюється як безпечне і прийнятне для пацієнта, коли метою лікування є поліпшення швидкості ходи, відстані ходьби, функціонального пересування чи можливості сідати — вставати — сідати.

Були визначені 2 невеликих перехресних дослідження одного автора щодо впливу стандартних палиць і палиць з чотирма точками опори для рівноваги в положенні стоячи. Доказів високої якості недостатньо, щоб зробити узагальнення з приводу відносного впливу різного типу засобів для ходьби.

2–

-

Засоби для ходьби повинні розглядатися лише після всебічної оцінки потенційних переваг і шкоди при ходьбі залежно від стадії відновлення пацієнта і його загального стану.

Докази 3 систематичних оглядів (у тому числі 21, 12 і 11 досліджень відповідно) підтримують висновок, що вправи для зміцнення м’язів корисні для поліпшення сили м’язів. Доказів недостатньо, щоб узагальнити висновки про відносну ефективність конкретних методів зміцнення м’язів.

1+

Немає достатньо доказів, щоб визначити, чи є зв’язок із силою м’язів і функціональними результатами, у той же час існує ряд доказів, які дозволяють припустити, що втручання на зміцнення м’язів не мають зворотного впливу на спастику.

В

Тренування м’язової сили рекомендується, коли певною метою лікування є поліпшення м’язової сили.

Три систематичних огляди 20, 9 і 151 дослі-дження відповідно показали, що збільшення ­інтенсивності відновлення сприятливо впливає на функціональні результати, в тому числі на ходу. Позитивний ефект був досягнутий при збільшенні приблизно вдвічі «стандартної» фізіотерапії та трудотерапії. Середній час терапії становить приблизно 45 хвилин фізіотерапії + 14 хвилин трудотерапії на день. У випробуваннях «збільшена інтенсивність» прирівнюється в середньому до близько 16 годин додаткової терапії для кожного конкретного пацієнта. Збільшення до 16 годин (що мало місце у відповідних епізодах лікування) було мінімумом, необхідним для досягнення поліпшення результатів. Проте відзначено значні відмінності щодо об’єму терапії, яка надавалася окремим пацієнтам, в окремих дослідженнях і в певний період.

1+

В

Де вважається безпечним, будь-яка можливість збільшити інтенсивність терапії для поліпшення ходи повинна бути продовжена.

Розглянути:

— примусова індукована терапія для поліпшення рухів

— психічна практика

— електромеханічні/робототехнічні пристрої

Не рекомендується:

— вправи на повторювання завдання

— накладання шини

— підвищена інтенсивність реабілітації

Недостатньо доказів:

— електростимуляція

— рутинний ЕМГ біологічний зворотний зв’язок

— віртуальна реальність

— двосторонні вправи

— підхід до лікування

Кокранівський систематичний огляд виявив мало даних з 6 досліджень (n = 161) щодо ефекту біологічного зворотного зв’язку ЕМГ на результати активності верхніх кінцівок після інсульту. Включені випробування відрізнялися щодо часу після інсульту, тривалості втручання, використаних методів вимірювання результатів, термінів вимірювання результатів і методологічної якості. Одне дослідження 26 пацієнтів повідомляло, що зворотний біологічний зв’язок ЕМГ у поєднанні з фізіотерапією може призвести до позитивного впливу на діапазон руху плеча (ССР 0,88; 95% ДІ від 0,07 до 1,70). Два дослідження з загальною кількістю учасників 57 встановили, що зворотний біологічний зв’язок ЕМГ у поєднанні з фізіотерапією може призвести до позитивного впливу на функціональну здатність верхніх кінцівок (відновлення рухової функції; ССР 0,69; 95% ДІ від 0,15 до 1,23).

1++

У зв’язку з обмеженою кількістю доказів високої якості і неоднорідністю досліджень зробити висновки про вплив віртуальної реальності неможливо.

2– 3

Систематичний огляд, що включав 18 досліджень (n = 549), які порівнювали двосторонні вправи, включаючи функціональні завдання або повторювання рухів руки з плацебо, відсутністю втручання або звичайним доглядом, не виявив статистично значущого покращення активності в повсякденному житті функціональних рухів руки або кисті порівняно з двосторонніми вправами.

1++

Щодо пацієнтів із гострим інсультом дані з 1 великого добре проведеного РКВ (n = 106) показують, що двосторонні вправи не більш ефективні, ніж односторонні вправи для верхніх кінцівок щодо функціональних результатів на 6-му і 18-му тижнях.

Ніякої різниці не виявлено щодо вимірювання спритності між групами на 6-му тижні, але значний вплив на користь односторонніх вправ був відзначений на 18-му тижні.

Не існує достатньо доказів, щоб рекомендувати або спростувати двосторонні тренування для поліпшення функції руки після інсульту.

1+

Багато доказів свідчать про те, що втручання СІ-терапії надають деяке поліпшення функції верхньої кінцівки у хворих на інсульт. Докази в основному стосуються хворих з розгинанням пальців принаймні на 10 градусів, проблемами рівноваги і збереженням пізнання, що обмежує узагальненість доказів для всіх пацієнтів з інсультом. Ці дослідження відрізнялися щодо якості, типу і тривалості втручання, місця проведення втручання (стаціонарне або амбулаторне), використаних компараторів, тривалості втручання, використаних методів вимірювання результатів і використання методів вимірювання результатів щодо термінів. Жодних доказів довготривалої користі не знайдено.

1++

В

СІ-терапія може розглядатися у ретельно відібраних хворих з розгинанням пальців принаймні на 10 градусів без порушень рівноваги та здатністю пізнання.

-

Медичний персонал повинен бути навчений лікуванню рухом, індукованим обмеженням, перш ніж пропонувати його на індивідуальній основі, враховуючи переваги пацієнтів, ризики і користь.

Було виявлено один Кокранівський систематичний огляд 8 випробувань (n = 412). Випробування включали втручання, де активна послідовність рухів повторювалася багаторазово протягом одного заняття і де практична мета була спрямована на формування чіткої функціональної мети. Включалися лише випробування, у яких можливо було визначити тривалість часу або кількість повторень протягом одного заняття. Суттєвого ефекту занять з повторень вправ для поліпшення рухливості руки (ССР 0,17; 95% ДІ від 0,03 до 0,36) або функції (0,16; 95% ДІ від –0,07 до 0,40) після втручання не визначено. Наявні дані свідчать про те, що навчання з повторювання завдання не має переваг перед іншими заходами щодо поліпшення функції верхньої кінцівки.

1++

А

Рутинні заняття з повторення вправ не рекомендуються для поліпшення функції верхньої кінцівки.

Два систематичних огляди (один із 4 РКВ і один із 10 досліджень) показали, що розумова практика може впливати на відновлення верхньої кінцівки після інсульту. Це засновано на невеликій кількості РКВ і обсерваційних досліджень з обмеженою кількістю пацієнтів та методологічних недоліків. Неоднорідність між дослідженнями в плані дизайну дослі-дження, вимірювань результатів, а також характеристик пацієнтів, характеру розумової практики, тривалості та інтенсивності втручання ускладнює завдання зробити висновки про можливі клінічні наслідки.

1–

2+

D

Розумова практика може розглядатися як доповнення до звичайної практики для поліпшення функції верхньої кінцівки після перенесеного інсульту.

Дані одного відносно невеликого РКВ належної методологічної якості показують, що накладання шин на зап’ястя в нейтральному або витягнутому положення зап’ястя протягом 4 тижнів не знижує контрактуру зап’ястя після інсульту. Крім того, систематичний огляд показав, що накладання шини не поліпшує функції верхньої кінцівки у хворих на інсульт. В систематичний огляд включено 21 дослідження (n = 230), лише 5 з яких були РКВ (n = 97), що відрізнялися з точки зору методологічної якості, конструкції шин, режимів носіння, вимірювань результатів заходів і періодів дослідження.

1+

2+

В

Накладання шин не рекомендується для поліпшення функції верхньої кінцівки.

Виявлено 3 систематичні огляди, один із 11 випробувань (n = 328), один із 10 РКВ (n = 218) і один із 7 випробувань, що оцінюють застосування електромеханічних або роботизованих засобів для поліпшення функції верхньої кінцівки у хворих, які перенесли інсульт. Дані свідчать про те, що функція рухливості руки може бути підвищена після застосування електромеханічних або роботизованих засобів у порівнянні з будь-якими іншими заходами.

Моторна сила руки може бути підвищена після втручання електромеханічних або роботизованих пристроїв. Жодних доказів шкоди не було знайдено при застосуванні електромеханічних роботизованих пристроїв для навчання. Дані двох систематичних оглядів показують, що корисна дія роботизованих засобів для терапії може бути специфічною для тієї ділянки верхньої кінцівки, яка розробляється (наприклад, для плеча чи ліктя).

1++ 1+

В дослідженнях були використані різні типи роботизованих засобів/пристроїв, проте конкретні рекомендації щодо їх типів зробити не можна. Крім того, існують відмінності між випробуваннями щодо термінів, об’єму тренувань, типу лікування і характеристик пацієнта. Проте не ясно, чи повинні застосовуватися такі пристрої у рутинній реабілітації, або коли і як часто вони мають використовуватися.

1++ 1+

А

Електромеханічні/робототехнічні пристрої можуть розглядатися для поліпшення моторної функції руки і моторної сили в окремих пацієнтів, де необхідне обладнання вже доступне і медичні працівники вміють використовувати таке обладнання.

Виявлено один систематичний огляд 8 досліджень (n = 374), з яких 5 були РКВ. Основна увага огляду приділялася концепції Бобата, а включені випробування, як правило, були поганої методологічної якості. П’ять досліджень присвячено вивченню функціональних результатів верхньої кінцівки (інші результати включали тон, біль і т.д.). Було виявлено ще 3 РКВ, кожен з яких вивчав різні терапевтичні підходи, два з яких порівнювалися з підходом Бобата.

1++

Виявлено один систематичний огляд 20 випробувань від слабкої до середньої методологічної якості. Тільки п’ять з включених досліджень (n = 420) вивчали вплив терапії підвищеної інтенсивності на функцію верхньої кінцівки. Всі випробування, які стосуються верхньої кінцівки, були завершені в гострій фазі або на початку фази реабілітації після інсульту. Дані не показують істотного впливу терапії підвищеної інтенсивності на поліпшення функції верхньої кінцівки (ССР 0,03; 95% ДІ від –0,13 до 0,19).

1++

Останні докази свідчать, що терапія підвищеної інтенсивності не дає сприятливого впливу на поліпшення функції верхньої кінцівки.

В

Терапія підвищеної інтенсивності для поліпшення функції верхньої кінцівки у пацієнтів, які перенесли інсульт, не рекомендується.

-

Повне розуміння когнітивної сили і слабкості пацієнта має бути невід’ємною частиною реабілітаційного плану.

-

— Пацієнти з інсультом повинні оцінюватися повною мірою щодо їх когнітивної сили і слабкості при проходженні реабілітації або при поверненні до когнітивної діяльності, як водіння автомобіля або роботи.

— Когнітивна оцінка може бути проведена трудотерапевтом з досвідом неврологічної допомоги, хоча щодо деяких пацієнтів із більш складними потребами — необхідні спеціальні нейропсихологічні знання.

Рекомендується:

— скринінг проблем зору

— правильно підібрані окуляри

Недостатньо доказів:

Лікування, спрямоване на відновлення зору

Повідомлення про випадки проблем із зором після інсульту досить різні.

Мультицентрове проспективне когортне дослідження показало, що проста процедура скринінгу була успішною у виявленні пацієнтів із проблемами зору. З 323 пацієнтів з підозрою на проблеми зору, які проходили скринінг, у 92 % були підтверджені проблеми зору: 26 % мали низьку гостроту зору, у 35 % була патологія очей, 68 % мали дефіцит руху очей, 49 % мали погіршення поля зору, у 20 % відзначено дефіцит сприйняття і у 55 % з них комбінації двох або більш проблем зору.

2+

С

Всі пацієнти, які перенесли інсульт, повинні бути направлені до окуліста для скринінгового обстеження органа зору.

-

У пацієнтів стаціонару обстеження зору треба оцінити пов’язані з інсультом проблеми зору на додаток до оцінки гостроти зору та інших патологій зору. Для амбулаторних хворих рекомендується оптометричне обстеження очей.

Результати проведеного 1 невеликого когортного дослідження показують, що багато пацієнтів, які перенесли інсульт, не можуть носити свої правильно прописані окуляри. Рутинне оптометричне обстеження очей у цієї категорії хворих приносить значну користь.

2+

С

Медичний персонал повинен переконатись, що пацієнти мають і правильно носять приписані їм окуляри.

В результаті аналізу 6 оглядів, усі з методологічними обмеженнями, визначили докази недостатньо високої якості, щоб узагальнити висновки про вплив втручань при дефектах поля зору.

Обмежені докази поганої якості показали, що методи попередньої роботи з пацієнтами щодо поліпшення поля зору можуть бути ефективними для покращення функціональних результатів після інсульту.

Докази, що стосуються ефективності терапії для відновлення поля зору, суперечливі і поганої якості.

1+

1–

-

Пацієнти з втратою половини поля зору повинні бути направлені до офтальмолога для оцінки дефектів поля зору і можливого часткового відновлення поля зору.

Дані з 3 оглядів, усі з методологічними обмеженнями, визначили відсутність доказів щодо втручань при порушеннях рухливості очей.

1–

-

Пацієнти з порушеннями руху очей повинні направлятися для оцінки зору і повинні отримати відповідні консультації чи втручання з боку кваліфікованих фахівців.

Два високоякісних систематичних огляди контрольованих досліджень, включаючи контрольовані випробування, не знайшли достатніх доказів для того, щоб зробити висновки щодо ефективності будь-яких втручань при розладах зору.

1++

Чотири систематичних огляди, які не проводили будь-яких метааналізів, включали неконтрольовані дослідження на додаток до контрольованих досліджень. Ці огляди надали обмежені докази щодо ефективності цілої низки різних втручань. З визначених потенційно перспективних втручань робота з пацієнтом для поліпшення сприйняття виявилася втручанням з найбільшими доказами на підтримку цього втручання.

2–

-

Пацієнти з візуально-просторовими проблемами повинні пройти огляд і навчання зі стратегій відновлення.

Рекомендується:

— направлення до логопеда для оцінки і лікування афазії і/або дисфазії

Кокранівський огляд дійшов висновку, що при проведенні РКВ не отримано доказів ефективності чи неефективності логопедичної терапії афазії у хворих на інсульт. Метааналіз, що включав групу квазіекспериментальних досліджень, в яких афазія необов’язково була в результаті інсульту, зробив висновок, що результати у пролікованих хворих кращі, ніж у нелікованих хворих на всіх етапах відновлення і особливо в гострому періоді. Два додаткових РКВ показали користь втручання для пацієнтів з афазією після інсульту, при цьому використовувались сеанси терапії тривалістю 3 години на тиждень протягом 6 місяців і 5 годин на тиждень протягом 4 місяців. У цілому отримані вагомі докази, що логопедична терапія дала позитивний ефект пацієнтам з афазією.

При проведенні дослідження загальної афазії, коли пацієнти були рандомізовані за отриманням інтенсивності терапії (щоденні сеанси) і регулярністю терапії (3 рази на тиждень), значне покращення показали пацієнти групи інтенсивної терапії. Метааналіз показав аналогічний зв’язок об’єму терапії і значущості змін, при цьому результати лікування низької інтенсивності були лише трохи кращими, ніж результати при відсутності лікування. Тривале лікування понад 2 години на тиждень принесло кращий результат порівняно з більш короткотривалою терапією.

1+ 2+

В

Хворі на інсульт з афазією повинні бути направлені на логопедичну терапію. Якщо пацієнт почуває себе досить добре і мотивовано, терапія повинна проводитися мінімум 2 години на тиждень.

-

При необхідності для лікування афазії може потребуватися мінімум 6 місяців для отримання повного ефекту.

-

Також слід розглянути питання направлення пацієнтів до волонтерської служби допомоги хворим на інсульт.

Логопеди пропонують діагностичну та лікувальну допомогу для цього стану. Кокранівський огляд виявив, що докази ефективності втручання обмежувалися дослідженнями невеликих груп або думками експертів. У даний час думки експертів, як і раніше, твердо свідчать на користь ефективності втручання логопедів. Фахівці, які надають дану допомогу, повинні враховувати можливе забезпечення протезами та системами аугментативних або альтернативних комунікацій, діапазон яких досить широкий — від елементарних до складних електронних засобів. Консультації з надання систем ААК можна отримати в Шотландському національному центрі технологій для пацієнтів з комунікаційними порушеннями (див. розділ 7.3.1).

3

D

Пацієнти з дизартрією повинні направлятися до відповідних служб логопедичної терапії для проведення оцінки і лікування.

Рекомендується:

— оцінка і ризики, пов’язані з харчуванням

— оцінка і здатність харчуватися самостійно

— постійний контроль за станом харчування

— направлення до дієтолога

— програма реабілітації ротоглотки при ковтанні

Розглядається:

Пероральні харчові добавки для пацієнтів, які страждають від недоїдання

Недостатньо доказів:

— вітамінізація продуктів харчування і конкретні дієтичні поради

— біологічний зворотний зв’язок для розширення втручань з приводу дисфагії

— скополамін, токсин ботуліну типу А або В або електронна променева терапія для зменшення слинотечі

— звичайні трициклічні антидепресанти або глікопіролат для лікування слинотечі

Дослідження хворих на інсульт дійшли висновку, що недоїдання має місце протягом усього етапу реабілітації і вказали на необхідність більш структурованого моніторингу харчування. В одному дослідженні було виявлено, що 57 % пацієнтів втратили вагу протягом від тижня до шести місяців після інсульту, а 22 % страждали від недоїдання на шостому місяці після інсульту.

2+

2–

Поточна оцінка ризику, пов’язаного з харчуванням, вимагає проведення моніторингу низки різних параметрів. Систематичний огляд з виявлення проблем, пов’язаних з харчуванням після інсульту, свідчить про необхідність самостійного харчування і дотримування певного обсягу їжі, що споживається. Іншими важливими прогностичними факторами ризику, пов’язаними з харчуванням, є тяжкі інсульти, висока залежність, низький рівень попереднього альбуміну і погіршення метаболізму глюкози і ненавмисна втрата ваги.

2+

2–

D

Оцінка ризиків, пов’язаних з харчуванням, повинна здійснюватися протягом перших 48 годин з регулярною повторною оцінкою потім під час відновлення пацієнта і реєструватися перед випискою.

D

Оцінка ризиків, пов’язаних з харчуванням пацієнтів, повинна включати оцінку їх здатності харчуватися самостійно і періодично записувати споживання ними продуктів харчування.

D

Постійний моніторинг стану харчування після інсульту повинен включати такі параметри:

— біохімічні дослідження (наприклад, низькі попередні рівні альбуміну, порушення вуглеводного обміну);

— стан ковтання;

— ненавмисна втрата ваги;

— оцінка харчування і залежність;

— споживання поживних речовин.

Поганий стан харчування після інсульту збільшує тривалість перебування в лікарні і ризик ускладнень, а недоїдання при виписці є незалежним свідченням несприятливого прогнозу на 6 місяців після інсульту.

2+ 2–

Велике мультицентрове РКВ 5033 пацієнтів не підтримало рутинного використання пероральних харчових добавок у деяких пацієнтів з інсультом. Проте метааналіз загальних даних з випробування FOOD і даних загальної госпіталізованої популяції хворих похилого віку з недоїданням показав зниження рівня смертності і ускладнень при призначенні пероральних харчових добавок. Це дослідження акцентувало увагу на проблемі відбору пацієнтів для отримання добавок протягом тривалого періоду часу. Як і раніше, зараз немає доказів про поживну підтримку, наприклад, вітамінізацію продуктів харчування і конкретні дієтичні поради.

2+ 2–

C

Після скринінгу харчування хворих, яких визначили як таких, що недоїдають, а також людей, схильних до ризику недоїдання, слід направити до дієтолога і розглянути питання про призначення харчових добавок як частини їх загального плану лікування з урахуванням харчування.

Дисфагія є відомим симптомом протягом усього періоду відновлення. Клінічна оцінка ковтання після інсульту описана в настанові SIGN 119.

4

Одне РКВ, що порівнювало стандартний компенсаторний підхід лікування дисфагії з включенням терапії активного поведінкового втручання, показало чітку тенденцію в бік більш позитивних результатів зі збільшенням кількості пацієнтів, які повертаються до нормального харчування, і поліпшення ковтання на шостому місяці після інсульту. Є також тенденція до поліпшення результатів у хворих, які отримували більш інтенсивне лікування.

1+

Невелике РКВ ефективності програми вправ на зміцнення надпід’язичних м’язів показало значне поліпшення. Чотирнадцять із 27 хворих мали хронічну післяінсультну дисфагію і харчувалися через трубку до втручання. Програма зміцнення надпід’язичних м’язів призначена для покращення біомеханіки ковтання за рахунок збільшення відкриття верхнього отвору стравоходу, збільшення екскурсу передньої частини гортані та зменшення аспірації після ковтання.

1+

2–

Когортне дослідження, що вивчало ефективність мовних вправ, показало їх позитивний ефект на всіх пацієнтів у групі, навіть на тих, у яких пройшло вже до 4 років після інсульту.

2-

РКВ, що вивчало ефективність електростимуляції м’язів з приводу дисфагії після перенесеного інсульту, не виявило жодних доказів функціональних змін при ковтанні після лікування.

1– 2–

Недостатньо якісно проведені дослідження стосовно ефективності нервово-м’язової стимуляції у пацієнтів з дисфагією після інсульту навели суперечливі дані.

Когортне дослідження у хворих з хронічною стабільною дисфагією глотки з ризиком аспірації протягом 6 або більше місяців, порушило питання про потенційне погіршення біомеханічного впливу на ковтання після випробування електричної стимуляції і необхідності обережного вибору параметрів лікування. Наявні дослідження не приділяли достатньої уваги необхідності вибирати параметри лікування, щоб продемонструвати ефективність і безпеку.

D

Всі пацієнти з дисфагією понад 1 тиждень повинні оцінюватися з точки зору їх придатності для програми реабілітаційної терапії ковтання. Слід приділити увагу наступному:

— характер основних порушень ковтання;

— придатність пацієнта з точки зору мотивації і когнітивного стану.

B

Пацієнти з дисфагією повинні проходити програму ротоглоткової реабілітації ковтання, яка включає відновлювальні вправи на додаток до компенсаторних методів і змін дієти.

Одне повідомлення про 2 хворих на інсульт з сіалореєю відзначало короткотривале зменшення слинотечі при застосуванні трансдермального скополаміну (гіосцину) у вигляді пластиру 1 мг/2,5 см², що застосовується за вухом кожні 72 години. В одного пацієнта мала місце затримка сечі. Дві серії випадків у пацієнтів зі слинотечею змішаної етіології (кожна включала лише по 2 пацієнти, які перенесли інсульт) оцінювали Clostridium ботулінічний токсин типу А, який уводили в завушну і підщелепну залози на двосторонній основі під контролем ультразвуку, показали короткотривале зменшення слиновиділення і зменшення симптомів.

Ретроспективна серія, яка включала 31 хворого (13 з інсультом), оцінювала двосторонню променеву терапію на привушні і підщелепні залози у пацієнтів, у яких попереднє антихолінергічне лікування було невдалим. Кількість слини зменшилася з поліпшенням симптомів, що тривало від кількох тижнів до кількох років (зокрема, з електронною променевою терапією > 7 мев). Побічні ефекти описані як помірні.

3

-

Біологічний зворотний зв’язок і методи визначення координат (як визначається при фізіотерапії і логопедії) повинні підтримувати ведення пацієнтів, які мають проблеми з слинотечею.

Рекомендується:

— оцінка, дослідження, аналіз документації і лікування нетримання сечі

— поведінкова терапія нетримання сечі

Недостатньо доказів:

— втручання при проблемах кишечника

-

Кожна служба догляду за хворим з інсультом повинна мати і дотримуватися локальних настанов з нетримання сечі і фекалій, у тому числі рекомендацій щодо направлення до відповідних фахівців.

-

Фахівці охорони здоров’я повинні обговорювати наслідки порушення екскреторної функції з пацієнтами, членами їх родини та особами, які за ними доглядають.

-

Слід проконсультуватися у фахівців із лікування порушення функції органів малого таза.

Професійний внесок, який полягає у систематичній оцінці та керуванні проблем стримування, може поліпшити результати, і найбільший вплив може бути в гострій фазі реабілітації після інсульту.

2–

Кожен пацієнт із нетриманням сечі повинен бути оцінений з метою визначення типу нетримання сечі. Звичайна оцінка повинна включати стандартну оцінку лікарів і медичних сестер.

2–

Наявні докази свідчать про те, що поведінкові стратегії, що використовуються в даний час у неінсультних пацієнтів, можуть бути ефективними у деяких пацієнтів, які перенесли інсульт. Наприклад:

— програми з допомоги туалету, наприклад, час сечовипускання або позив до сечовипускання у пацієнтів з інсультом, які не знають про стан свого сечового міхура або в осіб із когнітивними порушеннями.

— Вправи для сечового міхура з натужуванням у пацієнтів, які здатні до самообслуговування та адекватні (у поєднанні з вправами для м’язів тазового дна у чоловіків).

2–

D

Всі пацієнти, які перенесли інсульт, повинні пройти оцінку, обстеження та лікування нетримання сечі.

D

Наявність або відсутність нетримання сечі повинні бути задокументовані у всіх пацієнтів після інсульту.

D

Поведінкова терапія нетримання сечі після інсульту повинна бути досліджена у випробуваннях на індивідуальній основі.

-

Для кожного пацієнта повинна бути розроблена індивідуальна програма нормалізації функції тазових органів та шлунково-кишкового тракту, орієнтована на його фізичні можливості, соціальні умови, клінічні дані та доступність медичної допомоги.

-

При розробці програми щодо нормалізації функції кишечника слід приділяти належну увагу способу життя людини і її уподобань щодо догляду.

-

Важливе значення має інформаційне забезпечення, навчання і підтримка пацієнта і осіб, які за ним доглядають.

Не рекомендується:

— рутинне застосування шин для спокою верхньої кінцівки

— Clostridium botulinum токсин типу А

Недостатньо доказів:

— звичайна функціональна електростимуляція

— роботизована пасивна терапія

— пероральні протиспастичні препарати

— інтратекальні протиспастичні препарати

— спиртовий невроліз

— невротомія великогомілкового нерва

Проведене належним чином РКВ вивчало застосування замовлених індивідуально шин у вигляді рукавиці на кисть на ніч до 12 годин протягом 4 тижнів. В дослідження були включені пацієнти, розділені на три групи по 21 хворому: група контролю, група з нейтральними шинами і група з шинами, розширеними на кисть. Всі учасники отримували стандартну реабілітаційну терапію на додаток до втручань, які застосовувались у випробуванні. Шина була більш відповідною при нейтральній, а не розширеній шині. Протягом 6 тижнів дослі-дження відзначена втрата амплітуди руху кисті і згинання пальців у всіх групах, що не спостерігалося ні при нейтральних, ні при розширених шинах. Суттєвого впливу на функції верхньої кінцівки, спастичність або обмеження активності не відзначено.

1+

А

Рутинне застосування шин на верхню кінцівку для зменшення спастичності в ділянці зап’ястя і м’язів-згиначів після інсульту не рекомендується.

Один систематичний огляд із питань використання ФЕС у реабілітації інсульт-них хворих включав 4 РКВ поганої якості (n = 132). Два дослідження вивчали згинання щиколотки, одне вивчало витягування руки і розгинання коліна. Контрольні групи досліджень — це групи фізіотерапії в трьох випробуваннях і в одному симуляція ФЕС. Хоча не було збільшення м’язової сили після ФЕС, немає ніяких доказів її клінічної користі і впливу на спастичність м’язів.

1+

Одне невелике РКВ, яке включало 14 пацієнтів з геміпарезом верхньої кінцівки, з яких 8 пацієнтів отримували ФЕС з підсилюванням і 6 отримували пасивні рухи і витягування зап’ястя і пальців, показало тенденцію до зниження спастичності в згинаючих м’язах пальців у групах лікування, але це може бути у зв’язку з введенням 5 % фенолу в м’язи-згиначі пальців, щоб зменшити спастичність перед втручанням.

1+

Одне невелике РКВ вивчало фізіотерапію верхніх кінцівок з застосуванням роботизованих пристроїв для лікування спастичного геміпарезу у пацієнтів, які перенесли інсульт верхніх кінцівок і уражень головного мозку. В дослідження було включено 30 пацієнтів, 15 з них отримували пасивні рухи плечем і ліктем із застосуванням роботизованих пристроїв як додаток до звичайної фізіотерапії, а інші 5 пацієнтів контрольної групи отримували лише звичайну фізіотерапію протягом 30 хвилин на сеанс, загалом 150 хвилин протягом усього випробування. Лікування добре переносилося без побічних ефектів. Показники спастичності за модифікованою шкалою Ешворта були істотно зменшені щодо адукторів плеча і згиначів ліктя в групі терапії з застосуванням роботизованих пристроїв, але залишилися незмінними у контрольній групі. Обидві групи показали поліпшення функції верхньої кінцівки і збільшення діапазону руху ліктьового суглоба.

1–

Виявлено єдиний систематичний огляд, що досліджував вплив пероральних антиспастичних препаратів при непрогресуючих неврологічних захворюваннях, у тому числі при церебральному паралічі у дітей, ураженнях спинного мозку, захворюваннях судин головного мозку і травмах голови. Інсульт і травми голови розглядались як одна група з 6 РКВ, що включали 228 пацієнтів. Випробування вивчали вплив тизанідину, дантролену, баклофену, діазепаму і габапентину, але через неоднорідність результатів не можуть бути об’єднані в метааналіз. При порівнянні з плацебо активні препарати були більш ефективними в лікуванні спастики м’язів, але ефект був скромним і з частими побічними ефектами (25–91 %), у тому числі сонливістю, втомою і слабкістю. З двох плацебо-контрольованих досліджень зі значним зниженням м’язового тонусу (25% зниження показників за шкалою Ешворт) одне було у пацієнтів із черепно-мозковою травмою, у яких тизанідин знижував тонус м’язів на 20–26 %. При порівнянні ефективності тизанідину з баклофеном, діазепамом у хворих із цереброваскулярними захворюваннями ніяких істотних відмінностей в ефективності між агентами не виявлено.

1+

Єдине порівняльне випробування пероральних спазмолітиків і ін’єкцій Clostridium botulinum токсину типу A не показали істотного розходження між тiзанідином і плацебо на 6-му тижні. Тизанідин показав більшу кількість побічних реакцій, ніж плацебо або ботулотоксин типу А.

1++

-

Необхідно регулярно моніторити застосування пероральних препаратів щодо їх ефективності і побічних реакцій та відмінити, якщо вони виявилися неефективними в ході терапевтичного застосування.

Систематичний огляд 5 РКВ (n = 329) показав, що в порівнянні з плацебо ботулотоксин типу А (Dysport^® and Botox^®) знижував спастичність (вимірюється за модифікованою шкалою Ешворта або шкалою загальної оцінки функціонування) верхньої кінцівки після інсульту (ВР 3,38; 95 % ДІ 1,34–8,52). Максимальні ефекти спостерігалися через 4–6 тижнів після ін’єкції незалежно від дози і поверталися до вихідного рівня протягом 10–16 тижнів.

Ботулотоксин типу А зменшує спастичність і тонус м’язів нижніх кінцівок після інсульту більш ефективно, ніж ін’єкції фенолу, але з нестійким ефектом на швидкість ходьби і довжину кроку. Хоча була відзначена тенденція до збільшення діапазону пасивного руху після ін’єкції ботулотоксину типу А, воно не було статистично значущим.

Ніякого істотного впливу на функціональну здатність і якість життя не було відзначено після лікування ботулотоксином типу А. Ботулотоксин типу А добре переноситься лише з незначними побічними ефектами (аналогічні тим, які відзначалися у групі плацебо), хоча і існує небезпека надмірної слабкості м’язів при передозуванні.

При безпосередньому порівнянні з пероральним міорелаксантом тизанідином ботулотоксин типу А продукує більші скорочення згиначів зап’ястя і згиначів пальців, ніж тизанідин і плацебо. Тизанідин не краще, ніж плацебо, в даному дослідженні. Побічні ефекти ботулотоксину типу А були аналогічними побічним ефектам плацебо. Ніякого істотного впливу на функції або обмеження активності не спостерігалося, крім покращення в субшкалі косметичних операцій шкали оцінки інвалідності в порівнянні з тизанідином і плацебо.

1++ 1+

Дві неконтрольовані серії випадків розглядали застосування інтратекального баклофену, який вводився переривчасто болюсно і безперервною інфузією для полегшення спастичності після інсульту. Показники спастичності за модифікованою шкалою Ешворта значно покращилася як у верхніх, так і у нижніх кінцівках, але сила м’язів у кінцівках не змінилася. Показники функціональної незалежності покращилися на третьому місяці і зберігалися до 12 місяців з покращенням показників моторної активності і самообслуговування. Одне невелике дослідження 8 пацієнтів з короткотривалим спостереженням усього 3–5 годин після струминного інтратекального введення баклофену або скоригованого інтратекального введення встановило скорочення середніх показників модифікованою шкалою Ешворта з більш значним скороченням у нижніх кінцівках і зниженням показників рефлексу. У цьому дослі-дженні міцність м’язів нижніх кінцівок зменшилася, а також зменшилися показники ходьби.

3

Одна серія випадків із застосуванням спиртового невролізу при спастичності верхньої кінцівки показала поліпшення тонусу і діапазону пасивного руху тривалістю до 6 місяців, але викликала тимчасову хворобливу дизестезію у 15 % пацієнтів. Інша серія випадків 22 хворих зі спастичністю згиначів нижніх кінцівок у щиколотці, що обмежувала можливість ходити, повідомила, що введення 50 % етилового спирту в гомілковий нерв моторної гілки призвело до зменшення спастики за модифікованою шкалою Ешворта і збільшило пасивне згинання щиколотки відразу ж після ін’єкції і зберігалося до 6 місяців.

Інше обсерваційне дослідження введення фенолу з приводу болю в плечі через спастику показало, що фенол поліпшує діапазон пасивних рухів.

3

Невротомія великогомілкового нерва проводилася через 6–12 місяців після введення ботулотоксину типу А в м’язи нижніх кінцівок з приводу постінсультної спастичності і призвела до значного зменшення спастичності на шостому місяці після невротомії, ніж після введення ботулотоксину типу А на 15-й день після ін’єкції. М’язова сила і амплітуда рухів збільшилися в згинанні щиколотки і знизилися в гомілковостопному згинанні після невротомії. Рівновага і хода покращилися після операції зі значним поліпшенням швидкості ходи на першому році. Зазначені й інші суб’єктивні поліпшення в повсякденному житті і зменшення використання засобів для полегшення ходьби після операції. Зміни чутливості з дизестезією (13/34 хворих) і гіпестезією (12/34 хворих) відбулися після операції.

3

Розглянути:

— електростимуляція

Недостатньо доказів:

— ремені або допоміжні засоби

-

Пацієнти з незначною або практично відсутньою активністю м’язів плеча повинні розглядатися на предмет стратегій профілактики підвивиху.

Систематичний огляд підтримуючих засобів, включаючи ремені, інвалідні коляски і зовнішні ортези плеча, такі як стрічки, щоб зменшити підвивихи плеча, зменшити біль і покращити функцію, виявив 1 випробування щодо ременів і 3 щодо стрічок (усього n = 142). Недостатньо доказів, що підтверджують, чи є ремені, стрічки або інвалідні візки ефективними засобами для зниження або запобігання підвивихів, зменшення болю або збільшення функції.

1++

Подальше когортне дослідження, яке оцінювало ефективність GivMohr^® ременів у порівнянні з Roylan^® HEMI ременями для підтримки руки (n = 25 з 20 інсультними хворими) виявили, що ремінь GivMohr^® був більш ефективним для зменшення підвивихів, ніж Roylan^® HEMI ремінь для підтримки руки (мінімальне зниження підвивихів) за допомогою рентгенівських знімків із зображеннями і вимірюваннями. Це дослідження не вивчало довготривалий вплив використання даного пристрою для полегшення болю, поліпшення функції чи підвивиху.

2+

Три систематичних огляди включали дослідження, опубліковані до 1999 року. Два огляди включали 3 РКВ, які стосувалися лікування плеча. Один огляд також включав РКВ хворих з травмами мозку й інсультом.

1++

Електрична стимуляція застосовувалася в групі пацієнтів з інсультом, у яких може розвинутися або є підвивих. У групу втручання не включали пацієнтів з високим тонусом або з рівнем активності м’язів навколо плечового поясу достатнім, щоб зберегти стабільність плечового суглоба. Електрична стимуляція (особливо рання стимуляція) на додаток до традиційної терапії запобігає або знижує ступінь підвивихів плеча більше, ніж лише традиційна терапія.

1++

Внутрішньом’язова електрична стимуляція не більш ефективна, ніж використання у скороченні ступеня вертикального підвивиху.

1++

Метааналіз 3 РКВ встановив, що електрична стимуляція покращує функції плеча при використанні в ранні терміни після інсульту.

1++

А

Електрична стимуляція надостного і дельтаподібного м’язів повинна розглядатися якомога швидше після інсульту у пацієнтів з ризиком розвитку підвивиху плеча.

Розглянути:

— амітриптилін, карбамазепін, ламотриджин з приводу центрального болю після інсульту

Недостатньо доказів:

— лікування складного реґіонарного больового синдрому після інсульту

-

Пацієнтів потрібно запитувати про біль і наявність болю повинна оцінюватися (наприклад, затвердженими інструментами оцінки болю) і надаватися відповідне лікування якомога швидше.

Невелике РКВ амітриптиліну (фінальна доза 75 мг) в окремих пацієнтів призвело до клінічно значущого зменшення (у середньому на 20 %) ЦПІБ у 2/3 пацієнтів без побічних ефектів, що приводить до зменшення дози. У тому ж випробуванні карбамазепін (фінальна доза 800 мг) у окремих пацієнтів призвів до зменшення ЦПІБ у 1/3 пацієнтів, але з більш значущими побічними ефектами. Популяція, що вивчалася (середній вік 66 років, від 53 до 74 років), — нетипова популяція пацієнтів, які звертаються до звичайних клінічних практик, тому побічні ефекти були більш загальні та/або значні у літніх людей, слабких хворих з більшою кількістю супутніх захворювань і складним набором лікарських засобів.

1+

Невелике РКВ ламотриджину (кінцева доза 200 мг на добу) показало помірне полегшення ЦПІБ, але з високим рівнем відсіювання через побічні ефекти (10 %).

1–

В

У хворих з центральним постінсультним болем, які не піддаються стандартному лікуванню, і де лікар і пацієнт знають про потенційні побічні ефекти, може розглядатися можливість застосування амітриптиліну (титрування до дози 75 мг).

В

Якщо амітриптилін неефективний або протипоказаний, слід розглянути можливість застосування ламотриджину або карбамазепіну як альтернативи, враховуючи при цьому високу частоту побічних ефектів зазначених медикаментозних засобів.

-

Пацієнти з підозрою на КРБС повинні направлятися до лікаря, який має досвід у лікуванні цьо-го стану.

Розглянути:

— лікування за допомогою витяжіння

— функціональна електрична стимуляція

Недостатньо доказів:

— тривале позиціонування плеча

— розширена фізична терапія (у тому числі ЕМГ-біологічний зворотний зв’язок, поведінкові втручання або пасивні рухи з застосуванням пристрою для безперервного руху)

— ремені для плеча 

— підвішування на ремені

— черезшкірна електростимуляція нерва 

— ботулотоксин типу А у хворих з спастичністю плеча, але без болю 

— внутрішньосуглобові ін’єкції стероїдів

— нестероїдні протизапальні засоби

— ультразвук

— внутрішньом’язова електрична стимуляція

— комплементарна терапія в порівнянні зі стандартним лікуванням у схильних до ризику осіб

Систематичний огляд виявив 1 РКВ, яке демонструє незначну тенденцію до профілактики болю в плечі після інсульту зі спеціальним тривалим позиціонуванням плеча протягом 10 або більше тижнів після інсульту в порівнянні зі звичайним лікуванням.

1++

1+

У РКВ 32 пацієнтів статичні позиційні розтягування ураженого плеча (відведення до 90° на 20 хвилин один раз на день як сидячи, так і лежачи), не зменшували біль у плечі при порівнянні зі звичайною терапією.

-

На ранньому етапі рекомендується ретельне позиціонування і догляд за ураженим плечем і верхньою кінцівкою.

Немає переконливих доказів щодо того, що профілактика болю була відзначена при розширеній терапії в порівнянні з умовною фізіотерапією. Розширена терапія включала ЕМГ-біологічний зворотний зв’язок і вправи Бобата плюс поведінкові методи для посилення участі пацієнта та його сім’ї на термін до 7 тижнів.

1++

Пасивні рухи за допомогою засобів для безперервного руху не попереджають біль у плечі в порівнянні з самостійним виконанням вправ під спостереженням терапевта в РКВ 35 хворих зі слабкістю в руці після інсульту.

1–

Систематичний огляд виявив одне невелике дослідження (n = 8), яке показує, що бинтування плеча еластичним бинтом на 48 годин з початку геміплегії асоціюється зі зниженою частотою болю в плечі. Це не було підтверджено в РКВ за участю 98 пацієнтів (хоча пов’язка була накладена на два тижні пізніше).

1++

1+

Хоча бинтування еластичним бинтом затримує початок болю в плечі, немає достатніх доказів, які підтримують використання пов’язок для запобігання болю в плечі після інсульту.

В одному РКВ за участю 32 пацієнтів пов’язка на плече (за методом Анкліффа) у хворих з високим ризиком (наприклад, зі слабкістю верхніх кінцівок) асоціювалася зі зменшенням кількості пацієнтів, у яких з’являється біль у плечі за короткий період часу (4 тижні) в порівнянні з використанням пов’язок плацебо або в стандартному лікуванні. Довготривалі ефекти, проте, невідомі.

Одне квазі-РКВ, що включало в себе два систематичні огляди, які порівнювали використання підтримуючої пов’язки на півруки з відсутністю підтримуючої пов’язки у 14 хворих, не виявило ніякої негайної або довгострокової (3–7 місяців) різниці в наявності болю.

1++

Одне квазі-РКВ, яке порівнювало використання пов’язки на півруки у порівнянні з відсутністю підтримуючої пов’язки у 14 хворих, виявило 2 систематичних огляди. Ніякої негайної або довгострокової (3–7 місяців) різниці в наявності болю не було знайдено.

1++

Згідно з даними одного невеликого РКВ (n = 28), знайденого в систематичному огляді, використання витяжіння асоціюється з більш частою появою болю в паретичних кінцівках у порівнянні з пасивними вправами. Використання витяжіння асоціюється з частішою по-явою болю в порівнянні з пасивними вправами в одному невеликому РКВ (n = 28), знайденому в систематичному огляді.

1++

В

Лікування за допомогою витяжіння для профілактики болю в плечі не рекомендуються.

Кокранівський огляд 4 випробувань (170 пацієнтів) не виявив доказів, які б підтверджували або спростовували використання ФЕС або ЧЕСН для запобігання болю в плечі після інсульту, незважаючи на можливе поліпшення пасивної ротації і підвивиху.

1++ 1+

Систематичний огляд встановив, що електрична стимуляція (ЕС), проведена протягом 2 місяців після інсульту з метою індукування скорочення надостного і/або заднього дельтаподібного м’язів не попереджувала появу болі плеча (незважаючи на помірне поліпшення функції плеча).

В найбільшому на сьогодні РКВ (n = 176) поверхнева нервово-м’язова електростимуляція (НМЕС) при 30 Гц протягом однієї години 3 рази на день протягом 4 тижнів з метою скорочення надостного і заднього дельтаподібного м’язів не змогла попередити біль у плечі на 3 місяці у хворих з постінсультною слабкістю верхньої кінцівки.

У РКВ, яке включало 23 хворих з повним постінсультним парезом руки, ФЕС (при 25 Гц з метою індукувати посмикування м’язів у проксимальних і дистальних м’язах протягом 30 хвилин 3 рази на тиждень) порівнювали зі звичайними вправами рухливості (3 сеанси трудотерапії на тиждень) протягом 4 тижнів. ФЕС не попереджувала виникнення болю в плечі ні на четвертому тижні, ні через шість місяців у порівнянні зі звичайними вправами рухливості.

A

Функціональна електрична стимуляція не рекомендується як засіб запобігання болю в плечі у пацієнтів зі слабкістю верхніх кінцівок після інсульту.

Розглянути:

— бинтування плеча еластичним бинтом

— внутрішньосуглобові стероїди при відсутності запальних процесів

Недостатньо доказів:

— фізіотерапія

— ЕМГ-біологічний зворотний зв’язок

— стропи або пристосування до інвалідного візка

— черезшкірна електростимуляція нерва

— звичайна функціональна електростимуляція

— внутрішньом’язова електростимуляція

— ботулотоксин типу А

— ботулотоксин типу В

— НПЗЗ

— ультразвук

— кріотерапія

— масаж

— акупунктура/акупресура

-

З огляду на складність постінсультного болю плеча належна увага повинна приділятися використанню алгоритмів (простий приклад наводиться в Додатку 3) або комплексному маршруту пацієнта щодо діагностики і лікування.

Систематичний огляд знайшов мало доказів того, що вправи за методикою Бобата кращі, ніж застосування пакетів із льодом (кріотерапія) у поєднанні з вправами на зменшення болю після інсульту.

1++

Систематичний огляд виявив невелике перехресне дослідження 20 пацієнтів, які показали можливість зменшення болю з ЕМГ-біологічним зворотним зв’язком (у поєднанні з методами релаксації) порівняно зі стандартним лікуванням. Було рекомендовано проявляти обережність в інтерпретації результатів через імовірність змішаних ефектів.

1++

Кокранівський огляд 4 досліджень (142 пацієнтів) знайшов докази з трьох РКВ, що бинтування плеча еластичним бинтом затримує появу болю, але не зменшує його.

1++

А

Бинтування плеча еластичним бинтом для лікування постінсультного болю плеча не рекомендується.

-

З огляду на складність постінсультного болю плеча увага повинна приділятися використанню алгоритмів (простий приклад наводиться в додатку 3) або комплексному маршруту пацієнта щодо діагностики і лікування.

Систематичний огляд знайшов недостатньо доказів, щоб зробити висновок про те, що ремені й пристосування для інвалідних колясок зменшують біль плеча після інсульту.

1++

Кокранівський огляд 4 випробувань (170 учасників) не виявив ніяких доказів, щоб підтвердити або спростувати, що ФЕС або ЧШЕСН ефективні для зменшення болю плеча після інсульту порівняно зі звичайним лікуванням, незважаючи на можливу користь щодо пасивних обертів підвивихів.

1++

В більш пізньому систематичному огляді встановлено, що ФЕС, яка призначалася через 2 місяці після інсульту, щоб викликати скорочення надостного і/або заднього дельтаподібного м’язів поліпшувала безболісне відведення плеча (до 10 градусів), але докази обмежені.

1++

У РКВ, яке включало 61 пацієнта з попередньо наявними болями плеча і підвивихами, призначення черезшкірної внутрішньом’язової нервово-м’язової електростимуляції (НМЕС) для деяких м’язів протягом 6 годин на день (2–3 сеанси) протягом 6 тижнів привело до значного поліпшення оцінки болю на 6-му місяці у порівнянні з використанням пов’язки у вигляді манжети. Покращення зберігалося до 12 місяців, хоча ніякої користі щодо функції не було помічено на будь-якому з етапів. Хоча випробування було досить добре проведене, немає впевненості в тому, що користь пояснюється благотворним впливом НМЕС або побічним ефектом підтримуючої пов’язки, а високий рівень відсіву міг вплинути на показники.

1++

Добре проведене РКВ оцінювало використання ботулінічного токсину типу А (Dysport^® 500 одиниць, що вводиться одноразово в підлопатковий м’яз) в порівнянні з ін’єкцією плацебо у 20 пацієнтів з болючою спастичністю після інсульту (1+ за шкалою Ешворта) та обмеженим обертанням плеча (10° або < 30 % у порівнянні з неураженою стороною). Значне поліпшення оцінки болю (на 10 пунктів вербальної шкали) на 4 тижні було відзначене при застосуванні ботулотоксину типу А в порівнянні з плацебо (4 пункти поліпшення проти одного пункту, відповідно, р = 0,025). Про більший термін поліпшення невідомо.

Ботулінічний токсин типу А (Dysport^® 500 вводили в великий грудний м’яз і біцепс, всього 500 одиниць) не є кращим, ніж плацебо, в зменшенні болю на 12 тижнів у РКВ 17 хворих з постінсультним болем плеча і помірним відведенням, а також ліктьовою спастичністю (2+ за шкалою Ешворта).

1++

У РКВ, яке включало 22 пацієнти, ботулотоксин типу А вводили в двох місцях в підлопатковий м’яз (Botox^® всього 100 одиниць) не був кращим ніж плацебо в зменшенні болю у пацієнтів із помірним болем і спастичністю (оцінка Ешворта в лікті 1+) з обмеженим пасивним зовнішнім обертанням (≤ 50 % у порівнянні з неураженою рукою).

1++

У добре проведеному РКВ у 29 пацієнтів з помірним і сильним болем плеча, пов’язаним з помірною спастичністю (≥ 3 за модифікованою шкалою Ешворта), одноразове введення ботулінічного токсину типу А (Dysport^® всього 500 одиниць) в 4 ділянки великого грудного м’яза, разом із ЧШЕСН протягом 6 тижнів перевищувало плацебо (плюс ЧШЕСН) у зменшенні болю на 6 місяців.

1++

У РКВ, що включало 29 пацієнтів з гемі-плегією та помірним болем у плечі і обмеженням пасивного зовнішнього обертання через спастику (обмеження на ≥ 20° в порівнянні з неураженою стороною), ботулінічний токсин типу А (Botox^® введений в підостний, великий грудний і підлопатковий м’язи в максимальній дозі 50 одиниць на м’яз; всього 100 одиниць) був кращим порівняно з внутрішньо-суглобовим введенням тріамцинолону ацетоніду 40 мг для зменшення болю плеча на 12-му тижні.

1++

Систематичний огляд виявив 1 РКВ і 1 дослідження динамічного ряду, які оцінювали використання повторного внутрішньо-суглобового введення тріамцинолону ацетату пацієнтам з болем плеча незапального характеру після інсульту. Позитивний ефект спостерігався в дослідженні динамічного ряду, але кількість пацієнтів була невеликою (n = 7) і не було контрольної групи. У невеликому мультицентровому РКВ (n = 37) тріамцинолон не був кращим порівняно з плацебо щодо зменшення болю з досить частими побічними ефектами. В цілому чітких доказів користі від стероїдної терапії немає.

1++

А

При відсутності запальних захворювань внутрішньосуглобове введення стероїдів не повинно застосовуватися для лікування болю плеча після інсульту.

-

Внутрішньосуглобове введення стероїдів може бути доречним, якщо біль плеча пов’язаний із запальним процесом (наприклад, артрит, адгезивний капсуліт і т.д.).

Можливо, що обмеження зовнішнього обертання через адгезивний капсуліт важко відрізнити від обмеження зовнішнього обертання через спастичність. У таких випадках рекомендується врахувати думку фахівця.

-

НПЗЗ можуть стати частиною стратегії лікування разом з іншими анальгетиками для симптоматичного лікування постінсультного болю плеча.

Систематичний огляд вияв обмежені докази того, що застосування льоду (кріотерапії) разом з вправами для лікування болю плеча було гіршим, ніж вправи за методикою Бобата.

1++

У РКВ, що включало 102 хворих на інсульт, повільний масаж спини виконувався протягом 10 хвилин перед сном 7 днів поспіль, у результаті чого біль за візуальною аналоговою шкалою наприкінці періоду лікування значно зменшився порівняно з контролем (стандартний сестринський догляд). Невідомо, чи зберігався сприятливий ефект після фази лікування. Випробування також було досить сильно зміщене в бік групи втручання. Існує недостатньо доказів того, що повільний масаж спини дає якусь користь порівняно зі звичайним лікуванням постінсультного болю плеча.

1–

Глибоке сухе проколювання голкою рефлекторних міофасціальних тригерних точок больо-вого синдрому (протягом 5 хвилин 4 рази на день протягом 5–7 днів загалом) у 101 пацієнта з геміпарезом із постінсультним болем плеча призвело до значного зменшення болю на 21-й день порівняно з контролем. Проте це було відкритим предметом зміщення в РКВ.

1–

У РКВ, що включало 30 випадків, ароматерапевтична акупресура (з використанням масел лаванди, розмарину і м’яти, які застосовувалися в обраних точках акупрессури навколо плеча протягом 20 хвилин 2 рази на день протягом 2 тижнів) призвела до зменшення середньої оцінки болю на другому тижні порівняно з «сухою акупресурою». У контрольній групі імітація масла не застосовувалася.

1+

Недостатньо доказів:

— флуоксетин

— тирилазад

— програма самодопомоги при хронічних захворюваннях

— модафініл

Було вивчено небагато втручань при пост-інсультній втомі. Систематичний огляд 3 невеликих РКВ (239 пацієнтів), які вивчали ефект флуоксетину (20 мг/день), тирилазаду (100 мл по 1,5 мг/мл протягом 10 днів після субарахноїдального крововиливу) або програми самодопомоги при хронічній втомі після інсульту не знайшли відмінностей щодо втоми у групах втручання, плацебо і спостереження.

1+

Модафініл також вивчався при постінсультній втомі, але немає достатніх доказів на підтримку його використання.

3

-

Пацієнти з постінсультною втомою повинні проходити скринінг на депресію.

Розглянути:

— антидепресанти для лікування постінсультної емоційності

— освітні програми на основі психологічних принципів

— антидепресанти для лікування постінсультної депресії

Не рекомендується:

— антидепресанти або психотерапія віч-на-віч для запобігання постінсультній депресії

Недостатньо доказів:

— психологічні втручання, просвіта хворого, консультування та підтримка постінсультної емоційності

— психологічна (на основі бесіди) терапія у лікуванні постінсультної депресії

— психологічна терапія (наприклад, сімейна терапія, міжособистісна психотерапія, лікування поведінкової активації

-

Відповідне направлення до служб медичної психології слід розглядати у пацієнтів та осіб, які за ними доглядають, для сприяння належному одужанню/адаптації, профілактиці та лікуванню аномальної адаптації до наслідків інсульту.

-

— Всі пацієнти, які перенесли інсульт (у тому числі ті, які отримували лікування на первинному рівні медичної допомоги) повинні проходити скринінг на порушення настрою.

— Певні форми скринінгу повинні проводитися, наприклад, за допомогою Анкети з депресії через афазію після інсульту (SAD-Q) або Анкети з загального стану здоров’я, яка складається з 12 пунктів (GHQ-12), якомога раніше, в міру необхідності і, безумовно, перед випискою зі стаціонару, а також  після виписки з регулярною періодичністю.

— Клінічна оцінка повинна використовуватися для визначення того, як регулярно слід проводити повторну оцінку настрою.

-

Якщо є підозра на порушення настрою у пацієнта, його слід направити до фахівців з належною професійною підготовкою для повної оцінки або до члена команди з реабілітації, який отримав відповідну підготовку у визначенні психологічного порушення.

Емоційна лабільність — це звичайна проблема після інсульту, яка торкається приблизно 1 з 10 пацієнтів, які вижили, на першому році після інсульту і у більшої кількості пацієнтів відразу після інсульту.

2++

Кокранівський огляд лікування пост-інсультної емоційної лабільності виявив 5 невеликих РКВ (n < 30) або квазі-РКВ, які досліджували антидепресивну терапію. Більш пізні дослідження (152 пацієнти) вивчали вплив антидепресантів на постінсульту емоційну лабільність. Антидепресанти зменшують частоту емоційної лабільності після інсульту. Необхідно висвітлити багато факторів, які можуть впливати на використання антидепресантів, наприклад, яким пацієнтам найбільше підходить така терапія, тип призначених антидепресантів, тривалість лікування.

2++

В

Пацієнти з постінсультною емоційністю можуть бути розглянуті на отримання курсу антидепресантів.

-

Можливі побічні ефекти терапії антидепресантами повинні бути роз’яснені хворим до початку лікування.

-

Пацієнтам та особам, які за ними доглядають, слід надати чіткі роз’яснення та консультації з питань емоційності і розглянути питання психологічної (на основі бесіди) підтримки, якщо вони погано піддаються лікуванню антидепресантами і мають ознаки порушень емоційного стану. Місцева психологічна підтримка, навчання і консультації повинні бути розглянуті на індивідуальній основі при їх наявності. Такі рекомендації повинні бути включені до загальної освітньої програми.

Три систематичних огляди включали загалом 33 дослідження, які вивчали інгібітори зворотного захвату серотоніну і трициклічні антидепресанти (TЦA) зі змішаними режимами дозування (фіксовані та змінні) різної тривалості лікування. Один огляд також включав низку методів психологічної терапії, що

1++

1+

включали вирішення проблеми та мотиваційні інтерв’ю, які проводять різні медичні працівники у різних обставинах.

1++

1+

Очевидних переваг від використання антидепресантів та інших препаратів, таких як психостимулятори, для запобігання депресії і поліпшення відновлення після інсульту, не відзначено. Немає жодних доказів їх прийнятності для пацієнтів.

1++

Кокранівський огляд повідомив, що стратегії мотиваційних інтерв’ю і вирішення проблем мали невеликий позитивний ефект, але саме лікування здійснювалося в форматі сам на сам співробітниками з високим рівнем контролю.

1++

A

Регулярне призначення антидепресантів не рекомендується для запобігання постінсультній депресії.

В

— Рутинна психотерапія у форматі сам на сам після інсульту не рекомендується для профілактики постінсультної депресії.

— Психологічні принципи, зокрема мотиваційні інтерв’ю і вирішення проблем мають бути включені в навчальні програми для тих, хто переніс інсульт.

-

Служби реабілітації повинні розглянути питання щодо структурованих психологічних програм (включаючи навчання та консультування), які б допомагали людям після інсульту емоційно пристосуватися до наслідків інсульту і підвищити відчуття контролю над відновленням. Такі програми вимагають підготовки кадрів і поточної оцінки, щоб ­отримати клінічну користь.

Кокранівський огляд визначив 13 випробувань антидепресантів і 4 випробування психологічного втручання при постінсультній депресії (1655 пацієнтів). У різних дослідженнях використовуватись різні антидепресанти, як правило, протягом короткого періоду часу. Психологічна терапія також була неоднорідною.

1++

Антидепресанти ефективні при лікуванні постінсультної депресії щодо покращення результатів за шкалою настрою, хоча довірчі інтервали, як правило, широкі.

Більшість досліджень повідомляли про значні зворотні події (наприклад, побічні ефекти) у людей, які отримують антидепресанти, порівняно з тими, хто отримує плацебо.

Багато питань стосовно використання антидепресантів у клінічній практиці (наприклад, які пацієнти повинні отримувати їх, на який період часу, вибір антидепресанта та його дози; ризик рецидиву), залишаються за рамками огляду літератури. Ефект, як правило, був невеликим.

1++

Немає надійних доказів щодо ефективності психологічної (на основі бесіди) терапії в лікуванні депресії після інсульту. Проведені випробування були методологічно слабкими. Багато методів психотерапії (наприклад, сімейна терапія, міжособистісна психотерапія, терапія з активації поведінки) у пацієнтів після інсульту не досліджувались. Проте є докази одного дослідження, що прослуховування музики може мати позитивний вплив на самостійне повідомлення показників депресії.

A

Повинно бути розглянуто питання стосовно отримання антидепресантів на індивідуальній основі пацієнтами з постінсультною депресією. Клініцисти повинні стежити за відповіддю на лікування, планувати регулярні огляди і уважно ставитися до можливості виникнення небажаних побічних ефектів, дотримання лікування, а також можливості по-яви симптомів рецидиву.

-

Клініцисти повинні приймати рішення щодо вибору антидепресанту в кожному конкретному випадку, беручи до уваги такі фактори, як ризик нападу, падіння і марення.

-

Пацієнти, які не відповідають на антидепресивну терапію або ті, хто не бажає приймати ліки, повинні розглядатися на участь у випробуванні, яке вивчає терапію на основі бесід під уважним наглядом клініцистів щодо реакції на лікування.

-

Клініцисти повинні розуміти, що фактори оточення (наприклад, можливості для соціальної взаємодії, рівня шуму) часто впливають на настрій, тому слід розглянути питання про можливість змінити ці фактори, коли у людини постінсультна депресія.

Кілька РКВ різної якості стосуються постінсультного пристосування, але втручання часто широкі, а деякі дослідження не повною мірою описують втручання і часто не повідомляють про результати.

В одному дослідженні, яке проводило апробацію книги з втручань при інсульті (книга надавала інформацію про інсульт і реабілітацію, настанову з навичок виживання та самодопомоги по всій когнітивній поведінковій лінії), виявили, що люди після інсульту, які отримали книгу, показали кращу ефективність (впевненість в одужанні) наприкінці лікування, ніж ті, хто не отримав її.

1+

-

Люди, які перенесли інсульт, повинні розглядатися на предмет підходу використання книги щодо їх переконань і ставлення до відновлення.

Інсульт не означає кінець статевого життя для пацієнта. Більш широке поняття сексуальності включає в себе вираження привабливості й інтимності, а також сексуальних відносин. Вплив інсульту, наприклад, на порушення рухливості і чутливості, сечові проблеми, зміни сприйняття, втома, неспокій, депресія, а також зміни самооцінки, впевненості в собі і самоповаги можуть спричинити сексуальні труднощі. Ліки, зокрема гіпотензивні препарати, також можуть вплинути на статеву функцію. Найчастішим побоюванням є те, що відновлення сексуальної функції може призвести ще до одного інсульту. Докази свідчать, що це не так. Сексуальна активність після інсульту може бути відновлена тоді, коли хворий відчуває себе готовим до цього. Під час сексу частота серцевих скорочень збільшується не більше ніж у звичайній повсякденній діяльності і кров’яний тиск не значно підвищується. Пацієнтам з відомою гіпертонією потрібно радити приймати їх лікування, як призначено, звертатися за консультацією до лікаря, якщо у них є якісь проблеми.

3

-

Медичні працівники на індивідуальній основі повинні надати рекомендації та інформацію для пацієнтів та їх партнерів стосовно сексуальності і сексу після інсульту.

-

Персонал відділення інсульту повинен виявити, оцінити, обстежити і вилікувати такі інфекції, як інфекції грудної клітки або сечовивідних шляхів.

При наявності достатніх ресурсів і досвіду в догляді, пролежневі виразки не повинні розвиватися під час нерухомості після інсульту. Оцінка ризику появи пролежневих виразок входить до універсальних навичок медичної сестри і повинна бути частиною звичайної стаціонарної і громадської допомоги. Є настанова з профілактики та ведення пролежневих виразок.

4

D

— Адміністрація лікувальних закладів повинна гарантувати, що досвід сестринського персоналу та устаткування достатні для попередження появи пролежневих виразок.

— Стаціонари повинні дотримуватися сучасних методик оцінки ризиків, запобігання пролежневим виразкам, а також їх лікування.

Рекомендується:

— аспірин у перші два тижні після інсульту

Не рекомендується:

— еластичні компресійні панчохи різного ступеня компресії вище коліна

Недостатньо доказів:

— еластичні компресійні панчохи різного ступеня компресії нижче коліна

Антикоагулянтна терапія в перші 2 тижні після ішемічного інсульту може викликати геморагічний інсульт або геморагічну транс-формацію ішемічного інсульту і не має чистої користі. Аспірин у низьких дозах є безпечним і ефективним у профілактиці тромбозу глибоких вен (ТГВ) і легеневої емболії.

1++

А

Аспірин (300 мг на добу) слід призначати всім пацієнтам з гострим ішемічним інсультом в перші два тижні після інсульту, щоб запобігти тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії (за умови, що немає відомих протипоказань до застосування аспірину).

-

Аспірин може призначатися через назогастральний зонд або ректально (з використанням супозиторіїв 300 мг/добу) у тих, хто не в змозі ковтати.

-

Через 2 тижні після гострого ішемічного інсульту лікарі повинні знову оцінити пацієнта щодо ризику виникнення ТГВ і розглянути питання про додаткові профілактичні заходи (наприклад, гепарин).

Кокранівський огляд фізичних методів запобігання тромбозу глибоких вен при гострому інсульті, який включає 2 невеликі РКВ з залученням 220 пацієнтів, не дає переконливих доказів щодо співвідношення ризику і користі еластичних компресивних панчох різного ступеня компресії при інсульті і дійшов висновку, що немає достатніх доказів, що підтверджують їх використання в повсякденній клінічній прак-тиці.

Наступне РКВ рандомізувало 1256 пацієнтів на застосування довгих, до стегна, еластичних компресивних панчох різного ступеня компресії, які застосовувалися з дня госпіталізації до 3-го дня після гострого інсульту і 1262 пацієнтів, на звичайне лікування. Не повідомлялося про будь-які істотні відмінності між цими двома групами з первинної точки (симптоматичної або безсимптомної підколінної або стегнової вени ТГВ на ультразвуку протягом 30 днів). Значне збільшення локальних уражень шкіри зазначалося при застосуванні еластичних компресивних панчох різного ступеня компресії (ВР 4,18; 95% ДІ від 2,40 до 7,27). Незначна тенденція до ішемії нижніх кінцівок/ампутації зазначена при еластичних компресивних панчохах різного ступеня компресії (ВР 3,53; 95% ДI від 0,73 до 17,03).

1++

А

Еластичні панчохи вище колін різної компресії не рекомендуються для зменшення ризику тромбозу глибоких вен після гострого інсульту.

Кокранівський огляд виявив лише 1 невелике РКВ ранньої мобілізації у 71 пацієнта, у яких даних про тромбоемболію не було. На даний час немає ніяких доказів, які б підтверджували або спростували використання дуже ранньої мобілізації (протягом 48 годин після інсульту), щоб запобігти венозній тромбоемболії (див. розділ 4.1.2).

1++

Падіння є досить характерним для хворих, які перенесли інсульт. Оскільки деякі падіння можуть призвести до тяжких ускладнень, повинні бути вжиті заходи, щоб звести до мінімуму ризик падіння. Докази досліджень, які включали літніх людей, мультидисциплінарний багатофакторний підхід підтримки є спільною рисою допомоги організованих відділень з інсульту (див. розділ 3.2). Індивідуально призначена програма зі зміцнення м’язів і рівноваги, відміна психотропних препаратів і оцінка небезпечності домашніх умов та їх модифікація у людей з груп підвищеного ризику, наприклад, з тяжкими порушеннями зору, виявилася корисною у зменшенні падінь. Ці втручання повинні стати невід’ємною частиною добре організованого відділення інсульту.

1++

Рекомендується:

— візити додому перед випискою

-

Процес планування виписки потребує залучення пацієнта та осіб, які за ним доглядають, команд первинного рівня допомоги, соціальних служб та, якщо необхідно, медичних працівників суміжних спеціальностей. Слід враховувати домашні умови пацієнта або, якщо пацієнт живе в будинках або закладах, де здійснюється догляд, наявність необхідного обладнання.

-

До виписки пацієнта зі стаціонару в нього вдома повинні бути здійснені відповідні приготування та встановлено необхідне обладнання.

Візити додому перед випискою часто вважаються важливою частиною процесу планування виписки.

Візити додому здійснюються різними членами мультидисциплінарної команди (як правило, трудотерапевтом) і мають на меті дати можливість персоналу (лікарні та громаді), хворим на інсульт і особам, які за ними доглядають, виявити фактичні і можливі проблеми, а також задовольнити будь-які інші потреби, які хворі на інсульт/особи, які за ними доглядають, можуть мати.

Коледж трудотерапевтів Великобританії ви-значає візит трудотерапевта додому як візит додому стаціонарного хворого за участю трудотерапевта для оцінки його/її здатності до самостійності в домашніх умовах чи для оцінки потенційних можливостей пацієнта бути самостійним, наскільки це можливо за підтримки особи, яка за ним доглядає.

4

D

Візит додому повинен бути здійснений до тих пацієнтів, які цього потребують.

Слід розглянути питання про надання такої інформації, яка зберігається у пацієнта як виписка з тим, щоб всі члени команди первинної допомоги та медперсонал суміжних спеціальностей і служби допомоги чітко бачили план допомоги, необхідний даному пацієнту. Побажання пацієнта щодо конфіденційності цієї виписки повинні бути понад усе. Існує доказ того, що така документація пацієнта може посилити його розуміння і участь у допомозі. Існує також доказ того, що планування виписки збільшує рівень задоволеності пацієнта.

4

-

Під час виписки документи, які стосуються виписки, повинні бути розіслані всім відповідним установам і командам.

Рекомендується:

— виписка з ранньою підтримкою при помірному/середньої тяжкості інсульті

— мультидисциплінарні команди з ранньої підтримки

Недостатньо доказів:

— виписка з ранньою підтримкою у віддалених і сільських районах

Добре проведений систематичний огляд, який включав 12 випробувань (1659 хворих), показав, що рання виписка з підтримкою знижує смертність і залежність пацієнтів з легким/помірним інсультом порівняно з традиційним лікуванням. Рання виписка з підтримкою, яка скорочує тривалість перебування у лікарні в середньому на 8 днів, не мала позитивного або негативного впливу на суб’єктивний стан здоров’я пацієнтів або на стан настрою, а також не мала позитивного або негативного впливу на осіб, які здійснюють догляд (у тому числі на стан здоров’я, настрій і задоволеність). Рання виписка з підтримкою найбільш ефективна, якщо підтримка здійснюється спеціалізованою мультидисциплінарною командою. Рання виписка з підтримкою виявляється дешевшою, ніж звичайна допомога.

1++

А

Пацієнти з легким/помірним інсультом повинні мати доступ як до служб з організованої стаціонарної допомоги при інсульті, так і до служб ранньої виписки з підтримкою.

В

Команди з ранньої виписки з підтримкою повинні включати фахівців мультидисциплінарної команди з лікування, догляду, логопедії і трудотерапії.

Рекомендується:

— реабілітація вдома або в лікарні

Ефективність реабілітації вдома після виписки зі стаціонару на амбулаторну реабілітацію (або в денний стаціонар) вивчалася в РКВ, у тому числі в 2 великих випробуваннях (DOMINO; Bradford Community Stroke Trial). Невеликі РКВ були різної якості; випробування DOMINO і Bradford Community Stroke Trial були добре спланованими дослідженнями хорошої якості, і, хоча вони сягали 10-річної давнини, їх не замінили більш якісні дослідження. Дослідження не виявили різниці в ефективності між реабілітацією постінсультних хворих у домашніх умовах порівняно з реабілітацією в умовах лікарні (амбулаторно або в денному стаціонарі).

1+

А

Повинно розглядатися питання про ре-абілітацію постінсультних хворих у домашніх умовах або в лікарні (амбулаторно або в денному стаціонарі).

-

Служби планування повинні приймати рішення залежно від місцевих умов.

Рекомендується:

— служби реабілітації за участю спеціаліста

Кокранівський огляд служб реабілітації постінсультних пацієнтів у домашніх умовах включав випробування, які порівнювали групу з терапевтичним втручанням з контрольною групою, яка отримувала альтернативні види терапії або не отримувала ніяких втручань. Всього включено 1617 пацієнтів, які лікувалися після виписки з лікарні або які взагалі не госпіталізувалися.

1++

Було включено 3 види реабілітаційної терапії пацієнтів з інсультом в домашніх умовах протягом 1 року після інсульту. Вони включали фізіотерапію, трудотерапію або мультидисциплінарну команду. Характер терапії реабілітаційних служб був різним у групах, проте їх узяли разом, оскільки вони мали спільну мету — зменшення обмеження фізичної активності шляхом зміни поведінки, орієнтацію на виконання завдання.

1++

У 12 випробуваннях наявні дані про смерть або несприятливий результат (наприклад, погіршення стану або залежність) у 1350 (83,4 %) хворих. Загалом було показано, що в цілому результат був поліпшений. Реабілітаційні служби на основі терапії показали зниження ймовірності несприятливого результату (відношення шансів за методом Пето 0,72; 95% ДІ від 0,57 до 0,92; р = 0,009) і збільшення показників особистої активності в повсякденному житті (стандартизована середня різниця 0,14; 95% ДІ від 0,02 до 0,25; р = 0,02). На кожні 100 хворих на інсульт у громаді, що отримувала послуги на основі реабілітаційної терапії, 7 пацієнтів (95% ДІ від 2 до 11) уникають несприятливого результату, у той же час у 37,5 % хворих без лікування результат поганий.

1++

А

Пацієнти, які перенесли інсульт та живуть у громаді, повинні мати доступ до спеціалізованих служб реабілітаційної терапії.

-

Ради NHS повинні розглянути забезпечення можливості для хворих самостійно звертатися до служб із лікування інсульту.

Рекомендується:

— направлення до місцевого Центру з оцінки водіїв-інвалідів

-

На початку маршруту реабілітації хворих слід запитувати про професійну діяльність і зв’язки з роботодавцями. Оскільки вимоги до роботи встановлені, пацієнти повинні бути відповідним чином оцінені щодо їх-ньої здатності відповідати вимогам наявної або потенційної роботи.

-

Ради NHS повинні розглядати можливість забезпечення відповідним місцевим терапевтом для надання консультативної допомоги реабілітаційним командам із покажчиками до відповідних державних служб, таких як Консультації з зайнятості інвалідів у Центрах зайнятості, організацій, які надають допомогу людям з обмеженими можливостями, наприклад, Momentum, або волонтерських служб, які можуть надавати допомогу і підтримку, наприклад, CHSS (Служба допомоги хворим із захворюваннями органів грудної клітки, серця, інсультом у Шотландії), Асоціація з інсульту, Спілка інвалідів (див. розділ 7.3).

-

Люди, які бажають повернутися на роботу, повинні мати можливість отримати консультації з питань пільг, зайнятості і юридичних прав та направлень на соціальні роботи в разі потреби.

-

Роботодавців слід заохочувати забезпечувати професійну перепідготовку та надання можливостей гнучкого графіку роботи людям, які повертаються на роботу після інсульту.

Правила керування автомобілем після інсульту наводяться в посібнику, опублікованому Агенцією водіїв і реєстрації транспортних засобів. Команди з інсульту повинні знати про цей посібник, оскільки ці правила регулюються законом.

4

Лікарі зобов’язані інформувати пацієнтів про правила керування автомобілем. Пацієнти повинні інформувати свою страхову компанію. Агенція водіїв та реєстрації транспортних засобів також дає деякі вказівки і посилання для тих, хто, можливо, розглядає використання інвалідних колясок і інвалідних візків після інсульту.

4

-

Пацієнтам слід рекомендувати не керувати транспортом принаймні місяць після інсульту.

-

Хворі з залишковим обмеженням активності через 1 місяць повинні повідомити Агенцію водіїв і реєстрації транспортних засобів (зокрема, чи у них є проблеми з зором, слабкість рухів або пізнавальні проблеми) і може поновити керування автомобілем у разі згоди свого лікаря/лікаря загальної прак-тики або після офіційної оцінки.

-

При оцінці наявності у пацієнта задовільного відновлення, лікарі повинні проявляти пильність щодо можливого погіршення виконавчої функції.

D

Якщо є сумніви щодо здатності пацієнта керувати транспортним засобом, його слід направити до Центру з оцінки водіїв-інвалідів (деталі можна отримати в Агенції водіїв і реєстрації транспортних засобів).

Лікар загальної практики також відіграє важливу роль у мультидисциплінарному веденні пацієнтів з інсультом. Лікарі загальної практики мають особливі переваги у вирішенні проблем, лікуванні супутніх захворювань пацієнтів і осіб, які за ними доглядають, у яких можуть бути свої хвороби, щоб впоратися з додатковим тягарем догляду за хворим. Лікарі загальної практики знають про послуги, які надаються як у лікарні, так і в громаді, тому відіграють свою роль у координації роботи різних служб, включаючи служби на базі лікарні, соціальні служби, фахівців суміжних спеціальностей. Лікар загальної практики несе відповідальність за ухвалення ключових рішень в певні моменти маршруту пацієнта, наприклад, де можна і чи можна прийняти пацієнта. Лікар загальної практики несе відповідальність і звітує за призначення хворим у громаді. Роль лікаря загальної практики має винятково важливе значення під час встановлення діагнозу, при прийнятті рішень сумісно з пацієнтом і особою, яка за ним доглядає, щодо подальшого обстеження і можливої госпіталізації.

4

D

Якщо пацієнта необхідно госпіталізу-вати, лікар загальної практики повинен зв’язатися з персоналом лікарні стосовно попереднього діагнозу, хворобливого стану пацієнта, відповідних соціальних факторів і минулої історії хвороби, в тому числі стосовно поточного лікування і відомих алергічних реакцій.

Лікар загальної практики, який дає направлення в неробочий час, повинен гарантувати, що резюме швидкої допомоги, в якому викладена докладна інформація для персоналу лікарні в неробочий час, отримане від особистого лікаря загальної практики пацієнта за згодою самого пацієнта.

D

Для успішної виписки лікарі загальної практики та персонал від громадськості повинні одержувати адекватну інформацію з лікарні перед випискою.

— Повинна надаватися детальна інформація щодо продовження прийому ліків, а також про зміни, внесені в лікарні в призначення і причини таких змін.

— Лікарі загальної практики повинні допомогти пацієнтам отримати належну ре-абілітацію для підтримки і підвищення рівня функціонування в ході моніторингу фізичного та емоційного стану.

— Втручання з вторинної профілактики, лікування і способу життя пацієнтів, які перенесли інсульт, повинні також знаходитись під спостереженням на первинному рівні медичної допомоги.

— Біль потрібно виявляти, оцінювати та лікувати. Якщо біль не відповідає на стандартне лікування, пацієнти повинні бути оцінені на предмет центрального болю після інсульту.

Комунікації між членами команди:

— відвідування мультидисциплінарних засідань і конференцій з конкретного випадку

— конкретні зв’язки з іншими фахівцями, навчання персоналу, пацієнтів та родичів

— визначення мети та завдань засідань команди

— підтримка пацієнтів і їх сімей

— взаємодія з іншими фахівцями охорони здоров’я через мережі і спеціальну підготовку в галузі управління інсультом

Ключовими елементами належної сестринської допомоги у відділеннях інсульту є:

— відсутність конкуренції за час надання допомоги;

— можливість спеціалізації, наприклад щодо скринінгу ковтання;

— надання повноважень медсестрі при ре-абілітаційних і терапевтичних втручаннях і забезпеченні самостійності пацієнта;

— знання, клінічна кваліфікація, довіра і зацікавленість;

— участь у роботі мультидисциплінарної команди;

— надання повноважень медсестрам координувати роботу з надання допомоги;

— медсестринська оцінка потреб пацієнта в отриманні допомоги у тому числі офіційна оцінка ризику виникнення пролежнів і скринінг функції ковтання;

— визначення потреб пацієнта, підтримка правильної пози і положення пацієнта і регулярне спостереження за такими показниками, як дихання, ковтання, стан харчування, здатність регулювати екскреторні функції і стан шкіри;

— активний контакт і взаємодія з пацієнтом і сім’єю.

1+

B

Пацієнти з інсультом повинні цілодобово спостерігатися медсестрами, які спеціалізуються на інсульті в умовах відділення інсульту.

В команду лікарів — членів мультидисциплінарної команди — входять консультант(и), інші терапевти і практиканти різних етапів стажування. Їх функції залежать від досвіду і ступеня відповідальності.

Терапевт повинен мати знання і практичні навички з загальної медицини, клінічної фармакології, геріатричної медицини, неврології або реабілітаційної медицині і може звернутися до колег при необхідності направлення до фахівця.

Основним завданням терапевта є виконання своїх функціональних обов’язків (які визначаються Британською асоціацією терапевтів з інсульту) і в багатьох випадках ведення, координації і розвитку навичок і рішень мультидисциплінарної команди. Терапевти повинні розуміти концепцію мультидисциплінарної роботи в реабілітаційному відділенні інсульту і критерії успішної мультидисциплінарної роботи. Необхідно визнати важливу роль інших

4

спеціалістів у рамках реабілітації після інсульту, а також всебічно зрозуміти функції лікаря з інсульту в рамках мультидисциплінарної реабілітації після інсульту.

4

Роль лікаря з інсульту

— Діагностика синдрому інсульту

— Забезпечення лікування інсульту в гострому періоді

— Дослідження етіології інсульту

— Профілактика повторного інсульту

— Надання інформації

— Діагностика і лікування ускладнень у результаті інсульту, супутніх захворювань

— Лідерство у мультидисциплінарній команді

— Розвиток послуг

— Освіта

— Аудит

— Дослідження

— Забезпечення локальних клінічних настанов

— Впровадження результатів сучасних дослі-джень у клінічну практику

D

Консультанти, які спеціалізуються на інсульті, після відповідної підготовки з відповідним безперервним професійним розвитком, повинні координувати кожну службу або відділення інсульту.

Фізіотерапевти є експертами в галузі оцінки та лікування рухових розладів. Фізіотерапія застосовує вміле використання фізичного втручання з метою відновлення функціонального руху, зменшення вираженості порушень і обмеження дієздатності і поліпшення якості життя після інсульту. Ці втручання зазвичай включають вправи, рух і використання електричного лікування. Фізіотерапевти, як правило, беруть участь у наданні допомоги та реабілітації хворих з самого початку інсульту, найчастіше щодня і протягом багатьох місяців, а в деяких випадках — років. Фізіотерапевти працюють з пацієнтами, які перенесли інсульт, у різних умовах, у тому числі у відділеннях інсульту, палатах невідкладної допомоги, загальних медичних палатах, ре-абілітаційних підрозділах, денних стаціонарах, громадських денних центрах, амбулаторних закладах і вдома (див. табл. 4).

4

Оцінка:

Втручання:

1

2

— оцінка, планування і початок невідкладної ре-абілітації після інсульту

— визначення наявних можливостей пересування та потенціалу рухливості, наприклад,

— респіраторна функ-ція

— забезпечення плану реабілітації з метою досягнення узгоджених цілей

— взаємодія та залучення сім’ї/осіб, які за ними доглядають у реабілітації

1

2

— тонус м’язів

— положення тіла і діапазон руху суглобів

— статус рухливості

– чутливість

– візуально-просторове розуміння

– небажана компенсаторна активність

– рівновага

– мобільність, наприклад, ходьба, транспозиція, підйом по сходах

— забезпечення навичок керівництва в ре-абілітації

— розвиток послуг

— освіта

— клінічний аудит та наукові дослідження

— впровадження результатів сучасних дослі-джень в клінічну практику

— участь у розробці локальних клінічних настанов

D

Всі пацієнти з проблемами руху після інсульту повинні мати доступ до фізіотерапевта, який спеціалізується на інсульті. Фізіотерапевтичне лікування повинно засновуватися на оцінці унікальних проблем кожного пацієнта.

Логопеди є невід’ємною частиною команди з інсультної допомоги. Їх особлива роль полягає в оцінці і веденні комунікаційних порушень і дисфагії після інсульту (див. розділ 4.6, 4.7 і табл. 5). Дисфагія є темою окремої настанови SIGN (SIGN 119).

4

D

Логопеди повинні залучатися в процес ведення інсульту на всіх етапах відновлювального процесу і повинні тісно співпрацювати з усіма спеціалістами охорони здоров’я, іншими закладами, як з офіційними, так і волонтерськими, з пацієнтами, які перенесли інсульт, і з особами, які за ними доглядають.

Трудотерапевти надають допомогу людям з порушеннями, обмеженням активності та обмеженням можливості брати участь у результаті травми або хвороби з метою досягнення ними найбільш високого рівня самостійності. Ліцензований фахівець з трудотерапії співпрацює з пацієнтом, особою, яка за ним доглядає, іншими спеціалістами охорони здоров’я та добровільним персоналом на всіх етапах — від невідкладної до амбулаторної і громадської.

Трудотерапевт повинен визначити індивідуальні аспекти, які відбивають здатність людини виконувати певні види діяльності (тобто фізичні, когнітивні, перцептивні, психологічні соціальні, екологічні і духовні) і спільно використовувати певні цілі та цілеспрямовану діяльність у втручаннях, які проводяться (див. табл. 6). Вони будуть використовувати цілеспрямовану діяльність зі сприяння відновлення функцій і забезпечення максимальної участі в значущих заходах, тобто в самообслуговуванні, домашній, соціальній і робочій сферах.

4

Кокранівський огляд 9 РКВ, які включали 1258 пацієнтів, показав, що трудотерапія, спрямована на поліпшення особистої діяльності в повсякденному житті після інсульту, покращує загальний стан і знижує ризик погіршення цих здібностей. Трудотерапія у хворих після інсульту, націлена на особисту активність у повсякденному житті, покращила показники загального стану (SMD 0,18; 95% ДІ від 0,04 до 0,32; р = 0,01) і знизила ризик несприятливого результату (смерть, погіршення стану або залежність в особистому повсякденному житті) (ВР 0,67; 95% ДІ від 0,51 до 0,87; р = 0,003).

1

B

Всі пацієнти, у яких є проблеми з діяльністю в повсякденному житті після інсульту, повинні мати доступ до трудотерапевта, який має знання і досвід в наданні неврологічної допомоги. Трудотерапія повинна засновуватися на оцінці індивідуальних проблем кожного пацієнта.

Соціальний працівник є членом мультидисциплінарної команди, яка надає допомогу пацієнтам з інсультом.

Соціальний працівник, який працює на місцеві органи влади, повинен мати уявлення про хворобу та її вплив на пацієнта, осіб, які за ним доглядають, і членів родини. Крім того, соціальний працівник повинен знати про психологічні та емоційні наслідки інсульту з тим, щоб він/вона міг краще зрозуміти потреби пацієнта.

Соціальний працівник тісно співпрацює з окремими членами мультидисциплінарної команди, і з особливою увагою ставиться до висновків терапевта про потреби пацієнта.

4

Соціальні працівники залучаються до надання допомоги пацієнтові на різних етапах процесу реабілітації залежно від того, які проблеми є у пацієнта, осіб, які за ними доглядають, та у членів сім’ї. Деякі пацієнти потребують консультації і інформації від соціального працівника на ранньому етапі отримання допомоги через фінансові проблеми, відносини з родиною та житлові проблеми.

Соціальний працівник повинен добре знати про ресурси у суспільстві з тим, щоб він/вона міг проконсультувати команду і пацієнта про наявні можливості для пацієнта після виписки. Саме соціальний працівник повинен повідомляти команду про строки реалізації пакета допомоги і обговорювати альтернативні форми надання допомоги при необхідності.

4

У міру наближення часу виписки соціальний працівник, як правило, бере більш активну участь у наданні допомоги пацієнтові, особливо при складних проблемах. Соціальний працівник після консультації з міждисциплінарною командою, пацієнтом і сім’єю завершує оцінку соціальної допомоги пацієнтові. Важливо, щоб соціальний працівник знав про власні цілі та очікування пацієнта і був у змозі оцінити будь-який ризик, з яким може стикнутися пацієнт. Тоді соціальний працівник організує надання належної допомоги в громаді або в спеціальних закладах. Соціальний працівник буде продовжувати працювати з пацієнтом і його сім’єю після виписки, щоб у будь-яких умовах підтримати пацієнта та його сім’ю в організації та переоцінці будь-яких складних ситуацій, які можуть виникнути, та переконатися, що виконання плану реабілітації відповідає потребам пацієнта.

4

D

Соціальний працівник повинен бути членом мультидисциплінарної команди і повинен відігравати ключову роль у процесі планування виписки.

Роль клінічного психолога, який працює у цій галузі, полягає у визначенні нейропсихологічного погіршення, щоб полегшити психологічний дискомфорт і сприяти добробуту і якості життя шляхом розробки, застосування та сприяння належному застосуванню психологічних знань, навичок та досвіду (див. табл. 7). Для виконання цього завдання здійснюється пряма клінічна робота або непрямі консультації залежно від потреби, визначеної клінічним психологом. Методи непрямої роботи можуть включати: конт-роль, навчання, дослідження та аудит. Клінічні психологи, які є членами відділення клінічної нейропсихології Британського психологічного товариства, проходять додаткову підготовку та практичні заняття з нейропсихології і можуть забезпечити більш високий рівень спеціалізованої допомоги в цій сфері.

4

D

Кожна мультидисциплінарна інсультна команда повинна мати можливість співпрацювати з психологом і психіатром.

Було визначено 6 систематичних оглядів: 1 — орієнтований на пацієнтів та осіб, які за ними доглядають (17 досліджень 1773 пацієнтів і 1058 осіб, які за ними доглядають), 5 — орієнтованих лише на потреби осіб, які доглядають за хворими (загалом 65 досліджень), 1, що розглядає можливість реінтеграції в суспільство після інсульту, а все інше — безрезультатні дослідження низької якості, присвячені формі надання інформації про потреби осіб, які доглядають за хворими. Докази свідчать про те, що інформація повинна надаватися регулярно з використанням стратегій активного інформаційного забезпечення, які залучають як пацієнтів, так і осіб, які доглядають за ними, а також включити змішаний підхід з освіти і консультування.

Активне надання інформації визначалося як втручання, що включає цілеспрямовану спробу дозволити учаснику засвоїти інформацію і містить плановий моніторинг процесу роз’яснення та закріплення інформації, наприклад, пропонує можливість повторно задати питання.

1++

1+

 1–

Було показано, що активне надання інформації поліпшує знання про інсульт, збільшує аспекти задоволеності пацієнтів і зменшує показники депресії хворого за шкалою лікарняної тривоги і депресії (Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Проте зниження показника депресії було невеликим і, ймовірно, клінічно незначущим.

1++

Дослідження, яке вивчає інформаційні потреби пацієнтів, — поганої якості, але, аналізуючи все зазначене, можна зробити висновок, що потреби в інформації пацієнтів, їх родичів, осіб, які за ними доглядають, і медичних працівників різні і їх слід розглядати як індивідуально, так і в сукупності.

3

D

Пацієнтам, які перенесли інсульт, і особам, які за ними доглядають, слід надавати інформацію про інсульт і реабілітацію.

A

Інформація повинна бути доступна для пацієнтів та осіб, які за ними доглядають, у плановому порядку і пропонувати використання активних інформаційних стратегій, які включають в себе освіту і методи консультування.

A

Інформація повинна бути адаптована до інформаційних потреб окремих пацієнтів та осіб, які за ними доглядають, зрозуміла, якісна і повторена в міру необхідності.

D

Інформація повинна бути адаптована до комунікаційних і візуальних потреб окремих пацієнтів та осіб, які за ними доглядають. Пацієнти з афазією повинні забезпечуватися доступними і легкими для читання матеріалами, мати достатньо часу для засвоєння і повинні перевірятися фахівцями охорони здоров’я з метою забезпечення розуміння.

A

Інформаційні потреби повинні перевірятися й інформація повинна бути надана у відповідні моменти в ході маршруту відновлення, оскільки потреби в інформації з часом змінюються.

Якщо в особи, яка доглядає за інсультним хворим, є підозра на клінічну депресію або тривогу, їй рекомендується звернутися по допомогу до відповідного члена команди загальної практики.

Ключові питання

Розділ

настанови

1

2

1

Які є докази ефективності наступних втручань для поліпшення ходи, рівноваги та рухливості у пацієнтів з інсультом?

(а) тренувань на біговій доріжці

(б) біологічного зворотного зв’язку (будь-якого типу)

(в) електричної стимуляції (ЕС або FES)

(г) ортези (будь-якого типу)

(д) тренування певних завдань

(е) нейрофізіологічних тренувань

(є) тренувань з фізичного фітнесу

(ж) тренувань ходи за допомогою електромеханічних засобів

(з) тренувань з повторювання завдань

(і) допоміжних засобів для ходьби (палички, рамки Циммера, ходунки)

(й) зміцнення

(к) інтенсивності.

Розглянути: тривалість лікування; 5 днів проти 7 днів

4.2

2

Які є докази ефективності наступних втручань для поліпшення функції верхньої кінцівки у пацієнтів з інсультом?

(а) електричної стимуляції (ЕС або FES)

(б) біологічного зворотного зв’язку

(в) віртуальної реальності

(г) двосторонніх тренувань

(д) обмеженої індукційної терапії

(е) тренувань з повторення завдань

(є) тренувань розумової практики і уявлення

(ж) накладання шин

(з) електромеханічних/робототехнічних пристроїв

(і) терапевтичних підходів

(й) інтенсивності втручання

4.3

3

Яка ефективність наступних втручань для поліпшення функції зору, якості життя і функціональної активності в повсякденному житті у пацієнтів, які перенесли інсульт із візуальною неуважністю, дефектами поля зору або порушеннями рухливості очей?

(а) скринінгу та оцінки

(б) компенсаційних стратегій

(в) стратегії заміщення

(г) стратегії відновлення.

Включені терміни: когнітивна реабілітація, ортоптичне тренування, розміщення міток, сканування активація кінцівки, допоміжні засоби, адаптація до оточуючого середовища, призми/коригуючі окуляри, направлення, відновлення окуломоторики, пластирі, компенсаторні рухи голови, тренування зору

4.5

1

2

4

Як повинні оцінюватися пацієнти, які перенесли інсульт на предмет стану харчування з метою виявлення пацієнтів із ризиком, які вимагають корекції харчування?

4.7.2

5

Чи є докази того, що пацієнти, які перенесли інсульт з ризиком щодо харчування і/або дисфагії, отримують користь від харчових добавок, харчового збагачення або консультацій дієтолога? Вкажіть це

4.7.3

6

Чи є докази ефективності наступного лікування у пацієнтів після інсульту, які не можуть адекватно ковтати?

(а) вправи для полегшення з/без біологічним зворотним зв’язком

(б) покращення чутливості

4.7.4

7

Які заходи ефективні для зниження слинотечі у пацієнтів після інсульту?

Розглянути: трициклічні антидепресанти, Clostridium ботулотоксин типу А, променеву терапію, гіосцин

4.7.5

8

Які з наступних втручань є ефективними в досягненні тримання у інсультних хворих з нетриманням?

(а) тренування сечового міхура із своєчасного сечовипускання

(б) естроген

(в) оксибутинін

(г) біологічний зворотний зв’язок

(д) антихолінергічні засоби

(е) дулоксетин

4.8

9

Які є докази ефективності наступних втручань у лікуванні спастики?

(а) вправи

(б) шини

(в) електрична стимуляція/функціональна електрична стимуляція

(г) антиспастичні препарати (баклофен, тизанідин, дантролен і діазепам)

(д) ботулінічний токсин

(е) хірургія

4.9

10

Які докази щодо наступних втручань з профілактики та лікування підвивиху плеча з точки зору зменшення підвивихів, поліпшення функції і зменшення болю?

(а) підтримуючі засоби

(б) кріплення

(в) стрічки

(г) електрична стимуляція

(д) позиціонування

(е) руки (маніпуляції, мобілізація)

4.10

11

Які заходи показали ефективність в лікуванні центрального постінсультного болю у хворих, які перенесли інсульт? (В тому числі: габапентин, прегабалін)

Розглянути: невропатичний біль

Виключити: спастичність і біль плеча

4.11.2

1

2

12

Які є докази того, що наступні методи лікування геміплегічного болю плеча поліпшують або зберігають функції плеча або зменшують біль?

(а) фізична терапія

(б) ультразвук

(в) стропи, підтримання і пов’язки

(г) позиціонування

(д) нестероїдні протизапальні лікарські засоби

(е) черезшкірна електрична стимуляція нерва

(є) внутрішньосуглобові ін’єкції

(ж) голковколювання, масаж та інша додаткова терапія

(з) антидепресанти.

Розглянути: профілактику та лікування

4.12, 4.13

13

Які втручання показали ефективність у лікуванні постінсультної втоми?

4.14

14

Чи ефективні і прийнятні наступні втручання у пацієнтів з емоційною лабільністю (емоційністю) для поліпшення контролю і повсякденного функціонування?

(а) просвіта пацієнтів і консультації

(б) антидепресанти.

Розглянути: переваги пацієнта

4.15.2

15

Які докази свідчать про ефективність і прийнятність для пацієнтів наступних методів для профілактики постінсультної депресії? (а) антидепресантів (б) психотерапії

4.15.3

16

Які докази свідчать про ефективність і прийнятність для пацієнтів наступних методів для лікування постінсультної депресії?

(а) антидепресантів

(б) психотерапії

4.15.4

17

Які втручання є ефективними у вирішенні проблем:

(а) з постінсультної емоційної перебудови і почуття власної гідності, вигляду тіла і сексуальності?

(б) погляди і переконання, пов’язані з інсультом, тобто самостійність і впевненість у собі?

4.15.5, 4.16

18

Які є докази безпеки та ефективності наступних втручань щодо зменшення кількості випадків тромбоемболії у хворих на інсульт?

(а) компресійних еластичних панчіх різного ступеня компресії

(б) ранньої мобілізації

4.19.4, 4.19.5

19

Чи корисна рання виписка з підтримкою з точки зору підвищення самостійності та покращення фізичного і психологічного благополуччя пацієнтів та осіб, які за ними доглядають?

5.3

20

Чи є кращою реабілітація в домашніх умовах порівняно з амбулаторною (або в лікарні/в денному стаціонарі) щодо поліпшення самостійності і активності в повсякденній життєдіяльності?

5.4,

5.5

21

Яку інформацію потребують пацієнти після інсульту та особи, які за ними доглядають, при виписці?

7.1