Журнал «Медицина неотложных состояний» 7-8 (46-47) 2012

Развитие щадящего подхода

«Контроль повреждений» — одно из ключевых понятий в современной травматологии, которое в настоящее время повсеместно принято. Но что это означает в действительности? Простыми словами, контроль повреждений — это подход к ведению тяжело травмированных пациентов. В 1970-х гг. внимание было сосредоточено на «золотом часе» — вымышленном понятии, призванном подчеркнуть значимость быстрой диагностики, хирургического лечения и интенсивной терапии. Это была достойная и необходимая цель для того времени. В ­1980-х гг. это привело к возникновению подхода «исправить все сейчас». Иногда он имел преимущества: ранняя фиксация переломов позволяла мобилизовать пациента и снизить частоту легочных осложнений; ранняя диагностика и лечение травм аорты, несомненно, позволяли спасти жизни. Но в других случаях длительные хирургические операции могли приносить больше вреда, чем пользы. С эпидемией крэка и кокаина конца 1980-х возникла необходимость в новой парадигме.

Концепция контроля повреждений была призвана избежать «оперирования пациента до смерти». Контроль повреждений являлся способом ограничения длительных хирургических операций, при которых увеличивалась кровопотеря, а с ней и вероятность развития гипотермии, коагулопатии и ацидоза. Вместо этого выполняли только те процедуры, которые были необходимы для достижения гемостаза, в то время как другие, такие как наложение анастомозов между поврежденными сегментами кишечной трубки или окончательное закрытие брюшной полости, откладывали до стабилизации состояния пациента. Контроль повреждений являлся подходом, который ранее относился к вмешательствам на брюшной полости и был известен прежде всего среди хирургов-травматологов.

В новом тысячелетии концепция контроля повреждений расширилась. В настоящее время существует осознание того, что длительные ранние хирургические операции могут приносить вред пациенту, даже при отсутствие гипоперфузии или коагулопатии. «Второй удар» может стать той соломинкой, которая сломает верблюду спину и приведет к фатальному прогрессированию черепно-мозговой травмы (ЧМТ), развитию синдрома системного воспалительного ответа, острого повреждения легких или раннего сепсиса. Это осознание, в свою очередь, привело к расширению понимания понятия «контроль повреждений», так что этот подход теперь применяют при ортопедических (например, внешняя фиксация вместо интрамедуллярного остеосинтеза при переломах бедренной кости), торакальных (отсроченное лечение стабильных повреждений аорты) и даже нейрохирургических операциях (краниотомия без пластики костного дефекта даже в отсутствие массивного отека). Принципы щадящей хирургии были в деталях описаны с точки зрения опытных и новаторских хирургов-травматологов.

На сегодняшний день ничего не было написано об анестезиологическом компоненте контроля повреждений; мало обсуждали то, что может сделать анестезиолог в плане улучшения результатов работы травматологической команды. Это в некоторой степени отражает отсутствие специализации анестезиологов по травме в Соединенных Штатах; кроме того, это обусловлено неосознанием критической значимости анестетического обеспечения пациента на ранних стадиях после травмы. Рассмотрим простой список ранних целей лечения пациентов с тяжелой травмой. Если подумать о том, сколько из этих показателей находятся под контролем анестезиолога, становится очевидным, что обезболивание может быть столь же критичным в плане достижения наилучшего результата, как и хирургическое лечение.

Цели контроля повреждений у пациентов с тяжелой травмой:

1. Проходимые дыхательные пути и стабильная оксигенация.

2. Контроль угрожающего жизни кровотечения:

— эксплоративная лапаро- или торакотомия;

— быстрый, широкий доступ;

— иссечение, а не восстановление «расширяющихся» органов;

— акцент только на гемостатических процедурах:

— лигирование или восстановление целостности сосудов (по возможности следует избегать пластики);

— тампонирование при диффузном кровотечении;

— временное закрытие;

— окклюзия сосудов под ангиографическим контролем в отдельных случаях.

3. Эффективная аналгезия и седация.

4. Адекватный состав крови:

— способность переносить кислород (красные клетки крови);

— свертывание (тромбоциты и факторы свертывания);

— химический состав (в особенности кальций, глюкоза, калий и хлор).

5. Стабилизация/обращение вспять тканевого ацидоза.

6. Нормотермия.

Основы щадящей анестезии:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляции:

— быстрая интубация;

— адекватная вентиляция.

2. Контроль кровотечения:

— осознанно восполнять объем до гипотензии;

— поддерживать состав крови.

3. Поддержание гомеостаза:

— нормотермия;

— восстановление и поддержание перфузии органов.

4. Аналгезия и седация.

Цели щадящей анестезии

Щадящая анестезия фокусируется на компонентах щадящего подхода, которые зависят от анестезио­лога. Некоторые действия, такие как обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватного обезболивания, очевидны для любого практикующего врача. Другие действия, как, например, контроль гемостаза и предотвращение «второго удара», предполагают более глубокое понимание состояния пациента с травмой и тех способов, посредством которых анестезиолог может повлиять на исход. В оставшейся части статьи эти моменты будут рассмотрены в деталях.

Дыхательные пути и вентиляция

Пациент с нестабильной гемодинамикой с высокой вероятностью испытывает боль, ему, скорее всего, необходимо проведение одной или более хирургической процедуры, и очень вероятно, что его состояние ухудшится. В свете этих причин рекомендуется раннее обеспечение адекватного дыхания. Необходимо обеспечить высокий уровень оксигенации, защитить дыхательные пути от аспирации и обеспечить адекватную аналгезию и седацию без боязни развития гиповентиляции или апноэ. Интубацию следует проводить рано, на диагностическом этапе, до того как пациента направляют для проведения компьютерной томографии (КТ), при наличии оборудования и персонала, необходимых для правильного ее выполнения.

Так как в щадящем подходе подчеркивается значимость быстрой диагностики и лечения, подход к интубации должен быть быстрым и уверенным, насколько это возможно. На рис. 1 представлен алгоритм обеспечения дыхания, который используют в шоковом травматологическом центре Балтимора. Этот подход зависит от участия старшего анестезиолога и опытного хирурга-травматолога и фокусируется на создании наилучших условий для проведения первой попытки интубации. Члены травматологической команды должны обеспечить ручную стабилизацию шейного отдела и давление на перстневидный хрящ. Поступление кислорода во время процедуры обеспечивается вентиляцией через маску с помощью дыхательного мешка (от англ. bag-valve-mask assisted ventilation). Вводят небольшую дозу седативного препарата (тиопентал или этомидат), после чего сразу же — большую дозу сукцинилхолина (1,5 мг/кг). Проводят 2 или 3 попытки интубации, используя при второй попытке эластичный буж (стилет для интубации); третью попытку проводит самый опытный специалист из имеющихся. Если успешную интубацию не удается подтвердить наличием выдыхаемого CO₂, быстро переходят к постановке ларингеальной маски (LMA). Ухудшение состояния пациента или невозможность обеспечить вентиляцию с помощью LMA являются показаниями к проведению неотложной коникотомии (крикотиреоидотомии). После успешной постановки LMA может выполняться либо коникотомия, либо обычная трахеостомия в зависимости от состояния гемодинамики пациента.

Ввиду того, что пациент пребывает в нестабильном состоянии до обеспечения проходимости дыхательных путей и адекватного дыхания, роль интубации в сознании или с помощью волоконно-оптического бронхоскопа ограничена, и не следует добиваться пробуждения пациента, если попытки интубации были неудачными. Несмотря на простоту этого подхода и суетливую обстановку, которая обычно имеет место при его применении, опытная команда может достичь отличных результатов. По данным центра шоковой травмы, за последние 10 лет отмечают стабильно низкую необходимость в хирургическом обеспечении дыхания — примерно 0,1 % от всех интубаций в экстремальных условиях.

В дополнение к мастерству быстрой интубации анестезиолог может во многих отношениях способствовать повышению эффективности вентиляции у пациентов с кровотечением. Ранее уже отмечали необходимость ограничения дозы седативных препаратов у пациентов в нестабильном состоянии в связи с возможным развитием гемодинамического коллапса вследствие внезапного снижения уровня катехоламинов в крови. Кроме того, начальный дыхательный объем и вентиляционное давление должны быть настолько низкими, насколько необходимо для поддержания SaO₂, поскольку положительное внутригрудное давление приводит к снижению венозного возврата к сердцу, снижая таким образом наполнение правого предсердия и сердечный выброс. Мы обычно применяем начальный дыхательный объем в 5–6 мл/кг с позитивным давлением на выдохе (PEEP) в 5 см и частотой дыхания 8–10 в минуту. В дальнейшем высокие уровни PEEP и даже применение методов вентиляции с контролируемым давлением могут быть полезны в лечении острого повреждения легких, связанного с травмой и интенсивной терапией. Однако в ранней фазе имеются большие риски, обусловленные продолжающимся кровотечением и связанной с ним гемодинамической нестабильностью.

Контроль кровотечения

Большинство методов гемостаза являются областью знаний хирургов и радиологов, выполняющих ангиографии. В клинической практике уделяют мало внимания влиянию инфузионной терапии на частоту кровотечений и их рецидивов. Стоит, однако, отметить, что тип и количество вводимых жидкостей влияют на клиническое течение. На животных моделях стандартизированных повреждений и операций с неконтролируемым геморрагическим шоком было показано, что отличия в исходах составляют 60 % в зависимости от схемы инфузионной терапии. В клинической практике вполне вероятно, что чем чаще этим процессом занимается один и тот же человек со знанием дела, в идеале анестезиолог, тем лучших результатов можно достичь.

Умелая реанимация нестабильных пациентов требует наличия адекватного внутривенного (в/в) доступа, постоянной обратной связи в плане диагностики и опытного ведения. Обеспечение по крайней мере двух в/в доступов большого диаметра (16 G или больше) является одним из приоритетных в раннем ведении пациента с кровотечением, что, как правило, сочетают с набором проб крови для лабораторных анализов (общий анализ крови, электролиты, свертывание, лактат и токсикология) и для перекрестных тестов в банке крови. Невозможность обеспечения периферического в/в доступа является показанием для выполнения центрального венозного доступа. У любого пациента с возможным брюшным или тазовым кровотечением по крайней мере один доступ должен находиться выше диафрагмы.

Как только доступ обеспечен, все жидкости и продукты крови должны вводится в определенных дозах, точно так же, как любые другие анестезиологические препараты, с титрацией дозы в соответствии с витальными показателями пациента, клинической ситуацией и имеющимися лабораторными данными. Анестезиолог должен заботиться как об объеме вводимых жидкостей, так и о результирующем составе крови пациента.

Объем жидкости подбирают путем введения 200–500 мл болюсов для поддержания сердечного выброса и артериального давления на низком, но устойчивом уровне. В многочисленных исследованиях на животных было показано, что намеренная гипотензивная реанимация приводит к улучшению гемостаза; эти данные поддержали результаты двух крупных проспективных клинических исследований. Ограничение жидкости способствует контролю кровотечения различными путями: более низкое артериальное давление способствует региональной вазоконстрикции, формированию и стабилизации тромбов. Контролируемое восполнение объема уменьшает развитие гипотермии и ограничивает разведение эритроцитарной и тромбоцитарной массы и факторов свертывания. Противовесом этому является возможное усугубление гипоперфузии с риском интенсификации ацидоза и повреждения органов. Анестезиолог должен аккуратно придерживаться курса между Сциллой в виде шока и Харибдой в виде рецидива кровотечения, понимая, что намеренная гипотензия в условиях продолжающегося кровотечения является нестабильной ситуацией (рис. 2). Вот почему жидкости следует вводить небольшими болюсами, уделяя пристальное внимание величине хирургического кровотечения, витальным признакам и результатам частых лабораторных исследований.

Поддержание состава крови важно по крайней мере для достижения гемостаза и тщательного контроля жизненно важных функций. Ввиду логистических ограничений в системе травматологического обеспечения (например, время доставки продуктов крови, сроки выполнения лабораторных анализов и др.) у пациентов с травмой и кровотечением с высокой вероятностью отмечают преходящие нарушения состава крови. Применение кристаллоидов на догоспитальном и раннем госпитальном этапах неотложной помощи приводит к быстрому снижению уровня гематокрита. Агрессивное восполнение количества красных кровяных клеток (эритроцитов), в свою очередь, приведет к дефициту факторов свертывания и тромбоцитов, тем более в свете того, что последние потребляются в зоне повреждения сосудов (и они также требуются при повторных кровотечениях). Во многих учреждениях имеются протоколы, регламентирующие массивные переливания, в которых рекомендуется введение эритроцитов, плазмы и тромбоцитов в определенных соотношениях. В реальности применение 1 порции эритроцитарной массы с порцией плазмы и тромбоцитов едва ли будет способствовать приемлемому составу крови (рис. 3). Свежая цельная кровь обладает очевидными преимуществами в процессе восполнения кровопотери у пациента с активным кровотечением. Ввиду того, что жизнеспособность ее после забора меньше, чем обычно требуется для проверки на наличие вирусов, цельную кровь применяют лишь в нескольких системах оказания помощи пациентам с травмой (например, в Израиле, армии Соединенных Штатов).

Рекомендации в отношении восполнения объема в рамках концепции контроля повреждений приведены ниже. Поддерживаемая гипотензия является желательной, кроме ситуаций, когда имеются указания о противопоказаниях в анамнезе, повреждение головного или спинного мозга или лабораторные признаки ацидоза. Стабилизация артериального давления без продолжающегося введения жидкости является лучшим клиническим признаком успешного гемостаза (рис. 2). Препараты крови следует применять как можно раньше. При поступлении явно нестабильных пациентов допускается применение «несовместимой» крови типа O (от англ. uncross-matched type-O RBC). Введение плазмы и тромбоцитов следует проводить настолько быстро, насколько это позволяет банк крови. Пациенту со значительной продолжающейся кровопотерей для одновременного достижения допустимых уровней гематокрита, концентрации факторов свертывания и тромбоцитов необходимы продукты крови в соотношении, соответствующем составу цельной крови. Объем вводимых кристаллоидов следует уменьшить или вовсе отменить их, если доступны продукты крови. Пациенту с активным кровотечением показано проведение частых лабораторных анализов (1 раз в час или еще чаще).

Цели интенсивной терапии во время щадящей хирургии (более низкие показатели артериального давления можно удерживать до тех пор, пока не усугубляется ацидоз):

— систолическое артериальное давление более 90 мм рт.ст.;

— частота сердечных сокращений более 120 ударов в минуту;

— SaO₂ более 95 %;

— моча отходит;

— PaCO₂ < 50 мм рт.ст.;

— pH > 7,25;

— гематокрит > 25 %;

— стабильный или уменьшающийся уровень лактата;

— ионизированный кальций > 1,0;

— международное нормализованное отношение < 1,6;

— тромбоциты более 50 тысяч;

— нормотермия;

— глубокая анестезия.

Для поддержания состава крови и химического равновесия необходимо тщательное наблюдение. Сывороточный уровень ионизированного кальция быстро снижается во время массивной трансфузии, что обусловлено как ацидемией, так и хелатными эффектами цитрата натрия, который применяют для хранении крови. Восполнение кальция будет необходимо всякому пациенту, который получает 4–6 ЕД эритроцитов в час. Повышение артериального давления в ответ на введение кальция является эмпирическим свидетельством его ценности; в ожидании результатов анализов следует рассматривать введение кальция у всех пациентов с кровотечением и гипотензией, которые не отвечают на болюсное введение жидкости. Концентрация других электролитов при введении изотонических растворов кристаллоидов и препаратов крови нарушается редко. Несмотря на то, что введение бикарбоната может оказывать преходящий прессорный эффект у пациентов с экстремальным ацидозом, маловероятно, что подобная терапия обладает преимуществами над введением жидкостей и улучшением перфузии тканей. Таким образом, нарушения концентрации натрия, калия или хлора свидетельствуют либо о явно недостаточном восполнении объема (например, о непропорциональном применении изотонического раствора натрия хлорида или гемолизе несовместимых красных кровяных клеток), либо о настолько глубоком шоковом состоянии, которое с очень высокой вероятностью закончится летально.

Еще одной задачей анестезиолога в достижении гемостаза является принятие решения в отношении применения системных прокоагулянтов. Недавние достижения в плане применения рекомбинантного активированного фактора свертывания 7 (F7А) представляются многообещающими в лечении (обращении вспять) травматической коагулопатии и улучшении долгосрочных исходов у пациентов с геморрагическим шоком. Несмотря на значительный энтузиазм в травматологическом сообществе в отношении применения этого препарата не по инструкции (от англ. off-label use), понимание потенциальных рисков (например, неадекватный тромбоз) и пользы (например, раннее достижение гемостаза) этого подхода будут зависеть от результатов мультицентровых исследований, которые в настоящее время проводятся. В шоковом травматологическом центре мы рассматриваем применение F7А, когда геморрагический шок сохраняется, несмотря на применение 6–8 порций эритроцитарной массы и плазмы или когда существующая коагулопатия (например, применение варфарина) отягощает клиническую картину.

Поддержание гомеостаза

Ответственность анестезиолога перед пациентом с тяжелой травмой не заканчивается контролем кровотечения. Реанимация должна быть завершена, состояние пациента должно быть максимально приближено к физиологическому — настолько, насколько это возможно, либо настолько близко к оптимальному для дальнейшего восстановления, насколько это удается.

Конечные цели интенсивной терапии представлены ниже. Когда удается достичь дефинитивного контроля кровотечения, введение жидкостей должно продолжаться до достижения явной эуволемии. Просто нормализация витальных показателей не должна рассматриваться в качестве эквивалента нормализации тканевой перфузии. Феномен скрытой гипоперфузии — частое явление у молодых пациентов с травмой; вазоконстрикция, призванная компенсировать неадекватный объем жидкости, может проявляется нормальным артериальным давлением даже при наличии сохраняющейся системной ишемии органов. Разрешение метаболического ацидоза по результатам анализа газов крови и нормализация сывороточного лактата свидетельствуют о возвращении к аэробному метаболизму и восстановлению от геморрагического шока. Во многих исследованиях было показано, что чем быстрее выводится лактат, тем меньше частота полиорганной недостаточности и смерти. Другие методы верификации восстановления от шока включают максимизацию кардиального выброса в ответ на введение жидкостей, нормализацию желудочного или сублингвального ацидоза (которые определяют минимально инвазивной тонометрией или капнометрией) и переносимости нормального уровня анестезии и аналгезии.

Цели интенсивной терапии после щадящей хирургии (нормальный уровень лактата является наилучшим маркером успешной интенсивной терапии. Меньший показатель гематокрита является допустимым у пациента без активного кровотечения):

— систолическое артериальное давление более 100 мм рт.ст.;

— частота сердечных сокращений менее 90 ударов в минуту;

— SaO₂ более 97 %;

— моча отходит со скоростью более 0,5 мг/кг в час;

— PaCO₂ < 40 мм рт.ст.;

— pH > 7,35;

— гематокрит > 20 %;

— концентрация лактата в норме;

— ионизированный кальций > 1,0;

— международное нормализованное отношение < 2;

— тромбоциты более 50 тысяч;

— нормотермия;

— сердечный выброс в норме или повышен;

— умеренная седация (удобная, достаточная для инициации спонтанного дыхания).

Несмотря на то, что применение намеренной гипотермии предлагали в качестве метода лечения геморрагического шока и этот метод показал хорошие результаты в экспериментальных исследованиях, его пока не рекомендуют к применению у пациентов с травмой. Гипотермия потенцирует коагулопатию и повышает частоту инфекций и сепсиса. Кроме того, процесс отогревания при гипотермии может создавать дополнительную нагрузку на сердце у пациентов с ограниченным кардиальным резервом. До тех пор, пока не будут разработаны и валидированы протоколы гипотермии, позволяющие избежать этих рисков, клиницистам следует поддерживать нормальную температуру тела пациентов во время интенсивной терапии. Болюсы жидкости следует вводить через подогревающие системы, при возможности применять системы подогрева, а во время операции поддерживать более высокую температуру в операционной, чем обычно.

Гомеостаз особенно важен у пациентов с черепно-мозговыми травмами, так как при одних и тех же повреждениях исходы значительно хуже в ситуациях, когда имел место «второй удар». Ретроспективные данные свидетельствуют о том, что единственный эпизод гипотензии или гипоксии повышает летальность, связанную с черепно-мозговой травмой, в четыре раза, а развитие обоих этих состояний у одного и того же пациента повышает вероятность смерти в десять раз. Этот эффект, по всей видимости, связан с интенсификацией воспалительных процессов в тканях, находящихся в непосредственной близости к зоне первичного повреждения; этот феномен, видимо, работает во всех частях тела. В дальнейших исследованиях его будут изучать очень тщательно, как и активное влияние на постшоковый воспалительный каскад.

Аналгезия и седация

Последняя задача анестезиолога в рамках сценария контроля повреждений также является наиболее очевидной: обеспечение пациенту аналгезии и бессознательного состояния. Несмотря на то, что это, пожалуй, одна из основных целей анестезиолога, часто существует нежелание лечить пациента с продолжающимся геморрагическим шоком из-за нестабильной гемодинамики. Действительно, любые аналгетики и седативные препараты могут понижать артериальное давление у нестабильных пациентов; в сущности, неожиданное снижение артериального давления может быть полезным указанием на снижение объема крови. Гипотензия развивается как вследствие прямого сосудорасширяющего действия, так и в результате негативного инотропного эффекта самих препаратов (например, пропофол, мидазолам или изофлюран), а также непрямым образом — в результате снижения уровня сывороточных катехоламинов, что сопровождает аналгезию и седацию (например, при использовании фентанила, этомидата или кетамина).

Нарастающая гипотензия не должна быть противопоказанием к анестезии, но она является признаком того, что последнюю следует проводить с осторожностью. Объем кровотечения и его длительность, как известно, выше и больше у лиц с вазоконстрикцией, которая приводит к снижению перфузии органов и колебаниям артериального давления. По этим причинам в течение длительного времени у пациентов с травмой и гипотензией применения вазопрессоров избегали, считая, что введение жидкости является более физиологическим лечением. Хотя эту концепцию с участием людей систематически не изучали, логично активно применять анестетики с тем, чтобы перейти от вазоконстрикции к вазодилатации. Известно, например, что одинаковая кровопотеря гораздо лучше переносится людьми и животными в состоянии анестезии, чем в состоянии бодрствования и при полном сознании.

В свете этих причин нашей обычной практикой является как можно более раннее достижение глубокой и стабильной анестезии при лечении нестабильных пациентов с травмой. Мы «нагружаем» пациента фентанилом на ранних этапах интенсивной терапии, применяя вначале небольшие дозы и соответственно реагируя болюсным введением жидкости в ответ на снижение артериального давления (ниже желаемого уровня намеренной гипотензии). Наша цель — «кардиальный» анестетик: 50–100 мкг/кг в течение первых нескольких часов. Так как фентанил не оказывает прямого влияния на сердечно-сосудистую систему, мы ожидаем, чтобы у пациента поддерживалось низкое стабильное артериальное давление, когда кровотечение остановилось и внутрисосудистый объем восстановился. Мы не намереваемся будить и экстубировать пациентов по завершении интенсивной терапии и мало озабочены индукцией длительно действующего анестетика. Действительно, ведение глубоко наркотизированного пациента представляется более легким, особенно в раннем периоде при транспортировке его для проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ангиографии, в операционную или блок интенсивной терапии. Глубокая анестезия упрощает оценку объема жидкости в течение последующей интенсивной терапии, так как гиповолемия приведет к немедленному снижению артериального давления у пациента, у которого заблокировано высвобождение катехоламинов. Наш небольшой опыт применения этого метода был успешен, и мы в настоящее время изучаем возможности проведения контролируемого проспективного исследования.

Выводы

Обеспечение анестезии и восполнение потерь жидкости — интегральные составляющие концепции контроля повреждений у пациента с продолжающимся травматическим кровотечением. Действия анестезиолога могут оказывать огромное влияние на конечный исход. Кроме способствования транспортировке пациента для проведения диагностических исследований и в операционную, анестезиолог ответственен за восполнение волемии; он решает, какие жидкости вводить и в каком количестве, с тем чтобы оптимизировать гемостаз и повлиять на долгосрочную выживаемость. Действия анестезиолога критичны также в отношении предупреждения «второго удара», связанного с рекуррентным шоком; он должен с осторожностью и резонно применять аналгетики и седативные препараты. Понимание концепции щадящей анестезии важно для любого анестезиолога, который имеет дело с нестабильными пациентами с травмой.

Перевод Константина Кремца