Журнал «Травма» Том 13, №4, 2012

Регенерація кістки — ключова проблема травматології та ортопедії. Поряд із клінічними проявами увагу фахівців зосереджено на фундаментальних аспектах репаративного остеогенезу: дослідженні механізмів та керуванні цим процесом. На сьогодні накопичено певні знан­ня стосовно перебігу репаративного остеогенезу на фоні зниження мінеральної щільності кістки (МЩК) в умовах остеопорозу різної етіології [1, 2], розроблено неінвазивні методи для оцінки загоєння переломів із часом [3, 4] та нові технології лікування. Однак у межах даної проблеми є низка питань, що потребують вивчення. Серед них вплив перелому на якість інших кісток скелета, зокрема на стан мінеральної щільності кісток, та вивчення механізмів, що призводять до її порушення.

Встановлено, що переломи, які колись відбувалися в інших кістках, тісно пов’язані як з ранніми проявами остеопенії та остеопорозу, так і зі збільшенням ризику переломів кісток у майбутньому [5, 8–11], що впливає на якість життя пацієнтів. У цілому має місце так званий «каскад переломів». У жінок після 50 років перелом зап’ястка у два рази підвищує ризик вертебральних переломів [9], переломи хребта у п’ять разів підвищують ризик переломів шийки стегна [10], при якому вдвічі підвищується ризик розвитку летального кінця [11]. На основі популяційно­демографічних досліджень було розраховано, що кількість переломів проксимального відділу стегна підвищиться від 1,66 млн у 1990 році до 6,26 млн випадків у 2050 році [12]. Доведено, що приблизно 40 % жінок і 13 % чоловіків європеоїдної раси віком 50 років та більше відмічають наявність як мінімум одного клінічного прикладу перелому [13].

Наведені дані вказують на необхідність досліджень факторів ризику, що призводять до розвитку остеопенії та остеопорозу та впливають на якість кістки. Серед них не тільки переломи довгих кісток кінцівок, але й переломи інших кісток скелета [5, 14]. Це свідчить про необхідність моніторингу МЩК у пацієнтів із переломами кісток.

Діагностика МЩК за допомогою кісткових денситометрів дає змогу оцінити різні анатомічні регіони скелета. Розкриття механізмів розвитку остеопенічних і остеопоротичних порушень скелета після перелому дозволить запобігти ризику виникнення вторинних переломів, що має соціальне та економічне значення.

Мета роботи — проаналізувати мінеральну щільність тіл хребців поперекового відділу хребта у пацієнтів із переломами в анамнезі.

Матеріал та методи дослідження

Проведено дослідження мінеральної щільності кісткової тканини у 280 пацієнтів, які в минулому мали переломи в різних ділянках скелета, на кістковому денситометрі Explorer QDR W (Hologic). Дослідження мінеральної щільності кісткової тканини у пацієнтів проведено в тілах хребців поперекового відділу хребта, які використано як оцінку системних змін у скелеті травмованих пацієнтів. Відомо, що хребет, представлений губчастою кісткою, є складовою скелета, у якому більш активно проходять процеси ремоделювання, а при дефіциті мінералів (наприклад, внаслідоку перелому) ми припускаємо, що зміни у ньому стануть вираженими в ранні строки.

Для дослідження пацієнтів використано метод двохенергетичної рентгенівської абсорбціометрії (Dual Energy X­ray Absorptiometry — DEXA) з діагностичними критеріями мінеральної щільності кісткової тканини, які розроблено ВООЗ [15]. Нормальними показниками є: T­критерій до мінус 1 — норма, стандартне відхилення від пікової кісткової маси. Остеопенії враховують від мінус 2 до мінус 2,5. Діагностичним критерієм остеопорозу є показники стандартного відхилення — нижче мінус 2,5. Критерій T — це стандартне відхилення від середнього показника піка кісткової маси. Критерій Z — це кількість стандартних відхилень від аналогічної вікової групи. Як контроль було використано показники поперекового відділу хребта 135 жінок із показниками стандартного відхилення Т до мінус 1, МЩК яких відповідно до класифікації зараховують до норми.

Результаті досліджень та їх обговорення

На основі проведеного опитування 280 пацієнтів із травмами в анамнезі виявлено, що 84,3 % пацієнтів мали переломи довгих кісток, 4,3% пацієнтів — переломи ребер, грудини та ключиці, 11,4 — переломи інших локалізацій. На момент дослідження 31 % пацієнтів із травмами в анамнезі мали компресійні переломи тіл хребців. Середній термін після перелому до початку дослідження становив 9,6 року.

Для оцінки стану мінеральної щільності кісткової тканини пацієнтів із переломами кісток в анамнезі нами досліджені тіла хребців поперекового відділу хребта — L1­LIV (табл. 1).

Як свідчать дані табл. 1, серед обстежених пацієнтів переважали жінки пременопаузального та післяменопаузального періоду. Порушення мінеральної щільності було зафіксовано у 77,6 % жінок, при цьому відсоток остеопенії та остеопорозу був подібним. Великий відсоток порушень мінеральної щільності тіл хребців, можливо, пов’язаний як із травмою, так і з віком жінок, який припадає на менопаузу. Відомо, що естрогени керують метаболізмом кісткової тканини, а втрата естрогенів супроводжується зниженням МЩК від 2 до 5 % на рік.

У чоловіків цей показник становив 68,8 %, однак зафіксовано високий відсоток остеопенії, а остеопороз було виявлено тільки у 27,1 % пацієнтів. Цей показник є значно меншим, ніж у жінок (на 12,1 %), що може бути пов’язано з віком чоловіків, який у середньому був у межах 50–60 років.

При порівнянні даних, отриманих при обстеженні пацієнтів із переломами в анамнезі, з результатами популяційних досліджень, наведених у літературі, виявлено, що відсоток пацієнтів із травматичними ушкодженнями в анамнезі значно перевищував відсоток пацієнтів з остеопорозом у популяції. Відомо, що після 50 років 30 % білих жінок мають остеопороз хоча б в одній із ділянок вимірювання МЩК (проксимальний відділ стегна, поперековий відділ хребта або дистальний відділ передпліччя) [16]. Однак цей відсоток суттєво підвищується з віком — до 70 % у жінок віком 80 років та більше. У нашому дослідженні переважали жінки від 50 до 65 років, у зв’язку з цим отриманий нами відсоток остеопенії та остеопорозу значно переважує популяційний ризик переломів.

Наступною складовою аналізу було визначення МЩК тіл хребців поперекового відділу хребта у пацієнтів із травмами в анамнезі при порівнянні з популяцією жінок аналогічного віку без переломів в анамнезі. Дані наведено у табл. 2.

Виявлено, що в жінок подібного віку, але з переломами в анамнезі мінеральна щільність кісткової тканини була знижена (Р < 0,001) при порівнянні з контрольною групою, що може відображати зміни, які виникли внаслідок перелому. Механізми післятравматичної втрати кісткою мінералів можуть бути викликані підвищенням ремоделювання із переважанням резорбції кістки над кісткоутво­ренням. Серед факторів, що залучені в процес травми, необхідно враховувати катаболічну фазу регенерації та її тривалість, негативний баланс мінералів, якщо він був до травми, тяжкість травми, стрес, викликаний ортопедичним втручанням, а також перебіг післятравматичного періоду (іммобілізація, відсутність навантаження на травмовану кінцівку, втрата функції м’язів та ін.).

З даних літератури відомо, що прояви остеопенії та остеопорозу спостерігаються також у відділах кінцівки, які розташовані вище чи нижче ділянки перелому, а також у контралатеральній кінцівці [17].

Таким чином, на основі проведеного дослідження нами виявлено, що переломи різних локалізацій впливають на МЩК, у даному дослідженні це поперековий відділ хребта. Тобто після перелому у віддалений термін мають місце системні зміни скелета. Проведене дослідження показало, що серед актуальних питань у проблемі остеопорозу є вивчення на основі експериментальних та клінічних спостережень втрати МЩК у різних відділах скелета після перелому кісток. Перспективним напрямком дослідження може бути вивчення специфіки кісткового метаболізму, що дозволить визначити механізми розвитку остеопенічних та остеопоротичних порушень скелета, дати прогностичну оцінку втрати МЩКТ і розробити рекомендації щодо лікування пацієнтів.