Журнал «Медицина неотложных состояний» 7-8 (46-47) 2012

Миома матки является одним из наиболее распространенных заболеваний женщин. По данным различных авторов, это заболевание встречается у 18–25 % женщин старше 30 лет, при этом в 70 % случаев требуется оперативное лечение [2]. Наиболее частой операцией, выполняемой при миоме матки в большинстве стран мира, является гистерэктомия. Так, в Великобритании гистерэктомия производится в 25 % случаев, в США — в 36 %, в Швеции — в 38 %, а в Российской Федерации — более чем в 38,2 % случаев миомы матки [1].

Одним из клинических проявлений миомы матки является хроническая кровопотеря. Многие авторы связывают генез патологической кровопотери прежде всего с ростом и локализацией узлов опухоли, а также с нейроэндокринными и гуморальными сдвигами, вызывающими глубокие метаболические нарушения [2]. Маточные кровотечения, не прекращающиеся после неоднократных выскабливаний слизистой матки, гормонотерапии и других консервативных методов лечения, часто создают проблемы как для больной, так и для врача. Повторяющиеся обильные кровопотери чаще всего связаны с субмукозной или интерстициальной миомой и требуют оперативного лечения, несмотря на то, что матка может и не достигать больших размеров. Клиницисты считают это показанием для срочного оперативного лечения [3]. Хроническая постгеморрагическая анемия фигурирует среди показаний к гистерэктомии более чем у 70 % больных, страдающих миомой [2].

Таким образом, в настоящее время проблема анестезиологического обеспечения пациенток с миомой матки по-прежнему остается актуальной не только с научной точки зрения, но и с позиций клинической медицины. Кроме этого, необходимо отметить, что наиболее частым осложнением гистер­эктомии является интраоперационная кровопотеря, которая представляет собой угрожающее состояние и может привести к смерти больной. В то же время на сегодняшний день отсутствуют однозначные и абсолютно четкие рекомендации по проведению анестезии и коррекции интраоперационной кровопотери у данной категории пациентов, что и послужило поводом для выполнения настоящего исследования.

Материалы и методы

Исследованы результаты хирургического лечения 60 больных лейомиомой матки, перенесших гистерэктомию, находившихся на лечении в гинекологическом отделении Одесской областной клинической больницы в 2011–2012 годах.

Основным критерием включения пациенток в исследование явилось наличие показаний для выполнения планового оперативного вмешательства. Критерии исключения: больные, страдающие обострением хронических заболеваний, инфекциями, алкоголизмом, наркоманией и принимающие лекарственные препараты, использование которых могло бы исказить гемокоагуляционные тесты.

Всем пациенткам проводилась тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких.

Все пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от выбора гемостатической терапии. Исследуемые были рандомизированы по возрасту, основному заболеванию, сопутствующей патологии и тяжести состояния. В 1-й группе (30 человек) больные не получали специфической гемостатической терапии. Во 2-й группе (30 человек) пациентки получали 15 мг/кг транексамовой кислоты 5% за 30 минут до операции и через 6 часов после — в дозе 10 мг/кг. Принцип действия транексамовой кислоты отображен на рис. 1.

Оценка степени кровопотери проводилась по А.А. Курыгину, О.Н. Скрябину (1998) в конце первых послеоперационных суток и учитывала как интраоперационную, так и послеоперационную кровопотерю (в течение 1 суток).

Состояние гемостаза до, после, а также на следующий день после операции контролировалось инструментальным методом оценки функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза — низкочастотной пьезоэлектрической тромбоэластографией (НПТЭГ). Портативный анализатор реологических свойств крови ­АРП-01М «Меднорд» позволяет осуществлять контроль самых незначительных изменений агрегатного состояния крови в процессе ее свертывания, производить вычисления амплитудных и хронометрических констант, характеризующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза, выявлять патологические изменения этих характеристик в целях ранней диагностики различных нарушений функционального состояния системы гемостаза [4].

Принцип действия прибора заключается в регистрации вязкостных характеристик крови или плазмы в процессе ее свертывания путем измерения энергии затухания колебаний механического резонансного элемента (зонда), находящегося в исследуемой пробе, помещенной в термостатируемую кювету. Возбуждающий пьезоэлектрический преобразователь приводит к плоским звуковым колебаниям зонда с заданной амплитудой. Механическая энергия затухания колебаний зонда, зависящая от изменяющихся характеристик исследуемой среды, преобразуется приемным пьезоэлектрическим преобразователем в электрический потенциал и регистрируется потенциометром. При этом измерение исследуемых характеристик пробы происходит непрерывно [4]. Прибор обеспечивает вывод на персональный компьютер графика изменения сопротивления исследуемой среды колебаниям зонда, закрепленного на виброэлектрическом датчике, а программное обеспечение (ИКС ГЕМО-3) позволяет выполнить расчет соответствующих амплитудных и хронометрических параметров.

Результаты

До операции у пациенток обеих групп выявлены изменения в системе гемокоагуляции по типу усиления агрегации, умеренной гиперкоагуляции и несколько угнетенного фибринолиза. Об этом свидетельствовало достоверное увеличение по сравнению с нормой таких показателей, как: интенсивность контактной фазы коагуляции (ИКК), время свертывания крови (ВСК), интенсивность коагуляционного драйва (ИКД), максимальная плотность сгустка (МА), интенсивность ретракции и лизиса сгустка (ИРЛС) (табл. 1). Такие нарушения в системе гемостаза, по нашим данным, являются типичными для пациенток с опухолями органов репродуктивной системы [5].

В конце операции у пациенток 1-й группы сохранялись усиление агрегации и гиперкоагуляция, отмечена выраженная активация фибринолиза. В динамике показателей НПТЭГ (табл. 1) в конце операции не было отмечено достоверных различий по сравнению с дооперационными значениями, за исключением ИРЛС. Исходный показатель ИРЛС составил лишь 20,69 % от его величины после операции (р < 0,05). Такие данные свидетельствуют о сохраняющейся активации сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза. Активация фибринолиза и гиперкоагуляция являются типичной моделью реакции организма на операционный стресс.

У пациенток 2-й группы в конце операции наблюдалась сходная картина в сравнении с 1-й группой: в динамике показателей НПТЭГ (табл. 1) в конце операции не было отмечено достоверных различий по сравнению с дооперационными значениями, за исключением ИРЛС. Значение ИРЛС увеличилось на 20 % (р < 0,05) по сравнению с дооперационным уровнем, находясь на нижней границе нормы показателя. Отсутствие активации фибринолиза в ответ на операционный стресс связано с действием назначенной за 30 минут до операции транексамовой кислоты.

В конце операции между показателями ИРЛС 1-й и 2-й групп имеется достоверное различие на 18,51 % (табл. 1). Это обусловлено антифибринолитическим действием транексамовой кислоты у пациенток 2-й группы.

В первые послеоперационные сутки мы отмечали в обеих группах нормализацию показателей гемовискозиграммы: несколько сниженную агрегацию, нормокоагуляцию на фоне назначения низкомолекулярных гепаринов. Выявлены достоверные различия в величине показателей, характеризующих фибринолитическую систему, между группами, а также по сравнению с показателями в конце операции. В 1-й группе ИРЛС через 24 часа после операции увеличилась на 59,65 % по сравнению со значением в конце операции, что свидетельствовало о еще большей активации фибринолитической системы (табл. 1). Во 2-й группе ИРЛС уменьшилась на 40 % по сравнению со значением в конце операции — угнетение фибринолитической системы. Динамика ИРЛС отображена на рис. 2.

Кровопотеря различалась по группам: в группе, получившей гемостатическую терапию транексамовой кислотой, было отмечено достоверное снижение кровопотери как по прямым признакам, так и по косвенным. Величина прямой кровопотери у пациенток 2-й группы интраоперационно составила 70 % от кровопотери 1-й группы. Количество отделяемого по дренажам у пациенток 2-й группы через 24 часа после операции уменьшилось еще более выраженно: оно составило 52,7 % от количества отделяемого по дренажам в 1-й группе. Таким образом, в целом различие по прямой общей кровопотере составило 38,65 %.

Косвенные методы определения кровопотери подтверждают данные, полученные прямыми методами. Так, уровень гемоглобина через 24 часа после операции снизился на 12,6 % в 1-й группе и на 0,84 % — во 2-й группе по сравнению с дооперационными показателями. Различие между ними было достоверным (р = 0,05) и составило 11,76 %. Эта тенденция подтверждается также данными об уровне гематокрита, динамикой изменения количества эритроцитов и необходимостью переливания эритроцитарной массы (табл. 2).

Динамика уровня гемоглобина до, в конце и через 24 часа после операции отображена на рис. 3.

Несмотря на вмешательство в работу фибринолитического механизма регуляции агрегатного состояния крови при помощи использования транексамовой кислоты, нами не наблюдалось тромботических осложнений ни в одной из групп. Приведенные данные позволяют сделать заключение о достаточной безопасности применения транексамовой кислоты в плане тромботических осложнений.

Выводы

1. Использование низкочастотной пьезоэлектрической тромбоэластографии позволяет оперативно, достоверно оценить кинетику тромбообразования от начальной вязкости до образования сгустка и его фибринолиза, выявить гемокоагуляционные расстройства у пациенток с экстирпацией матки до, во время и после проведения оперативного вмешательства на протяжении длительного периода, что позволяет свое­временно проводить коррекцию системы гемостаза.

2. Использование транексамовой кислоты 5% позволяет снизить периоперационную кровопотерю на 38,65 % у больных, перенесших гистер­эктомию. Транексамовая кислота 5% является эффективным препаратом для ограничения периоперационной кровопотери при выполнении гистер­эктомий.

3. Транексамовая кислота 5% угнетает фибринолитическую активность (замедляет скорость рассасывания тромба), но никак не влияет на коагуляционное звено гемостаза. По этой причине тромбообразование в глубоких венах нижних конечностей никак не связано с использованием транексамовой кислоты 5%. Использование транексамовой кислоты 5% является безопасным методом ограничения периоперационной кровопотери.