Журнал «Травма» Том 13, №4, 2012

Введение

На протяжении многих лет пристальное внимание привлекает проблема послеоперационной анальгезии у детей. После ортопедических хирургических вмешательств пациенты, как правило, испытывают выраженный болевой синдром. По данным разных авторов, в раннем послеоперационном периоде до 75 % больных испытывают боль различной интенсивности. Последствия недостаточного лечения боли с точки зрения физической и эмоциональной травмы весьма значительны.

Послеоперационная боль снижает качество жизни и приводит к более медленной реабилитации, позднему восстановлению функций систем организма, эмоциональному напряжению, а также способствует изменениям механизмов болевой модуляции, которые могут привести к развитию стойкой послеоперационной нейропатической боли [4].

Усилия специалистов направлены также на поиск оптимального сочетания анальгетических препаратов различных фармацевтических групп. Сочетание нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола с опиоидными анальгетиками в раннем послеоперационном периоде позволяет улучшить качество обезболивания, а также снизить потребность в опиоидах, что приводит к улучшению функции дыхания, снижению частоты тошноты и рвоты, минимизации седативного эффекта [1, 11, 20]. Этим объясняется рост числа исследований комбинированного использования неопиоидных препаратов с наркотическими анальгетиками [8, 9]. В то же время изолированное использование НПВП после оперативных вмешательств является спорным, так как не все исследования показывают значительные преимущества [11, 18].

При выборе анальгетиков для детей необходимо ориентироваться на высокоэффективные препараты с наименьшим риском возникновения побочных реакций. В настоящее время парацетамол полностью отвечает критериям высокой эффективности и безопасности и рекомендован Всемирной организацией здравоохранения. Парацетамол (ацетаминофен) является представителем парааминофенолов, которые используются в клинической практике в качестве эффективного анальгетика и антипиретика. Благодаря быстрой абсорбции в кишечнике после приема внутрь обеспечивается хороший анальгетический эффект. Кроме того, препарат широко используется ректально и внутривенно [2, 7, 15].

Парацетамол не противопоказан пациентам с повреждениями слизистой оболочки желудка, нарушениями гемостаза или дыхательной недостаточностью [3, 13]. Препарат является эффективным средством лечения послеоперационной боли [10, 11], обладает сравнимым с морфином анальгетическим эффектом [8]. Рядом авторов доказано, что введение парацетамола значительно снижает потребление опиатов после ортопедических операций [10, 14].

Данное исследование было проведено с целью оценки эффективности обезболивающего действия и частоты побочных эффектов при внутривенном введении парацетамола в сочетании с внутримышечным введением промедола.

Препараты, используемые в исследовании, имеют различные точки приложения при воздействии на нервную систему, что потенциально может обеспечить лучшее качество обезболивания. Парацетамол обладает преимущественно центральным действием и связан с ингибированием изоферментов циклооксигеназы [5], хотя существуют различные гипотезы о механизме действия, например, путем ингибирования синтеза простагландинов и активации нисходящих серотонинергических путей [12, 16]. В то же время опиоиды оказывают анальгетический эффект в результате их агонистического действия на опиатные рецепторы в центральной нервной системе [5]. Таким образом, эти препараты обладают дополнительным обезболивающим эффектом, оказывая влияние на уровне периферической и центральной нервной системы.

Материалы и методы

На базе отделения анестезиологии и интенсивной терапии Харьковского института патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко АМН Украины проведено проспективное рандомизированное исследование, включающее 30 пациентов в возрасте от 5 до 12 лет (средний возраст составил 7,9 ± 2,0 года) обоих полов (19 девочек и 11 мальчиков) с соматическим статусом ASA I и II, которым были проведены ортопедические оперативные вмешательства на тазобедренном суставе. Критериями исключения являлись: психические заболевания, аллергические реакции на опиаты или парацетамол, почечная и/или печеночная недостаточность. Письменное информированное согласие на участие было получено от родителей всех пациентов.

Для оценки эффективности послеоперационного обезболивания пациенты были разделены на две группы. Больные I группы (n = 15) в послеоперационном периоде на протяжении 3 суток внутримышечно получали наркотический анальгетик промедол в возрастных дозировках по требованию, но не чаще одной инъекции в 4 часа (средняя доза составила 6,6 ± 1,2 мг/кг в течение трех суток). Во II группе (n = 15) пациентам наряду с внутримышечным введением промедола (средняя доза составила 4,8 ± 0,5 мг/кг в течение трех суток) вводили парацетамол в дозе 15 мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение первых суток и каждые 12 часов в течение вторых и третьих суток. Общее число введений парацетамола не превышало восьми.

Оценка обезболивания проводилась каждые 8 часов с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Торможение оценивалось по шкале Ramsey [17]: R0 — полное бодрствование, ориентация; R1 — тревожность, беспокойство, страх; R2 — больной спокоен, контактен; R3 — больной сонлив, но контактен (открывает глаза на громкое обращение, выполняет простые инструкции, быстро истощается); R4 — глубокая седация (больной открывает глаза на громкий окрик, реагирует на боль гримасой, инструкций не выполняет); R5 — слабая реакция на болевой раздражитель; R6 — глубокая кома (отсутствие реакции на болевой раздражитель). В конце каждого 24-часового периода пациенту было предложено оценить обезболивание в течение дня как удовлетворительное или неудовлетворительное. Наличие послеоперационной тошноты, рвоты, кожного зуда и диурез фиксировались в течение всего периода наблюдения. Проводился стандартный мониторинг (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, температура тела, оценка общего состояния).

Результаты и их обсуждение

Пациенты сравниваемых групп не отличались по возрасту, весу и времени хирургического вмешательства (табл. 1).

Также не выявлено различий в группах по характеру и объему оперативного вмешательства (табл. 2).

В первые сутки после операции пациенты обеих групп оценивали уровень боли ниже 3 баллов по ВАШ — в среднем 2,9 ± 0,6 см и 2,8 ± 0,5 см соответственно (p > 0,05). В последующем разница в оценке боли нарастала и на третьи сутки составила около 40 %, однако различия не были достоверными (p > 0,05) (табл. 3).

Потребность в наркотических анальгетиках (промедол) была выше у пациентов I группы, которые не получали парацетамол (табл. 4). Следует отметить, что во II группе пациентов на третьи сутки требовались 1–2 инъекции промедола, в то время как в I группе — 2–3 инъекции.

Степень торможения всех больных в целом была умеренной. Глубокого угнетения сознания у пациентов не было отмечено. Тем не менее отмечалась тенденция к снижению степени седации у больных, получавших парацетамол, однако различия не были достоверными (p > 0,05) (табл. 5).

Частота развития тошноты или рвоты, зуда и задержки мочи отличалась незначительно (33 против 27 %, 20 против 13 % и 27 против 13 % в I и II группах соответственно). Ни у одного пациента в течение периода наблюдения не отмечалось депрессии дыхания, которая бы потребовала респираторной поддержки (табл. 6).

Послеоперационный опрос пациентов (и их родителей) показал большую удовлетворенность анальгезией у пациентов во II группе. Большинство пациентов (80 ± 11 %) отметили, что качество послеоперационного обезболивания было отличным или хорошим по сравнению с I группой (60 ± 13 %).

Исследование продемонстрировало высокий анальгетический эффект парацетамола в сочетании с применением промедола для послеоперационного обез­боливания после ортопедических вмешательств у пациентов детского возраста. Применение парацетамола в дозе 45 мг/кг в первые сутки и 30 мг/кг во вторые и третьи сутки позволило сократить суммарную потребность в промедоле с 6,6 ± 1,2 мг/кг до 4,8 ± 0,5 мг/кг и при этом улучшить качество анальгезии. Аналогичные преимущества ранее были продемонстрированы в исследованиях при сочетании НПВП с опиатами, в которых при дополнительном использовании этих анальгетиков удалось сократить потребление опиоидов [9]. Полученные данные соответствуют результатам проведенных исследований, в которых потребность в опиоидах в течение первых 24 часов после операции также снизилась [14].

Несмотря на снижение потребности в наркотических анальгетиках, парацетамол существенно не повлиял на степень седации и количество побочных эффектов опиоидов, за исключением задержки мочи. Как и в исследованиях, дающих оценку обезболивающего эффекта комбинации препаратов, наши результаты не показали значительного снижения побочных эффектов, которого следовало ожидать в связи с уменьшением суммарной дозы опиоидов [6, 19]. Возможно, исследование с большим количеством пациентов продемонстрирует снижение побочных эффектов опиоидов.

Выводы

1. Использование парацетамола в дозе 45 мг/кг в первые сутки и 30 мг/кг во вторые и третьи сутки у пациентов детского возраста для анальгезии после ортопедических оперативных вмешательств снижает потребность в опиоидах.

2. Использование парацетамола существенно не повлияло на количество побочных эффектов, вызываемых опиоидами.

3. Применение парацетамола внутривенно является эффективным методом обезболивания у пациентов детского возраста после ортопедических оперативных вмешательств.