Журнал «Травма» Том 13, №4, 2012

Вопросы усовершенствования методов лечения, в том числе антибактериальных, при гнойных артритах голеностопного сустава не потеряли своей актуальности до настоящего времени. Многообразие условно­патогенной микрофлоры, попадающей в очаг воспаления экзогенным (при травме) или эндогенным путем [1, 3], проблемы, связанные с ее антибиотикорезистентностью [5], требуют в каждом конкретном случае четкого ответа по идентификации микроорганизмов в ранах и их отношению к антибиотикам.

Цель работы состояла в изучении родовой принадлежности и видового состава выделяемых из ран бактерий при гнойном воспалении голеностопного сустава.

Материалы и методы

Проведены бактериологические исследования отделяемого ран 50 больных с гнойным воспалением голеностопного сустава. При этом больные были распределены на клинические группы: с изолированным поражением голеностопного сустава (группа ГСТ), с поражением голеностопного сустава и большеберцовой кости (ГСТББ), а также с вовлечением в процесс таранной кости (группа ТАР). Исследования проводились до операции, в 1–3­й, на 7–10­й день, затем каждые 10 дней послеоперационного периода.

Взятие материала для исследования осуществляли стерильными ватными тампонами. Материал инокулировали в плотные (кровяной агар, желточно­солевой агар, среда Эндо) и жидкие (тиогликолевая среда и сахарный бульон) питательные среды [4]. После выделения из них чистых культур бактерий для определения рода изучали их тинкториальные (тип окраски) и биохимические свойства методом учета их роста на средах с углеводами, аминокислотами, типа гемолиза на средах с кровью, наличия (или отсутствия) плазмокоагулазы и лецитовителлазы, способности образовывать индол и сероводород, редуцировать нитраты в нитриты и др. [4].

При инокуляции отделяемого ран до операции на плотные и жидкие питательные среды большинство проб воспроизводило рост бактерий, но были и стерильные пробы. Данные о количестве исследованных больных и полученных бактериальных культурах приведены в табл. 1.

Результаты исследования и их обсуждение

При исследовании отделяемого ран у больных с гнойными артритами голеностопного сустава были выделены грамположительные кокки — Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки (КНС), представленные Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus saprophyticus, а также Enterococcus faecalis. Среди грам­отрицательных бактерий (ГОБ) выделяли P.aeruginosa и бактерии семейства Enterobacteriaceae, представленные Proteus spp., Escherichia coli, Citrobacter spp.

Родовая и видовая принадлежность выделенных штаммов бактерий показана в табл. 2.

По количеству выделенных штаммов первенство принадлежало S.aureus: при 8­кратном исследовании в группе ГСТ выделен в 52 пробах, что составило 27,1 % от числа исследований (192), в группе ГСТББ — в 36 пробах (34,6 %), а в группе ТАР — всего в 15,6 %. Максимальная высеваемость S.aureus определялась до операции (62,5 и 76,9 %, р < 0,05), в 1–3­й день после операции она снижалась в 2 раза. После следующего снижения отмечены очередные повышения и снова снижения высеваемости S.aureus на этапах лечения. Через 2 месяца после операции высеваемость S.aureus составила 16,7 % в группе ГСТ и 23,0 % в группе ГСТББ.

Полученные данные следует расценивать как положительную динамику лечения. Высеваемость КНС при гнойных артритах голеностопного сустава была невысокой, намного меньше (р < 0,01, р < 0,05), чем высеваемость S.aureus, в среднем эти показатели достигали 7,8; 7,7 и 25,0 % по клиническим группам. До операции КНС высевались у 16,7 % в группе ГСТ и 30,8 % в группе ГСТББ, а в 1–3­й день послеоперационного перио­да эти показатели составляли соответственно 20,8 и 7,7 %. Далее в группе ГСТ выявления КНС наблюдались в 0–8,3 %, в группе ГСТББ — в 0–7,7 % случаев.

Высеваемость Enterococcus faecalis также была невысокой. Так, в группе ГСТ она была равна 10,4 %, в группе ГСТББ — 9,6 %, в группе ТАР — 15,6 %. Максимальные ее величины определялись до операции (37,5; 23,0; 50,0 % по группам соответственно). На этапах лечения в группе ГСТ выявили E.faecalis в 0–12,5 %, а в группе ГСТББ — в 0–23 % случаев без особых групповых различий.

P.aeruginosa была выявлена у больных с гнойными артритами голеностопного сустава также в небольших количествах. Показатели ее высеваемости в группах ГСТ, ГСТББ и ТАР — соответственно 6,7; 11,5 и 9,4 %. Самые высокие показатели ее высеваемости (р < 0,05) определены до операции: 20,8 % — в группе ГСТ, 23,0 % — в группе ГСТББ и 25,0 % — в группе ТАР. На этапах лечения эти показатели были значительно ниже.

Показатели высеваемости P.aeruginosa в группе ГСТ свидетельствуют о положительной динамике лечения.

Высеваемость бактерий семейства Enterobacteriaceae была самой низкой: в группе ГСТ — 2,6 %, в группе ГСТББ — 5,8 %, в группе ТАР — 9,4 %. Даже до операции Enterobacteriaceae spp. выявлялись в группе ГСТ у 8,3 %, в группе ГСТББ — у 15,2 %, в группе ТАР — у 50,0 % больных. На этапах лечения эти показатели колебались в пределах 0–8,3 %, 0–15,2 %.

Анализ высеваемости бактерий при гнойных артритах голеностопного сустава показал более высокий уровень S.aureus в группе ГСТ (р < 0,01, р < 0,05), в группе ГСТББ (р < 0,05) по сравнению с высеваемостью КНС, E.faecalis, P.aeruginosa, Enterobacteriaceae spp.

Таким образом, у исследованных больных воспаление голеностопного сустава преимущественно обусловлено S.aureus. Существенных межгрупповых различий в его высеваемости, а также в высеваемости других грамположительных кокков и грамотрицательных бактерий не выявлено.

Анализ высеваемости бактерий в процессе лечения (табл. 2) показал активную динамику ее снижения (р ≤ 0,05, р ≤ 0,01) у S.aureus, КНС, E.faecalis, P.aeruginosa.

Исследования микрофлоры отделяемого ран у больных с гнойными артритами голеностопного сустава показали преимущественную высеваемость S.aureus. В меньшем количестве выделялись КНС, E.faecalis, P.aeruginosa и Enterobacteriaceae spp. Среди бактерий, выделенных в меньшем количестве, нельзя сбрасывать со счетов P.aeruginosa, которая может вызывать воспаление как в монокультуре, так и в ассоциации с другими микробами [1, 2, 5].

Анализ высеваемости бактерий в процессе лечения показал активную динамику ее снижения в каждой клинической группе (р ≤ 0,05 и р ≤ 0,01) у S.aureus, КНС, E.faecalis, P.aeruginosa, что свидетельствует об эффективности лечения.

Полученные бактериологические показатели имеют также информативную значимость относительно тяжести клинического течения гнойных артритов голеностопного сустава.

Первое, что отражает разницу в клиническом течении, — высеваемость бактерий до операции. В группе ГСТ она была воспроизведена у 75 % обследованных, а 25 % проб были стерильными. При осложнении артрита вовлечением в процесс большеберцовой кости стерильных посевов было всего 7,1 %. А у больных с поражением таранной кости стерильных проб не было. Улучшение клинической картины у больных сопровождается снижением высеваемости бактерий из отделяемого ран.

Выводы

1. Выявлен более высокий уровень высеваемости до операции S.aureus в группе больных с изолированным поражением голеностопного сустава (62,5 %) и в группе больных с вовлечением в процесс большеберцовой кости (76,9 %) по сравнению с высеваемостью коагулазонегативных стафилококков, E.faecalis, P.aeruginosa и Enterobacteriaceae spp.

2. В процессе послеоперационного лечения происходит существенное снижение высеваемости S.aureus и других микроорганизмов из отделяемого ран.

3. Существенных межгрупповых различий в высеваемости микроорганизмов из отделяемого ран у больных с гнойными артритами голеностопного сустава не выявлено.