Журнал «Медицина неотложных состояний» 7-8 (46-47) 2012

Нозокомиальная пневмония является вторым по частоте видом нозокомиальных инфекций, которые увеличивают летальность госпитализированных больных [1]. Вентилятор-ассоциированной (ВАП) считается нозокомиальная пневмония, возникающая через 48 часов и более после интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отсутствие признаков пневмонии до момента интубации трахеи. ВАП является независимым прогностическим признаком неблагоприятного исхода у пациентов в критическом состоянии, требующих ИВЛ [2, 3].

ВАП в 17–40 % случаев имеет полимикробный характер, при этом ведущую роль играют грамотрицательные микроорганизмы. В последнее десятилетие также отмечено возрастание роли грамположительных бактерий: S.aureus, S.pneumoniae. При одинаковой этиологии пневмонии летальность выше у тех больных, у которых возбудителями ВАП являются штаммы микробов с повышенной резистентностью к антибиотикам (P.aeruginosa, Acinetobacter spp., метициллин-резистентные штаммы Staphylococcus aureus — MRSA) [4–6].

Были определены признаки, указывающие на подозрение развития пневмонии, а также сформулированы критерии окончательного диагноза вентилятор-ассоциированной пневмонии [7].

К признакам подозрения нозокомиальной пневмонии относят:

1) температуру тела > 38,5 °С;

2) гнойный характер мокроты;

3) лейкоцитоз (> 12 000 • 10⁹/л) или лейкопению (< 4000 • 10⁹/л);

4) новые прогрессирующие или персистирующие (> 24 ч) инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки. При сочетании рентгенологических инфильтратов и 2 клинических критериев чувствительность диагностики ВАП составляет 69 %, спе­цифичность — 75 %.

Критериями окончательного диагноза вентилятор-ассоциированной пневмонии являются:

1) сливные очаги и скопление полиморфноядерных лейкоцитов в бронхах и смежных с ними альвеолах, обнаруженные на аутопсии;

2) выявление возбудителей в крови или плевральном экссудате;

3) быстрая кавитация легочного инфильтрата;

4) клиническое улучшение в случае применения адекватной в отношении выделенных микроорганизмов антибиотикотерапии [1].

Основные направления, которым в настоящее время отводится ведущая роль в стратегии профилактики ВАП, — это предупреждение экзогенного инфицирования легких (принципы асептики-антисептики) и предупреждение эндогенного инфицирования (ликвидация таких важных звеньев в патогенезе ВАП, как колонизация аэродигестивного тракта, микроаспирация содержимого полости рта и формирование биопленки в надманжеточном пространстве эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли). Другой важнейшей составляющей патогенеза ВАП являются нарушения механизмов очищения и защиты легких, неизбежно возникающие при проведении ИВЛ. Следствия длительной респираторной поддержки: нарушение мукоцилиарного клиренса, вторичное повреждение сурфактантной системы легких, угнетение неспе­цифических факторов местной иммунной защиты. Все это создает необходимые условия для развития в легких инфекционно-воспалительного процесса даже при проникновении в нижние дыхательные пути небольшого количества возбудителей. Само проникновение микроорганизмов в трахеобронхиальное дерево (ТБД) происходит неминуемо по причине инвазивности ИВЛ, необходимости постоянных санаций ТБД [1, 8].

По современным представлениям, основная причина ВАП — это транслокация микробов, колонизирующих ротовую полость. Следовательно, деконтаминация полости рта может защитить от вентилятор-ассоциированной пневмонии. Недавно был проведен метаанализ, включивший 11 рандомизированных испытаний, в четырех (1098 пациентов) из которых оценивали эффективность оральной деконтаминации при помощи антибиотиков, а в семи (2144 пациента) — при помощи антисептиков. В восьми испытаниях среди критериев включения была ожидаемая длительность ИВЛ не менее 48 ч, и только в одном испытании средняя длительность ИВЛ была ниже. Метаанализ четырех испытаний, в которых проводили оральную деконтаминацию при помощи антибиотиков, не выявил значимого снижения частоты ВАП (относительный риск (ОР) 0,69, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,41–1,18, р = 0,18). Объединение семи испытаний (2144 пациента), в которых проводили деконтаминацию ротовой полости антисептиками, показало значимое снижение частоты ВАП: ОР 0,56 (0,39–0,81), р < 0,001. Комбинация всех одиннадцати испытаний свидетельствовала о положительном влиянии оральной деконтаминации на снижение частоты ВАП: ОР 0,61, 95% ДИ 0,45–0,82, р < 0,001. Авторы пришли к выводу, что их метаанализ подтверждает эффективность оральной деконтаминации с помощью антисептиков. Окончательно решить вопрос о применении антибиотиков с той же целью можно только после дополнительных исследований [9].

Эти данные указывают на значимость локального использования антисептиков в профилактике развития ВАП и на необходимость поиска наиболее оптимального антисептического препарата [10]. В связи с этим перспективным представляется использование антисептического препарата на основе декаметоксина (Декасан), обладающего выраженным бактерицидным действием в отношении грамположительной, грамотрицательной и анаэробной микрофлоры, а также фунгицидным эффектом. Декаметоксин (1,10-декаметилен-(N,N-диметилментоксикарбонилметил) аммония дихлорид) является катионным поверхностно-активным веществом, которое, соединяясь с фосфатидными группами липидов цитоплазматических мембран микроорганизмов, вызывает нарушение их проницаемости [11]. Так, минимальная бактерицидная концентрация препарата для стафилококка составляет 0,9 мкг/мл, энтеробактерий — 7,8–31,2 мкг/мл, для грибов рода Candida — 7,8 мкг/мл и для сине­гнойной палочки — 125 мкг/мл. Таким образом, бактерицидное действие Декасана перекрывает спектр как патогенных, так и условно-патогенных микроорганизмов [12]. При этом образование резистентных к декаметоксину штаммов микроорганизмов при длительном применении препарата происходит очень медленно. Положительным свойством Декасана является его способность повышать чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Показана эффективность ингаляционного использования Декасана при пневмониях, а также местного применения при абсцессах, карбункулах и флегмонах мягких тканей [13].

Также был выявлен противовоспалительный эффект, механизм которого связан с угнетением продукции серотонина клетками и с уменьшением экссудации. При этом декаметоксин в используемой в препарате Декасан концентрации (0,02% раствор) не оказывает токсического действия и не вызывает аллергических реакций [14].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности антисептического препарата декаметоксина — Декасан («Юрия-Фарм») при санации трахеобронхиального дерева, полости рта и проведении санационных фибробронхоскопий (ФБС) с целью профилактики и лечения вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов с политравмой на фоне пролонгированной искусственной вентиляции легких, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Материалы и методы исследования

Нами были обследованы 40 пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии политравмы КУ «Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова», в возрасте от 18 до 60 лет.

Больные были распределены на две группы: 1-я группа (n = 20) — пациенты с политравмой и наличием в ее составе тяжелой торакальной травмы (множественные переломы ребер, гемопневмоторакс, ушиб легких, диагностированный рентгенологически), у которых в стандартном комплексе интенсивной терапии с целью санации ТБД, полости рта и при проведении санационных фибробронхоскопий использовался препарат Декасан («Юрия-Фарм»). При санационной ФБС проводилась трехкратная санация ТБД раствором Декасана в дозе 20–40 мл на одну санацию. 2-я группа (контрольная) (n = 20) — пациенты с политравмой, у которых вышеуказанные процедуры осуществляли с использованием раствора 0,9% NaCl. Все пациенты обеих групп находились на ИВЛ 7 и более cуток. Указанные группы были репрезентативными по основным клиническим и половозрастным характеристикам (табл. 1).

Исследование проводилось на следующих этапах: 1, 5, 9, 12 и 16-е сутки с момента получения травмы.

Все больные обеих групп исследования получали традиционный комплекс интенсивной терапии. Респираторная поддержка проводилась до устойчивой стабилизации внешнего дыхания, газового состава крови и восстановления адекватной насосной функции сердца. При необходимости осуществляли вазопрессорную и инотропную поддержку, аналгоседацию. Корригировали сдвиги водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния и показателей системы гемостаза.

Всем пациентам проводилась эмпирическая антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия с последующей деэскалацией согласно результатам микробиологических посевов. Стандартная эмпирическая антибиотикотерапия в обеих группах включала комбинацию трех антибиотиков из групп цефалоспоринов III поколения, фторхинолонов II–III поколения и метронидазола. Де­эскалационная антибиотикотерапия в соответствии с результатами микробиологических посевов проводилась с использованием препаратов из групп защищенных цефалоспоринов, карбапенемов и гликопептидов.

Нами использовалась клиническая шкала развития легочной инфекции — CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) для диагностики и экспресс-оценки эффективности проводимого лечения у больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией (табл. 2), а также шкала повреждения легких — LIS (Lung Injury Score) (табл. 3).

Нами проводились рентгенография органов грудной полости в динамике, микробиологические посевы секрета из ТБД на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, эндоскопическая оценка состояния ТБД по результатам ФБС. Исследовалась динамика клинических и лабораторных показателей.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов биометрического анализа, реализованных в пакетах программ Excel-2003, Statistica 8.0.

Результаты исследования и их обсуждение

При бактериологическом исследовании микрофлора была выделена у 34 из 40 обследованных пациентов. Выявлено превалирование грамотрицательной микрофлоры: Pseudomonas aeruginosa — 44,6 %, Acinetobacter baumannii — 21,6 %, Escherichia coli — 7,5 %, Klebsiella рneumoniae — 5 %, Enterobacter spp. — 2 %. Среди грамположительной микрофлоры преобладали Staphylococcus aureus — 8,25 %, Staphylococcus epidermidis — 3 %, Enterococcus faecalis — 1,6 %. Грибы рода Candida выделены в 6,25 % случаев.

При ранней ВАП, возникшей в течение первых 5 суток с момента начала ИВЛ, в качестве возбудителей доминируют микроорганизмы, обычно колонизирующие ротоглотку (S.рneumoniaе, Haemophilus influenzae, S.aureus), которые имеют высокую чувствительность к антибиотикам. Напротив, при поздней ВАП (более 5 суток ИВЛ) начинает преобладать полирезистентная нозокомиальная микрофлора (P.aeruginosa, Acinetobacter baumannii), а также MRSA.

Клиническая картина ВАП согласно клиническим критериям и шкале CPIS была отмечена у 11 пациентов основной группы и у 18 — контрольной. У этих пациентов клинические проявления ВАП сочетались с положительными данными микробиологического исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости.

Среднее значение по шкале CPIS было выше в контрольной группе — 7,2 ± 1,8 балла по сравнению с группой пациентов, у которых с первых суток применялся препарат Декасан, — 5,9 ± 2,2 балла.

При оценке по шкале повреждения легких (LIS) не было выявлено различий между группами исследования. Так, среднее значение по шкале LIS в основной группе составило 11,5 ± 3,1 балла, а в контрольной — 10,75 ± 3,60 балла, что указывало на сравнимую степень тяжести синдрома острого легочного повреждения в обеих группах. При этом ни одного случая развития ОРДС у пациентов исследуемых групп выявлено не было.

При оценке эндоскопической картины течения ВАП отмечено развитие диффузного гнойного эндобронхита II–III степени. При этом развитие гнойного эндобронхита III степени наблюдалось только у 5 пациентов в основной группе (с применением препарата Декасан) и у 16 — в контрольной.

Эрадикация возбудителя, т.е. исчезновение под воздействием антибиотикотерапии первоначальных возбудителей, была отмечена в 65 % случаев в основной группе и в 45 % — в контрольной. Предполагаемая эрадикация, которую нельзя подтвердить микробиологически из-за невозможности получения материала для бактериологического посева, была отмечена в 20 % случаев в основной группе и в 25 % — в контрольной. Эрадикация с суперинфекцией, т.е. выявление новых микроорганизмов при повторном микробиологическом исследовании мокроты из ТБД, на фоне углубления клинических признаков инфекции наблюдалась у 10 % пациентов основной группы и у 20 % — контрольной. Персистирование инфекции, при которой сохраняется выделение в микробиологических посевах первичного возбудителя, к концу курса антибиотикотерапии отмечалось в 5 % случаев в основной группе и в 10 % — в контрольной. Случаев рецидива инфекции, т.е. вначале — эрадикации, с последующим повторным появлением первичного возбудителя инфекции во время лечения, в обеих группах исследования отмечено не было. Таким образом, положительный бактериологический эффект антибиотикотерапии (эрадикация + предполагаемая эрадикация возбудителя) был достигнут у 85 % пациентов в основной группе и у 70 % — в контрольной.

Побочных эффектов или аллергических реакций при использовании Декасана выявлено не было.

Таким образом, антисептический препарат декаметоксина — Декасан («Юрия-Фарм») при санации трахеобронхиального дерева, полости рта и при проведении санационных фибробронхоскопий показал свою высокую эффективность, что отра­зилось как в тенденции к снижению риска развития, так и в улучшении клинической картины ВАП у пациентов с политравмой, находящихся на про­дленной ИВЛ. Был отмечен более быстрый регресс эндоскопической картины гнойного эндобронхита, что свидетельствует о выраженном антимикробном и противовоспалительном действии Декасана. Способность Декасана обеспечивать повышение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам отразилась в тенденции к увеличению эффективности антибактериальной терапии в эрадикации возбудителя и снижению уровня негативного бактериологического эффекта (суперинфекции и персистирования возбудителя) по сравнению с контрольной группой.

В заключение необходимо отметить, что профилактика ВАП является чрезвычайно важной проблемой, имеющей социальную и экономическую значимость, обусловленную широкой распространенностью ВАП, дороговизной лечения и неприемлемо высоким для современной медицины уровнем летальности. Она включает в себя ряд мер, направленных на повышение ответственности и профессиональной подготовки персонала, соблюдение правил работы со специальной техникой и гигиенические мероприятия. Само возникновение ВАП стало результатом внедрения ИВЛ для лечения дыхательной недостаточности. Значительный технологический прогресс привел к появлению новых поколений более совершенных респираторов, существенно уменьшил вероятность возникновения ВАП. Однако рост числа пациентов с тяжелой хронической патологией, иммуносупрессией, нерациональное использование антибиотиков и недостаточное внимание к проблеме профилактики нозокомиальных инфекций являются объективной реальностью. В связи с этим локальное использование антисептика Декасан в профилактике развития и лечении ВАП может существенно повлиять на клиническое течение и исход критических состояний.

Выводы

1. Включение препарата Декасан в комплекс интенсивной терапии у пациентов с политравмой с превалированием торакальной травмы, находившихся на продленной ИВЛ, с целью профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии при оценке по шкале CPIS позволило снизить на 18 % риск развития легочной инфекции по сравнению с контрольной группой.

2. В ходе терапии Декасаном отмечен более быстрый регресс эндоскопической картины гнойного эндобронхита.

3. При оценке динамики эффективности антибактериальной терапии в отношении эрадикации возбудителей легочной инфекции наблюдалось положительное влияние Декасана на повышение чувствительности к антибиотиками что отражалось в положительном бактериологическом эффекте антибиотикотерапии в 85 % случаев.

4. Представляется перспективным и обоснованным использование препарата Декасан для оральной деконтаминации, санации ТБД и проведения санационных фибробронхоскопий с целью профилактики и лечения ВАП у пациентов в критических состояниях.