Журнал «Травма» Том 13, №4, 2012

Введение

Общепризнано, что тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) при диспластическом коксартрозе (ДКА) относится к сложным ортопедическим вмешательствам, что во многом связано с трудностями формирования адекватного костного ложа для ацетабулярного компонента (АК) [1–7, 11, 12, 14]. При использовании эндопротезов с бесцементным типом фиксации среди методов имплантации АК, позволяющих расположить центр ротации эндопротеза с максимальным приближением к месту его естественной локализации, наиболее обоснованы и чаще всего используются имплантации АК с пластикой крыши вертлужной впадины (ВВ) костными трансплантатами или дополнительными элементами из трабекулярного металла, а отдельные исследователи решают эту задачу путем индивидуального эндопротезирования [1, 5–7, 13]. К сожалению, способы пластики ВВ не всегда позволяют обеспечить надежную первичную и вторичную стабильность АК, а также сопряжены с увеличением травматичности и длительности хирургического вмешательства, удлинением реабилитационного периода [1, 2, 4, 6, 8]. Использование индивидуальных эндопротезов существенно удорожает конструкцию, что ограничивает возможности их широкого применения. К тому же количество осложнений, связанных с нестабильностью АК, при использовании как индивидуальных, так и серийных конструкций эндопротезов почти одинаково и составляет от 4 до 20 % [4–6].

В связи с вышеизложенным, несмотря на экспериментальные исследования, выявившие возникновение неблагоприятных биомеханических условий для функционирования эндопротеза при смещении центра его ротации за пределы нормы [4, 8, 11, 14, 16], в литературе дискутируется вопрос об имплантации АК эндопротеза со смещением центра его ротации медиальнее по отношению к его нормальной локализации, и многими хирургами подобная техника рассматривается как эффективная и надежная альтернатива другим способам [6, 7, 9, 10, 12, 13, 15]. Авторы, использовавшие данную методику, получили отдаленные результаты, вполне сопоставимые с результатами костной пластики в сложных клинических ситуациях [8, 9, 12, 15]. Однако в доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных обоснованию и использованию подобной техники у больных с ДКА, возникшим на фоне спондилоэпифизарной дисплазии (СЭД).

Материал и методы

Нами оперированы две женщины (в возрасте 25 и 34 лет) с ДКА III–IV стадии (по классификации J.Н. Kellgren, J.S. Lawrence, 1957), у которых заболевание возникло на почве СЭД, характеризовалось прогредиентностью и резистентностью к общепринятой консервативной терапии. В обоих случаях, несмотря на многолетнюю длительность амбулаторного наблюдения, диагноз СЭД был установлен только при обращении пациенток в клинику, что объясняется недостаточным вниманием практических врачей к клинико-рентгенологической симптоматике КА и приводит к длительному, однако малоэффективному консервативному лечению.

Диагноз СЭД предполагался при наличии характерных фенотипических признаков: рост больных ниже среднего (154 и 156 см), уменьшение трохантерного индекса (1,88 и 1,86 при норме 1,92–1,96, что свидетельствует о незначительной диспропорции сегментов тела). В обоих случаях наблюдались симметричность поражения суставов, сгибательные контрактуры локтевых суставов (до 10 градусов), клинические признаки остеохондроза позвоночника. Для верификации диагноза выполнялась рентгенография таза (рис. 1А), локтевых суставов (рис. 1Б), нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника (рис. 1В), позволившая выявить типичные анатомические изменения указанных отделов опорно-двигательного аппарата.

Для уточнения особенностей строения стенок вертлужной впадины перед планированием эндопротезирования выполняли компьютерную томографию с трехмерным моделированием (рис. 2).

Учитывая известный риск тромбозов вен нижних конечностей при эндопротезировании тазобедренных суставов, вне зависимости от возраста больных мы проводили профилактику указанных состояний в том же объеме, что и принятый в клинике при стандартной технике ТЭП: проведение операции под субдуральной анестезией (анекаин, 0,5% раствор); начиная через 6 часов после операции и на протяжении 12 суток после ТЭП использовали низкомолекулярный гепарин второго поколения Цибор^® в дозе 3500 МЕ один раз в сутки; эластическая компрессия оперированной конечности сразу после операции; вертикализация больных и начало ЛФК на вторые сутки после операции; адекватное послеоперационное обезболивание путем применения наркотических аналгетиков в сочетании с НПВП, имеющим минимальное влияние на гемостаз (Дексалгин).

С целью оценки перспективности бесцементной фиксации АК эндопротеза с использованием техники медиализации во время эндопротезирования были взяты образцы костной ткани из головок бедренных костей, что позволило выполнить исследование некоторых показателей регенераторного потенциала костной ткани у данных больных, а именно — клоногенной активности стволовых стромальных клеток костного мозга (ССККМ). Данный показатель определяли по методике О.Я. Фриденштейна (1973) в модификации В.С. Астаховой (1982); клонирование осуществляли при стандартных условиях в течение 14 суток без смены культуральной среды в чашках Петри при 37 °С в газовой смеси с 5% содержанием СО₂ в атмосферном воздухе с использованием летально облученных клеток костного мозга кролика в качестве фидера. Остеогенную активность ССККМ оценивали по следующим показателям:

1) общее количество ядросодержащих клеток;

2) количество колониеобразующих единиц фибробластов костного мозга (КОЕф) в 1 см³;

3) эффективность клонирования КОЕф среди 10⁵ ядросодержащих клеток.

Эффективность клонирования КОЕф костного мозга определяли по формуле:

     Эффективность клонирования КОЕф = К ⋅ 105 / N      

где К — количество колоний, которые выросли в чашке Петри, ´ 10⁵; N — количество клеток, которые посажены в чашку Петри.

Количество КОЕф в 1 см³ определяли по формуле:

       Количество КОЕф в 1 см³ = К ⋅ n / N ⋅ V ,

где К — количество колоний, которые выросли в чашке; n — количество клеток, которые вымыты из образца спонгиозной кости; N — количество посаженных клеток; V — объем образца спонгиозной кости. Полученные показатели мы сравнивали с данными наших предыдущих исследований по изучению регенераторного потенциала спонгиозной кости проксимального эпиметафиза бедренной кости в норме и при локальном ДКА.

Результаты и их обсуждение

Уже на этапе планирования ТЭТС у больных с СЭД возникают определенные сложности, так как при асимметрии тазовых костей и двустороннем ДКА (рис. 3) предоперационное планирование имплантации АК с использованием стандартной методики, при которой методом хорошо описанных в литературе геометрических построений определяется расположение центра вращения эндопротеза тазобедренного сустава в соответствии с показателями здорового сустава, становится невозможным. Поэтому центр вращения тазобедренного сустава определяли для каждой стороны отдельно, используя в качестве ориентира середину линии, соединяющей, по нашим наблюдениям, наиболее информативные у больных с ДКА на почве СЭД рентгенологические ориентиры: нижний край «фигуры слезы» и верхне-наружный край вертлужной впадины. Центр шаблона АК максимально возможного диаметра совмещали с найденным центром вращения сустава при полном погружении шаблона в вертлужную впадину и угле инклинации 45–50°. При этом в обоих случаях до 1/3 медиального контура шаблона выбранного размера выходило за линию Келлера (рис. 4).

Медиальный контур шаблона АК выбранного размера выходит за линию Келлера, что явилось показанием к планированию использования техники медиализации АК по нашему способу (решение № 22980/ЗУ/12 от 24.10.2012 г. о выдаче декларационного патента на полезную модель № u 201206480), согласно которому фрезами возрастающего диаметра (с учетом размеров, определенных по рентгенограммам) в медиальном направлении осуществляется углубление вертлужной впадины до момента, когда толщина слоя кости в области дна впадины остается в пределах 2–3 мм. В сформированном ложе с соблюдением общепринятых углов инклинации и антеверсии располагают примерочный АК, соответствующий по размеру последней использованной фрезе, и если 25–30 % его верхненаружной части остается без костного перекрытия, производят крестообразную остеотомию дна впадины, оставляя интактной не менее 30 % ее поверхности по периметру (рис. 5), после чего имплантируют постоянный АК соответствующего диаметра до его полного погружения в костное ложе, что сопровождается дозированным смещением краев остеотомированных фрагментов дна ВВ при сохранении контакта их оснований с материнской костью и позиционированием части наружной поверхности АК медиальнее линии Келлера (рис. 6, 7). При этом, несмотря на нарушение непрерывности центральной части дна ВВ, достигалась прочная первичная фиксация АК за счет press fit эффекта по его периметру, минимизируется вероятность травмирования внутритазовых структур и не возрастает величина кровопотери (на фоне применяемой в клинике схемы профилактики тромбоэмболических осложнений) по сравнению с другими способами медиализации чашки эндопротеза. Дозированная нагрузка на оперированную ногу разрешается со вторых суток после операции.

Результаты исследований показателей остеогенной активности ССККМ показали, что у больных с КА на почве СЭД, несмотря на существенное уменьшение общего количества ядросодержащих клеток и снижение содержания КОЕф в одинице объема (в 4 и 7,9 раза соответственно по сравнению с больными локальным ДКА и по сравнению с нормой), эффективность клонирования была выше не менее чем в 3 раза (табл. 1).

Другими словами, пролиферативный потенциал ССККМ у больных с СЭД существенно выше, чем у обследованных из двух других групп, что свидетельствует о сохранении регенераторных свойств кости на высоком уровне, позволяет рассчитывать на быструю репаративную регенерацию кости после остеотомии дна вертлужной впадины и достаточную надежность вторичной фиксации при бесцементной имплантации АК у больных данной группы.

Выводы

1. У больных с СЭД одним из способов имплантации, позволяющим избежать наиболее неблагоприятного с биомеханической точки зрения смещения чашки эндопротеза в проксимальном направлении без необходимости дополнительной пластики крыши вертлужной впадины и обеспечить прочную первичную стабильность стандартного АК с бесцементным типом фиксации, является техника медиализации чашки эндопротеза тазобедренного сустава в нашей модификации.

2. Использованный способ имплантации АК не сопровождался интраоперационными хирургическими осложнениями и увеличением послеоперационной кровопотери.

3. Костная ткань в зоне тазобедренного сустава у больных с ДКА, возникающим на почве СЭД, обладает высоким регенераторным потенциалом, что позволяет прогнозировать надежную вторичную фиксацию бесцементных АК у пациентов данной группы.