Журнал «Травма» Том 13, №4, 2012

Введение

Офтальмопатии (увеит, кератит, катаракта) относятся к грозным экстраартикулярным проявлениям воспалительных болезней суставов [8, 11, 14], нередко вызывая полную потерю зрения [3, 5, 10]. Поражение глаз при артритах существенно ухудшает качество жизни больных [6, 16], что подтверждают специальные опросники (VRQOL, EYE-Q, PedsQL и др.) [1].

К самым частым экстраартикулярным проявлениям системных воспалительных болезней периферических суставов, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника относится увеит [4], наблюдаемый у более чем 30 % от числа таких пациентов [12, 18]. Воспаление сосудистой оболочки глаза даже входит в критерии диагностики серонегативных спондилоартритов [20]. Возможно, именно в связи с этим в литературе обычно обсуждаются только вопросы диагностики, патогенеза и лечения вторичного увеита на фоне болезней опорно-двигательного аппарата [13], который считается фактором риска тяжелого течения суставного процесса [17]. Течение склерита у такой категории больных остается неизученным, хотя 40–50 % от общего числа больных с этой офтальмопатией болеют воспалительными заболеваниями суставов, а в 5–10 % случаев артритов встречается данная патология глаз [19, 22].

Необходимо отметить, что каждый четвертый-пятый больной со склеритом приходится на пациентов с ревматоидным артритом (РА) [7, 15], при котором распространенность склероофтальмии в 9 раз превышает аналогичную при подагрическом артрите [19]. Замечено, что склеритом среди больных с воспалительными болезнями суставов страдают преимущественно женщины старших возрастных групп [23]. Описаны случаи развития склерита при костно-суставном туберкулезе и склерита туберкулезной этиологии у пациентов, страдающих РА [2]. Считается, что определенными дифференциально-диагностическими признаками серонегативных спондилитов обладает увеит, тогда как РА более свойственен именно склерит [21].

Офтальмопатия при воспалительных заболеваниях суставов является очень актуальной и крайне сложной проблемой [9, 22]. К сожалению, полностью еще не определен характер склеритов при отдельных нозологических формах артритов, его взаимоотношения с суставной патологией, степень влияния на формирование костно-деструктивных артикулярных изменений и характер внесуставных проявлений патологического процесса, остается неизученной прогностическая значимость склерита у больных с РА, ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), псориатическим артритом (ПА), реактивным хламидийным артритом (РХА) и анкилозирующим спондилитом (АС). Сказанное стало целью и задачами данного исследования.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 448 больных, страдающих хроническими воспалительными болезнями суставов, среди которых было 133 человека с РА (25 мужчин и 98 женщин) в возрасте (45,7 [34,4¸57,5]) года, 61 ребенок с ЮИА (22 мальчика и 39 девочек) в возрасте (9,6 [6,1¸13,1]) года, 99 пациентов с РХА (52 мужчины и 47 женщин) в возрасте (32,4 [22,0¸42,8]) года, 76 — с ПА (31 мужчина и 45 женщин) в возрасте (41,5 [32,0¸51,0]) года и 79 — с АС (75 мужчин и 4 женщины) в возрасте (38,3 [26,9¸49,7]) года. Длительность заболевания в перечисленных группах соответственно составляла (9,5 [1,8¸17,2]), (4,6 [2,1¸7,1]), (3,8 [0,1¸8,5]), (11,5 [2,5¸20,5]), (11,4 [4,0¸18,8]) года. Полиартрит констатирован соответственно в 99, 80, 75, 70 и 53 % наблюдений; высокая степень активности патологического процесса — в 30, 28, 26, 20, 28 %; III–IV рентгенологические стадии РА, ЮИА и ПА диагностированы в 44, 33 и 20 % случаев.

Пациентам выполняли рентгенологическое (Mul­tix-Com­pact-Siеmens, Германия) и ультразвуковое (Envi­sor-Philips, Нидерланды) исследование периферических суставов, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, а также двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию проксимального отдела бедренной кости (QDR-4500-Delphi-Hologic, США). Оценивали рентгенологические остеоассоциированные индексы Барнетта — Нордина, Рохлина, дисковости и вогнутости. Исследовали остроту зрения (фороптер Maxiline—Schwind), офтальморефракцию (авторефрактометр TR-3000-Tomey), внутриглазное давление (пневмотонометр AT-555-Reichert), поля зрения (анализатор Humphrey-Field-Analyzer-C.Zeiss), проводили кератопахиметрию (пахиметр AL-1000-Tomey), кератотопографию (компьютерный кератотопограф TMS-3-Tomey), биомикроскопию и офтальмоскопию (щелевая лампа Haag-Streit-Bern-900).

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, непараметрического, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica-Stat-Soft, США). Оценивали средние значения, стандартные отклонения и ошибки, коэффициенты корреляции, критерии дисперсии, Стьюдента, Вилкоксона — Рао, Макнемара — Фишера и достоверность статистических показателей.

Результаты и их обсуждение

Склерит (рис. 1) диагностирован у 42 (9 %) больных артритами, в том числе у 9 % с РА, у 7 % с ЮИА, у 9 % с РХА, у 4 % с ПА, у 18 % с АС, а среди пациентов с офтальмопатией — соответственно в 44, 17, 15, 10 и 61 % наблюдений (рис. 2). При ПА склерит всегда был односторонним, тогда как двусторонний процесс констатирован в 42 % случаев у больных с РА, 18 % — ЮИА, 22 % — РХА, 14 % — АС.

При всех формах артритов склерит был передним, с острым или вялотекущим началом. Между лимбом и экватором глаза появлялись ограниченная припухлость и гиперемия с голубоватым оттенком, а при пальпации глаза отмечалась резкая болезненность. Только у больных с РА, ЮИА и АС воспалительные очаги могли охватывать всю перикорнеальную область (кольцевидный склерит) с распространением процесса на роговую оболочку (склерозирующий кератит), развитием иридоциклита, помутнения стекловидного тела и глаукомы. Необходимо отметить, что после рассасывания инфильтратов атрофические участки склеры отсутствовали, не наблюдалось эктазий и стафилом. В случаях так называемого студенистого («мясистого») склерокератита в роговице появлялись очаги инфильтрации и васкуляризации, распространяющиеся от периферии к центру. Конъюнктива, приподнятая инфильтратом и отеком, несколько нависала над лимбом, а подлежащая ткань имела желатинозный вид кирпичного цвета. Этот вид склерита наблюдается только у пожилых женщин с РА.

Умеренная и высокая степень тяжести склерита соответственно констатированы у 7 и 5 % от числа лиц с такой офтальмопатией, причем исключительно при РА (соответственно у 25 и 17 %). Как видно из табл. 1, у пациентов, страдающих РА и РХА, склерит преимущественно носил диффузный характер, а при других нозологиях — узелковый (АС — в 86 % случаев).

По данным многофакторного дисперсионного анализа Вилкоксона — Рао, только пол больных РХА достоверно влияет на интегральные признаки склерита. Возраст больных РА оказывает воздействие на характер течения данной офтальмопатии, который при РА, ЮИА и АС зависит от возраста в дебюте болезни, а при ЮИА и АС, кроме того, от степени активности патологического процесса. Как свидетельствует однофакторный дисперсионный анализ, возраст больных РА влияет на выраженность склерита.

Результаты выполненного ANOVA демонстрируют зависимость тяжести склерита от наличия экстраартикулярных (системных) проявлений РА, от серопозитивности ЮИА, степени активности и кожной формы псориаза у больных ПА, степени активности АС. Распространенность такой офтальмопатии не связана со степенью активности болезней суставов, о чем свидетельствуют дисперсионный и корреляционный анализы.

Тяжесть течения склерита достоверно прямо связана с темпами прогрессирования РА. На тяжесть течения склерита при РА достоверно влияют поражение легких, а на вариант этой офтальмопатии — суставные индексы Ричи и Лансбури. У детей с ЮИА выраженность склерита зависит от наличия лимфаденопатии и серозитов, у больных РАХ — от распространенности спондилопатии, при ПС — от тяжести гонита и энтезопатий, при АС — от омагрита, плечелопаточного периартрита и нефропатии. У больных АС вариант склерита определяют наличие тендовагинитов, деpматоза и кардиопатии, а распространенность офтальмопатии — сакроилеита и энтезопатий.

Среди рентгеносонографических признаков поражения суставов на тяжесть склерита у такой категории больных достоверно воздействуют выраженность субхондрального склероза, остеоузур и остеокистоза, причем последний выявляется при РА. Эти данные получены на основании выполненного однофакторного дисперсионного анализа.

Следует отметить, что в целом, по нашим данным, офтальмопатии наблюдаются у 20 % от числа больных с РА, у 29 % — с АС, у 39 % — с ЮИА, у 41 % — с ПА и у 63 % — с РХА, а, помимо склерита, частота глаукомы, кератита, катаракты, конъюнктивита и увеита соответственно составила 7, 9, 10, 17 и 24 %. Если склерит был наиболее свойственен АС, то увеит и конъюнктивит — РХА, кератит и катаракта — ПА, глаукома — ЮИА. Соотношение увеита среди пациентов с глазной патологией при РА, ЮИА, РХА, ПА и АС составило 2 : 2 : 1 : 1 : 2, кератита — 5 : 1 : 1 : 9 : 4, глаукомы — 2 : 3 : 1 : 1 : 2, катаракты — 3 : 3 : 1 : 4 : 3 и конъюнктивита — 1 : 4 : 11 : 6 : 2, тогда как склерита — 5 : 2 : 2 : 1 : 6. Одна патология глаз обнаружена у 48 % обследованных пациентов, две — у 23 %, три — у 16 %, четыре — у 9 %, пять — у 4 %, все шесть нозологий — у 1 %. Последний факт касался только больных с ПА, а при РА и ЮИА констатировано не более трех вариантов офтальмопатий на одного больного.

Выводы

1. Склерит при АС, РА, ЮИА, РХА и ПА развивается у 9 % больных, соответственно в соотношении 6 : 5 : 2 : 2 : 1, форма которого (узелковая, диффузная) разнится в случаях АС и РХА.

2. Интегральные и отдельные признаки этой офтальмопатии связаны с возрастом больных в дебюте артрита и со степенью активности патологического процесса, с наличием висцеритов и темпами прогрессирования артикулярного синдрома при РА, серопозитивностью АС и кожной формой псориаза, а тяжесть течения склерита прямо соотносится со степенью выраженности артропатии.

3. Наличие у больных с артритами склерита может иметь практическую значимость в качестве фактора риска развития отдельных структурных изменений со стороны костей, образующих сустав, а также поражения периартикулярных тканей (тендовагинитов, энтезопатий).