Журнал «Травма» Том 13, №4, 2012

Введение

За последние 5 лет число пострадавших с повреждениями С₁-С₂ позвонков увеличилось с 10–12 до 15–25 % (по зарубежным источникам — 30 %) от общего количества переломов шейного отдела позвоночника [4, 6, 7]. Более 70 % больных имеют нестабильные переломы и неврологический дефицит.

Консервативные методы лечения пострадавших с повреждениями С₁-С₂ позвонков малоэффективны. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения пациентов (в основном трудоспособного возраста) остаются высокими [5].

Цель исследования: анализ эффективности применения пористых имплантатов и фиксаторов с памятью формы в лечении пострадавших с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника.

Материал и методы

Проанализированы результаты хирургического лечения 122 пострадавших, наблюдавшихся в период с 2004 по 2011 год, с повреждениями двух верхних шейных позвонков. Основную по численности группу больных (102 (83,6 %)) составили пострадавшие, поступившие в специализированное нейрохирургическое отделение в остром периоде травмы. С последствиями травмы С₁-С₂ позвонков лечились 20 (16,4 %) больных. Все пострадавшие были трудоспособного возраста (19–50 лет).

С целью выявления характера повреждения, степени деформации позвоночного канала, наличия рубцово-спаечного процесса, уровня и протяженности сдавления нейро-сосудистых образований применяли лучевые методы обследования (рентгенография, МРТ, КТ, ангиография). Функциональное состояние ствола головного мозга определяли по результатам клинического осмотра нейроофтальмолога, отоневролога, а также по результатам исследования соматосенсорных и стволовых вызванных потенциалов.

Переломы зубовидного отростка аксиса наблюдались у 71 (69,6 %) из 102 больных со свежими повреждениями и в 15 (75,0 %) из 20 случаев при застарелых повреждениях С₁-С₂ позвонков. По уровню повреждения, согласно классификации Anderson и D’Alonzo, переломы зубовидного отростка II типа были у 55 (77,5 %) из 71 пострадавшего, III типа — в 16 (22,5 %) случаях. Повреждения сопровождались дислокацией атланта II–IV степени тяжести (смещение 4–7 мм, угловая деформация 10–20°), сдавлением спинного мозга с неврологическим дефицитом. Тетрапарез, нарушения чувствительности, тазовые расстройства выявлены у 3 (4,2 %) пострадавших (степень тяжести повреждения спинного мозга соответствовала типу А), в 32 (45,1 %) случаях степень тяжести повреждения спинного мозга соответствовала типу D, и у 36 (50,7 %) больных сила ключевых мышц в зоне пораженного сегмента была ниже 3 баллов (тип С).

У 7 (6,9 %) пациентов диагностирован разрыв поперечной связки, который сопровождался передним вывихом С₁ позвонка и повреждением спинного мозга типа С (n = 5) и типа D (n = 2). У 3 (2,9 %) пострадавших, доставленных с места происшествия в стационар бригадой скорой медицинской помощи, выявлен перелом С₁ позвонка с компрессией спинного мозга степени тяжести типа С (n = 2) и типа D (n = 1).

Осложненный перелом ножек дуги С₂ позвонка диагностирован у 21 (20,6 %) из 102 больных, доставленных в стационар в ближайшие часы после травмы. В связи с появлением неврологических расстройств 5 (25,0 %) пациентов с переломом дужек С₂ позвонка, лечившихся консервативно (с применением гало-аппарата), направлены в стационар через 3–4 месяца после получения травмы. Наличие клинических проявлений сдавления спинного мозга, нестабильность повреждений являлись показаниями к выполнению хирургического вмешательства.

Основными задачами оперативного лечения пациентов с осложненными повреждениями С₁-С₂ позвонков (в т.ч. застарелыми) являлось выполнение полноценной декомпрессии спинного мозга, нейрососудистых образований, восстановление анатомической формы костных структур краниовертебральной зоны и правильной формы позвоночного канала, надежной стабилизации поврежденного сегмента позвоночника. У пациентов с переломом Джеферсона (n = 3), в т.ч. в сочетании с разрывом поперечной связки атланта (n = 4) хирургическое лечение предпринимали через 1–3 суток после поступления пострадавшего в стацио­нар. Репозицию переднего вывиха на операционном столе осуществляли открыто с использованием скелетного вытяжения за теменные бугры, заключительным этапом выполняли окципитоспондилодез самофиксирующейся скобой с эффектом памяти формы.

Окципитоспондилодез скобой с эффектом памяти формы был осуществлен у пациентов со свежими передними (n = 15) и задними (n = 22) трансдентальными вывихами атланта после выполнения ляминэктомии и декомпрессии спинного мозга. В 6 случаях в связи с несостоятельностью окципитоспондилодеза проволокой и протакрилом через 3–4 месяца после первичной операции больные были оперированы повторно с применением скобы с эффектом памяти формы.

У 2 пострадавших с передними трансдентальными и у 3 больных с транслигаментарными вывихами атланта (без сопутствующих повреждений дужек С₁ позвонка), и в 3 случаях у больных с несращением зубовидного отростка аксиса был выполнен атланто-аксиальный спондилодез скобой с эффектом памяти формы, имеющей кольцевидные захваты за заднюю дужку атланта и элементами для фиксации за остистый отросток С₂ позвонка.

У больных с переломами зубовидного отростка аксиса в 3 случаях при невозможности осуществить репозицию и прочное удержание фрагментов зубовидного отростка винтом (плоскость перелома косая или имело место сопутствующее повреждение тела С₂ позвонка) переднюю декомпрессию и репозицию выполняли доступом через рот. Операцию завершали передним спондилодезом с использованием пористого имплантата, который размещали в паз, сформированный в отломке зубовидного отростка и теле аксиса.

У пациентов с вывихами атланта на почве перелома зубовидного отростка аксиса со смещением более 10 мм и сдавлением спинного мозга (n = 23), в т.ч. в сочетании с оскольчатым переломом тела аксиса (n = 6), в связи с бесперспективностью консервативного лечения в ближайшие часы после госпитализации пострадавших первоначально выполняли заднюю декомпрессию спинного мозга и окципитоспондилодез (либо задний атланто-аксиальный спондилодез) скобой с эффектом памяти формы. После стабилизации общего состояния пострадавших производили переднюю декомпрессию спинного мозга и спондилодез пористым имплантатом.

В связи с вторичной дислокацией атланта на почве перелома зубовидного отростка аксиса и усилением неврологических расстройств в результате сдавления нейрососудистых образований верхнешейного отдела позвоночника 6 пациентов были госпитализированы для выполнения декомпрессирующе-стабилизирующих вмешательств через 3–5 месяцев после травмы. После передней декомпрессии и максимально возможной репозиции (восстановить полностью анатомо-топографические взаимоотношения костных структур верхних шейных позвонков удалось лишь у двух больных) был выполнен передний опорный спондилодез с использованием пористого имплантата. В 4 случаях для полноценной декомпрессии спинного мозга был частично резецирован зубоскатный комплекс. Для исключения риска появления угловой деформации на уровне повреждения предварительно, за 2 недели до переднего спондилодеза, выполняли задний атланто-аксиальный спондилодез скобой с эффектом памяти формы.

У 12 пострадавших с переломом ножек дуги С₂ позвонка, разрывом диска С₂-С₃ в остром периоде травмы и в 5 случаях у пациентов с застарелыми нестабильными повреждениями выполнен передний спондилодез с применением пористого имплантата, в т.ч. у 7 больных в комбинации с накостной пластиной.

У 9 пострадавших с переломом дуги С₂ позвонка в межсуставном отделе, сопутствующим оскольчатым переломом С₃ позвонка помимо переднего межтелового спондилодеза с применением пористого имплантата выполняли заднюю фиксацию с использованием системы Vertex (Medtronic Inc., США).

Результаты

После операции больным с неврологическими расстройствами проводили комплексное восстановительное лечение. С первого дня после операции назначали местную физкультуру, дыхательную гимнастику и массаж. После снятия швов пострадавших с неврологическим дефецитом для дальнейшего восстановительного лечения переводили в специализированное отделение реабилитационного центра. Срок госпитализации пациентов с тяжелой степенью неврологического дефицита (А, В, С) составил 20–30 суток, пострадавших с тяжестью повреждения спинного мозга типа D — 15–20 суток.

Результаты хирургического лечения на момент выписки больных из стационара оценивали комплексно с учетом меры функциональной независимости по семибалльной шкале и степени неврологических расстройств в соответствии с рекомендациями L.G. Jenis и А.А. Луцик [2].

Неврологический дефицит отсутствовал у 45 (36,9 %) из 122 пациентов. У 53 (43,4 %) больных с тяжестью повреждения спинного мозга типа С наблюдался регресс неврологических расcтройств. В 4 (3,3 %) случаях степень чувствительных расстройств уменьшилась, двигательная активность в руках и ногах не восстановлена.

У 20 (16,4 %) больных, оперированных в связи с последствиями травмы верхнешейного отдела позвоночника, сохранялась слабость мышц рук и ног с оживлением (спастический тетрапарез) сухожильных рефлексов. Отсутствовали боли и парестезии, пациентам было рекомендовано продолжить восстановительное лечение в условиях специализированного санатория под наблюдением невропатолога.

В связи с тяжелым повреждением спинного мозга 4 пострадавших признаны инвалидами I группы. III группа инвалидности назначена 16 больным с неврологическим дефицитом. 4 пациентам, оперированным повторно, — II группа инвалидности.

После заднего спондилодеза скобой с эффектом памяти формы сращение отломка зубовидного отростка с телом аксиса у пациентов, оперированных в остром периоде травмы, наступило в сроки 2,5–3,0 месяца и через 3–4 месяца у больных с застарелыми и несвежими повреждениями. После вентрального спондилодеза с использованием пористых имплантатов формирование костно-фиброзного блока (подтвержденное результатами лучевого исследования) констатировано через 3,5–4,0 месяца.

Трудоспособность была полностью восстановлена через 5–6 месяцев после операции у 52 (42,6 %) из 122 пациентов, и через 10–12 месяцев у 48 (39,3 %) больных, в т.ч. в двух случаях у инвалидов III группы. В 18 (14,8 %) случаях сохранены II, III группа инвалидности и I группа у 4 (3,3 %) пострадавших с тяжелыми повреждениями спинного мозга.

Отдаленные результаты лечения в сроки 2–5 лет изучены у 75 (61,5 %) из 122 оперированных больных. Из 4 (5,3 %) пациентов с тяжелыми повреждениями спинного мозга от уроинфекции, пневмонии через 3–5 лет умерло трое. У одного больного был восстановлен акт дефекации, появилось чувство наполнения мочевого пузыря. Частично восстановились движения в суставах нижних конечностей, больной мог самостоятельно приподнять ноги и удержать их положение в течение 2–3 секунд. Однако в связи со стриктурой уретры после острого уретрита закрытие эпицистостомы без пластической реконструкции уретры было противопоказано. У всех 4 (5,3 %) больных результат лечения признан неудовлетворительным.

По данным рентгенологического контроля, сохранялись анатомо-топографические взаимоотношения зоны краниовертебрального перехода, достигнутые в процессе операции. Через два года после операции III группа инвалидности в связи с полным восстановлением здоровья снята у 6 больных (сгибание и разгибание в шейном отделе позвоночника на 80–90°, качание и вращение на 30–45°). У 59 (78,7 %) пациентов неврологические, сосудистые нарушения отсутствовали, пациенты вернулись к привычному образу жизни и результатами лечения были довольны.

Четверо больных — инвалидов II группы через 2 года после операции признаны инвалидами III группы и 8 пациентам оставлена III группа инвалидности. При осмотре через 3–4 года у 12 (16,0 %) наблюдалось ограничение движений в шейном отделе позвоночника, обусловленное унковертебральным артрозом нижних суставов С₂ и суставов С₃ позвонков. Больные предъявляли жалобы на периодически возникающее головокружение, шум в ушах, парестезию в одной из верхних конечностей. Сухожильные рефлексы оживлены, сила мышц рук и ног 4–5 баллов. Результаты лечения оценены как удовлетворительные.

Обсуждение

Число интраоперационных осложнений, по некоторым данным, достигает 9–12 % [1, 3, 6]. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения у 18–29 % больных обусловлены вторичными деформациями с развитием (усугублением) неврологических расстройств на почве несостоятельного спондилодеза, рубцово-спаечных процессов, унковертебрального артроза [2]. Проблема хирургического лечения пострадавших с осложненными дислокациями С₁-С₂ позвонков до настоящего времени полностью не решена.

Клинические и экспериментальные исследования, проведенные на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО НГИУВ, по хирургическому лечению больных с патологией верхнешейного отдела позвоночника позволили разработать способы выполнения переднего и заднего спондилодеза с применением самофиксирующихся конструкций с эффектом памяти формы и пористых имплантатов и значительно сократить число послеоперационных осложнений [2].

Заключение

Таким образом, патогенетически обоснованное хирургическое лечение больных с повреждениями С₁-С₂ позвонков, направленное на декомпрессию спинного мозга, восстановление правильных топографо-анатомических взаимоотношений между нервно-сосудистыми образованиями и костными структурами атланта и аксиса и надежную стабилизацию оперированных сегментов с помощью разработанных конструкций с эффектом памяти формы и способов спондилодеза, позволяет создать благоприятные условия для течения репаративных процессов в нервной ткани, обеспечить опороспособность позвоночника и тем самым максимально способствовать восстановлению утраченных функций и социальной реабилитации этого тяжелого контингента больных. После операции большинство больных были способны выполнять обычную домашнюю работу. В 78,7 % случаев полностью была восстановлена трудоспособность.