Журнал «Травма» Том 13, №4, 2012

Переломы пястных костей (ППК) составляют более 30 % среди всех переломов, что в несколько раз превышает по частоте повреждения других локализаций [1, 6]. В связи с популяризацией экстремальных видов современного спорта в последнее время чаще ППК возникают в старшей возрастной группе при травме кисти [3]. Несмотря на многочисленные публикации и довольно большой опыт лечения таких переломов, на сегодняшний день нет общепринятого алгоритма оказания помощи. Лечение ППК является серьезной проблемой, что обусловлено большим числом не­удовлетворительных результатов лечения и первостепенной ролью кисти в трудовом процессе. Ошибки в диагностике и лечении ППК наблюдаются в 28–70 % случаев, а доля неудовлетворительных результатов лечения достигает 16–30 % [2, 4, 5]. Высокий процент диагностических, тактических и лечебных ошибок объясняется некомпетентностью многих врачей в хирургии кисти. Мы согласны с классическим мнением S. Bunnel (1956), утверждавшего: «Если для хирурга травма кисти становится малой травмой, то для больного она превращается в большую».

Цель работы: провести анализ результатов лечения переломов пястных костей в зависимости от времени обращения за специализированной помощью, тяжести травмы и локализации линии перелома на кости.

Материал и методы

Нами проанализированы результаты и тактика лечения 53 больных с ППК со смещением, которые наблюдались с 2008 по 2010 год в ортопедо­травматологическом отделении областной детской клинической больницы г. Днепропетровска. Больные распределялись по возрасту: от 7 до 12 лет — 13 чел., от 13 до 18 лет — 40 чел. Среди них было только 2 девочки, остальные мальчики. В первые часы после травмы обратилось 33 ребенка (первая группа). Основным методом диагностики переломов пястных костей был рентгенологический. Рентгенограммы выполнялись в 2 проекциях с захватом смежных суставов. У 13 из них диагностированы переломы двух и более пястных костей, чаще отмечаются переломы IV–V пястных костей — 9 больных (69,2 %). Вторую группу составили больные, которые обратились через 2–3 недели после травмы, — 20 детей.

Тактика лечения зависела от сроков обращения и тяжести повреждения кисти. В свежих случаях больным проводилась под общим обезболиванием закрытая репозиция, иммобилизация гипсовым лонгетом (33 чел.) в соответствующем положении кисти. Контроль положения отломков проводили рентгенологически на 5–7­е сутки в зависимости от уменьшения отека в области кисти. У 5 (15,2 %) больных наступило вторичное смещение отломков, вероятно связанное с интерпозицией мягких тканей при переломах нескольких пястных костей (у 3 детей), в остальных случаях — с несоблюдением режима иммобилизации кисти (у 2 детей).

Во второй группе всем больным проведены открытая репозиция перелома, металлоостеосинтез пальцевыми спицами, с последующей фиксацией гипсовой повязкой.

Техника операции. Доступ к месту перелома осуществлялся по тыльной поверхности кисти в проекции поврежденных пястных костей. В области перелома производили разрез кожи S­образной формы длиной до 3–4 см, края кожи разводили с помощью нитевых держалок. Особенно бережно следует относиться к разгибательному аппарату, отводя сухожилия разгибателей тупыми крючками. Обнажали место сросшегося или срастающегося перелома и осуществляли остеотомию по линии неправильного сращения. У основания пястной кости на уровне метафиза шилом или с помощью дрели под углом 15–20° делали отверстие в кости, равное пальцевой спице по диаметру, до костномозгового канала проксимального отломка. Через это отверстие в костномозговой канал вводили пальцевую спицу, которая свободно проходила через проксимальный и дистальный отломки, а конец ее упирался в тыльную поверхность. Для стабильности места перелома проводили другую пальцевую спицу в косом направлении, таким образом блокируя движения отломков по оси кости. Затем производилась адаптация краев поврежденной надкостницы, швы на нее не накладывались. После гемостаза на кожу накладывали швы атравматичной нитью.

В послеоперационном периоде конечности придавали возвышенное положение, местно применяли гипотермию. Смену повязки производили в случае промокания ее кровью. Больные получали дексалгин для обезболивания после операции, антибиотики в течение 5 дней, цикло 3 форт для уменьшения отека в области кисти, перевязки с антисептиками. После стихания болей (на 2­е — 3­и сутки) больные начинали активные движения в пястно­фаланговых и межфаланговых суставах кисти. При этом, принимая во внимание важность адекватного кровоснабжения для регенераторных процессов в зоне перелома, назначались ранние движения в незафиксированных отделах кисти и всей верхней конечности, а также в суставах здоровой кисти, с расчетом на синергично­рефлекторные механизмы. Швы снимали на 12–14­е сутки. Рентгенологический контроль сращения производили через 6 недель.

Результаты и их обсуждение

При оценке результатов лечения учитывали жалобы больных, объем движений в суставах, силу кисти и рентгенологические данные. Результаты лечения зависели в основном от времени обращения за специализированной помощью, тяжести травмы и локализации линии перелома на кости. Исходы лечения ППК оценивали по трехуровневой системе: хороший — полное восстановление анатомо­функционального состояния кисти; удовлетворительный — с восстановлением анатомической формы костей и контрактурой суставов, незначительно ограничивающей функцию кисти; неудовлетворительный — невосстановление анатомической формы костей и контрактурой суставов, значительно ограничивающей функцию кисти.

Отдаленные результаты лечения изучены у 53 больных (94,3 %) в течение года. В первой группе у 33 больных получены хорошие результаты в 100 %. Во второй группе у 17 (85 %) больных получены хорошие результаты, удовлетворительные — у 3 (15 %), неудовлетворительных результатов не отмечено.

Вывод

Таким образом, малая травматичность оперативного вмешательства, точное сопоставление костных фрагментов, их надежная фиксация, назначение ранних движений в незафиксированных отделах кисти, во всей верхней конечности, а также в суставах здоровой кисти у подавляющего числа больных позволяют получать хорошие результаты в 94,4 % случаев.