Журнал «Медицина неотложных состояний» 7-8 (46-47) 2012

Несмотря на то что уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) является главным показателем, на который следует обращать внимание при определении тактики и контроля лечения у пациентов с ишемической болезнью сердца, около половины всех сердечных приступов возникает у людей с нормальным уровнем ХС ЛПНП [5, 7]. Поэтому в последние годы ученые обратили внимание на другие показатели липидного обмена, которые помогут выявить людей с повышенным риском. Установлено, что сохраняющийся высокий риск связан с нарушениями уровня других классов липопротеидов и апобелков. Авторами рекомендаций был предложен термин «остаточный риск» — отсутствие полной коррекции показателей липидного обмена. В качестве количественного критерия оценки остаточного риска был предложен холестерин нелипопротеидов высокой плотности (ХС не-ЛПВП), уровень которого зависит от содержания как холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), так и триглицеридов (ТГ), ХС ЛПНП, холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) [8]. Результаты исследования показали, что ХС не-ЛПВП является лучшим предиктором кардиоваскулярного риска, чем ХС ЛПНП, особенно у лиц с повышенным уровнем триглицеридов [6]. Важное прогностическое значение ХС не-ЛПВП было убедительно подтверждено в исследованиях, посвященных как первичной, так и вторичной профилактике. Доказана связь уровня ХС не-ЛПВП с повторными случаями стенокардии и нефатального инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов с мультисосудистым поражением [3].

В исследовании IDEAL повышенный уровень ХС не-ЛПВП имел наибольшую прогностическую значимость в отношении неблагоприятного прогноза у пациентов после острого коронарного синдрома, которые принимали липидоснижающую терапию.

Метаанализ данных 68 исследований показал, что ХС не-ЛПВП является наилучшим предиктором возникновения кардиоваскулярных событий среди всех показателей липидного обмена. Поэтому ХС не-ЛПВП был добавлен в качестве вторичной цели лечения у пациентов с повышенным уровнем триглицеридов (> 2,3 ммоль/л) [2].

В 2012 году в журнале Американской медицинской ассоциации опубликованы результаты мета­анализа 8 рандомизированных контролируемых исследований статинов, проведенных в период с 1994 по 2008 г. и включавших более 62 тысяч пациентов. Авторы пришли к выводу о том, что среди пациентов, которые принимали статины, уровни показателей ХС ЛПНП, ХС не-ЛПВП и аполипопротеина В до лечения ассоциировались с риском возникновения больших кардиоваскулярных событий, однако связь с ХС не-ЛПВП была сильнее, чем с ХС ЛПНП и аполипопротеином В [3].

Для оценки сердечно-сосудистого риска ХС не-ЛПВП < 4 ммоль/л (150 мг/дл) следует рассматривать как целевой уровень терапии [1].

Авторы рекомендаций по ведению больных с дислипидемиями предусматривают два варианта коррекции остаточного риска: повышение дозы статинов или добавление липидоснижающего препарата другой группы. Однако добавление к оптимальной медикаментозной терапии еще одного препарата может обусловить низкую приверженность больных к лечению [4].

Результаты исследования ACCORD демонстрируют подтверждение гипотезы о том, что повышение уровня ХС ЛПВП и снижение уровня ТГ в большей степени способствуют уменьшению кардиоваскулярного риска у пациентов с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом, чем снижение уровня ХС ЛПНП. Кроме того, доказано не только положительное влияние комбинированной терапии на липидный обмен, но и улучшение прогноза в подгруппе больных с высоким остаточным риском [4].

Материалы и методы

В исследование были включены 52 больных, перенесших острый инфаркт миокарда, у которых на фоне статинотерапии не были достигнуты целевые уровни липидов в плазме крови. Среди них было 42 мужчины и 10 женщин (80,77 и 19,23 % соответственно). Средний возраст больных составил 54,21 ± 6,44 года. ИМ с зубцом Q перенесли 44 (84,6 %) больных, без зубца Q — 8 (15,3 %). 36 (69,2 %) пациентов страдали артериальной гипертензией, 12 (23,07 %) — сахарным диабетом (СД) II типа. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе перенес 1 человек. Все больные проходили стационарное лечение в ГКБ № 8 г. Харькова. Диагноз ИМ устанавливался при наличии не менее двух критериев, утвержденных документом объединенного комитета ESC и AHA/ACC по пересмотру определения инфаркта миокарда от 2007 г.

С целью оценки клинического состояния больных проводился подсчет количества приступов стенокардии в неделю. Функциональный класс (ФК) стенокардии определяли согласно критериям, предложенным Канадской ассоциацией кардиологов. У 2 пациентов симптомы стенокардии отсутствовали. Стенокардия I–II ФК наблюдалась у 15 (28,8 %) пациентов, III–IV ФК — у 35 (67,3 %).

У всех больных определяли основные показатели липидного обмена (общий холестерин (ОХС), триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности). Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности рассчитывали по формуле Friedewald: ХС ЛПНП = ОХС – (ХС ЛПВП + + ТГ/2,22), содержание холестерина нелипопротеидов высокой плотности — по формуле: ОХС – ХС ЛПВП.

Обработку результатов выполняли с использованием пакета статистического анализа Statistica 6.0. При нормальном распределении количественные признаки были представлены в виде среднего ± стандартное отклонение (М ± m), для сравнения средних двух выборок использовали критерий Стьюдента. Также был использован непараметрический метод статистики для независимых групп — критерий Вальда — Вольфовица. Различия считали статистически значимыми при величине р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Для определения особенностей клинической характеристики пациенты, у которых на фоне лечения стандартными дозами статинов сохранялись нарушения липидного обмена, т.е. высокий остаточный риск, были разделены на две группы: I группа — больные, достигшие целевого уровня ХС не-ЛПВП, II — пациенты с повышенным уровнем ХС не-ЛПВП (более 4 ммоль/л). По данным нашего исследования, на стадии включения высокий остаточный (резидуальный) риск встречался у 70 % больных, которые в качестве гиполипидемической терапии принимали только статины (табл. 1).

Анализ клинической характеристики групп больных с остаточным риском достоверно показал, что у пациентов с высоким остаточным риском отмечалось более тяжелое течение заболевания. Высокий остаточный риск достоверно чаще наблюдался у женщин и у больных СД. Также он ассоциировался с объемом поражения миокарда и наличием гипертрофии левого желудочка.

Для определения оптимального метода коррекции дислипидемии пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 25 человек с уровнем триглицеридов выше 1,7 ммоль/л, но ниже 2,3 ммоль/л. Вторую группу составили 25 человек, у которых уровень триглицеридов был выше 2,3 ммоль/л. Больные были разделены именно так, потому что для коррекции высокого остаточного риска мы предусматривали 2 способа: первый — назначение высоких доз статинов, второй — комбинирование статинов с другими гиполипидемическими препаратами, в частности фенофибратом. Поскольку, согласно современным рекомендациям по ведению больных с дислипидемиями, фибраты, а именно фенофибрат, следует назначать при уровне триглицеридов выше 2,3 ммоль/л, то именно II группе больных была назначена комбинированная терапия. Для коррекции остаточного риска I группе больных назначали максимально переносимые дозы статинов (аторвастатин 80 мг). II группе была рекомендована комбинированная терапия в виде аторвастатина 10–20 мг и фенофибрата 250 мг (табл. 2).

Результаты наблюдения свидетельствуют, что ни один из подходов не обеспечивает полной коррекции дислипопротеидемии. При этом достижение целевого уровня ОХС и ТГ чаще наблюдалось при применении монотерапии аторвастатином, а не при комбинированной терапии, что, возможно, связано с более выраженными исходными нарушениями.

При агрессивной статинотерапии наблюдали достоверное улучшение показателей липидного обмена. При комбинированной терапии достоверное улучшение отмечалось только по двум показателям: ТГ и ХС ЛПОНП. Объяснением этого может послужить то, что состояние больных, принимающих комбинированную терапию, изначально было тяжелее (исходный уровень ТГ был выше 2,3 ммоль/л у всех больных в этой группе (табл. 2)).

Изучение влияния коррекции высокого остаточного риска на конечные точки показало, что достижение целевого уровня ХС не-ЛПВП ниже 4 ммоль/л положительно влияет на течение заболевания у больных, перенесших острый ИМ. Были отмечены достоверные отличия между пациентами, достигшими и не достигшими целевого уровня ХС не-ЛПВП ниже 4 ммоль/л, в потребности в госпитализации по поводу стабильной стенокардии (СС) и/или сердечной недостаточности (СН) (табл. 3).

Несмотря на небольшую выборку и непродолжительное наблюдение, мы получили достоверные различия в некоторых конечных точках у больных, достигших и не достигших целевого уровня ХС не-ЛПВП.

У лиц с высоким остаточным риском жесткий контроль липидного обмена с целью нормализации всех значимых показателей обеспечивает уменьшение частоты осложнений и необходимости в повторной госпитализации.

Выводы

1. Показано, что неполная коррекция дислипопротеидемии — высокий остаточный риск, сопровождается более тяжелым течением как инфаркта миокарда, так и послеинфарктного периода, чаще встречается у лиц с СД, у женщин и ассоциирована с наличием гипертрофии левого желудочка.

2. Результаты сравнительной оценки двух стратегий коррекции высокого остаточного риска (максимальная доза статина или комбинация статина и фенофибрата) свидетельствуют о более высокой эффективности приема аторвастатина в дозе 80 мг (уровень ХС не-ЛПВП ниже 4 ммоль/л достигнут в 76 % случаев против 64 % в группе комбинированной терапии).

3. Доказано, что коррекция высокого остаточного риска способствует снижению количества ­осложнений в течение 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда.