Журнал «Медицина неотложных состояний» 7-8 (46-47) 2012

Общество по проблемам трудных дыхательных путей

Рекомендации

Национальные конференции по проблемам трудных дыхательных путей проводятся в Великобритании с 1986 года. Эти вопросы дискутируются на самых разных уровнях. Обществом разработан и рекомендован к применению поэтапный подход, который является хорошей клинической практикой обеспечения проходимости дыхательных путей в 2007 году.

Общество по проблемам трудных дыхательных путей, 2007

1. Практикующие врачи и представители смежных специальностей должны владеть набором необходимых навыков по поддержанию проходимости дыхательных путей.

— Список навыков, обязательных для анестезио­логов, содержится в программе обучения ординаторов, одобренной Королевским колледжем анестезиологов Великобритании (см. приложение).

2. Практикующим врачам и представителям смежных специальностей необходимо создать соответствующие условия работы.

— Для анестезиологов это означает наличие обученных помощников, свободный доступ к необходимому оборудованию и методам, описанным в вышеупомянутом документе, а также соответствующий интраоперационный мониторинг. Кроме того, должны быть созданы необходимые условия для послеоперационного ухода.

3. У всех пациентов в процессе предоперационного осмотра необходимо произвести оценку дыхательных путей, запись о которой нужно внести в наркозную карту.

4. Оценка дыхательных путей не является идеальным прогностическим методом. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо разработать план-стратегию обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей на протяжении всего анестезиологического пособия, от индукции — до экстубации.

5. В каждом отделении необходимо иметь протоколы, охватывающие широкий спектр часто встречающихся и наиболее серьезных проблем, связанных с обеспечением воздушных путей.

6. Анестезиологи, работающие в операционных, должны находиться в полной боевой готовности к следующим ситуациям:

— иметь в распоряжении все необходимое для краш-индукции;

— трудные дыхательные пути во время краш-индукции (см. соответствующий раздел протокола общества);

— непредвиденные трудности при прямой ларингоскопии (см. раздел протокола, рассматривающий обобщенную тактику интубации);

— вентиляция невозможна (см. раздел протокола «Интубация и вентиляция невозможны»);

— ожидаемые трудности при прямой ларингоскопии, при этом масочная вентиляция возможна;

— интубация в сознании;

— острая обструкция верхних дыхательных путей.

7. Больным, у которых выявлены трудные дыхательные пути, необходимо обеспечить послеоперационное наблюдение (см. примечание).

8. Осложнения и летальность, связанные с поддержанием дыхательных путей, должны обсуждаться на регулярных конференциях — разборах клинических случаев.

9. Необходимо создание национальных баз данных по всем случаям осложнений/смертности, связанным с поддержанием дыхательных путей. Доступ к этой информации с заключением экспертов должен быть открыт для всех специалистов.

Правила разработки рекомендаций

Данные рекомендации выпускаются в Великобритании впервые. В процессе их разработки использовались следующие правила:

— Рекомендации составлялись с позиций здравого смысла, подкрепленного, где это было возможно, фактами доказательной медицины. Авторы старались не поддаваться влиянию ложных представлений о приоритете доказательной медицины в литературе о дыхательных путях. Факт успешного применения того или иного метода конкретным специалистом не является основанием для его включения в список обязательных навыков.

— Рекомендации будут подвергаться ежегодному пересмотру в соответствии с возможностями общества.

— Данные рекомендации составлены в соответствии со спецификой работы, оборудования и навыков британских анестезиологов.

— В рекомендациях произведен разбор спе­цифических ситуаций. Невозможно сократить все возможные сценарии развития событий, связанных с поддержанием дыхательных путей, до одной страницы формата А4.

— Авторы рекомендуют использовать только те методы и оборудование, которые описаны в соответствующих документах Королевского колледжа анестезиологов Великобритании. Публиковать рекомендации, в которые включены редкие методы, бессмысленно.

— Основная цель при составлении списка обязательных навыков заключалась в том, чтобы при наименьшем наборе приспособлений и умений анестезиолог был в состоянии справиться с широким спектром проблем. Ограниченное количество требуемых навыков способствует овладению ими.

— Универсальные методы лучше ограниченных. Таким образом, если специалист владеет бронхоскопией и собирается применить данную технику в конкретной ситуации, правильнее применить ее и в другой, вместо того чтобы обучаться какой-либо новой методике.

— Повсеместное распространение универсальных знаний и навыков способствует улучшению обучения специалистов, снабжения необходимым оборудованием и клинической практики в рамках национальной службы здравоохранения Великобритании. Ординаторы, которым приходится часто менять место работы, используют только стандартное оборудование. Анестезисты могут получить достаточный опыт работы с ограниченным набором приспособлений и методик. Обеспечить все больницы самым широким набором всего доступного оборудования для обеспечения дыхательных путей невозможно (и не нужно).

— Приборы и методы интубации под прямым контролем зрения предпочтительнее слепых методов.

— Методы интубации, позволяющие обеспечить вентиляцию больного во время попыток интубации, предпочтительнее тех, которые возможны только во время апноэ.

— Неинвазивные методы предпочтительнее инвазивных (например, ретроградной интубации), если в данной конкретной ситуации они одинаково эффективны.

— Каждый специалист вправе решать, какой метод/оборудование использовать в данной конкретной ситуации. Любой из коммерчески доступных приспособлений имеет право на жизнь.

— Многие новые надгортанные приспособления выпускаются и рекламируются с коммерческой целью, а не потому, что они лучше стандартного оборудования, входящего в список основных методов. Ситуация может меняться, отражая наилучшую практику на настоящий момент.

Протокол интубации с помощью прямой ларингоскопии. Непредвиденные трудности с масочной вентиляцией и/или визуализацией структур гортани; риск регургитации отсутствует.

Ниже приводится поэтапное описание протокола.

Во время предоперационного осмотра анестезиолог выставил показания к интубации трахеи как корректному методу обеспечения проходимости/защиты верхних дыхательных путей. Никаких признаков, прогнозирующих трудности с масочной вентиляцией или прямой ларингоскопией, не выявлено. Повышенный риск аспирации содержимого желудочно-кишечного тракта отсутствует.

Методы оценки дыхательных путей несовершенны. Проблемы возникают, даже если по результатам тщательного осмотра был сделан вывод об отсутствии признаков трудной интубации/вентиляции. Должен существовать четкий план действий на случай непредвиденных трудностей.

Общество рекомендует использовать данный протокол в качестве обобщенной тактики интубации при возникновении непредвиденных трудностей при попытке визуализации структур гортани во время прямой ларингоскопии.

После вводного наркоза и введения мышечных релаксантов (обычно недеполяризующих) предпринимается попытка интубации при помощи прямой ларингоскопии.

План А

Ниже приводится начальный план интубации при помощи прямой ларингоскопии (рис. 1).

При осуществлении очередной попытки интубации трахеи необходимо произвести смену клинка ларингоскопа (прямой, большего размера, ­Мак-Кой и т.д.), применить буж и добиться оптимальной наружной манипуляции гортани. Если после 3–4 попыток интубация трахеи не достигнута, скорее всего и дальнейшие попытки окажутся безуспешными. Оператору необходимо остановиться.

После успешной интубации трахеи необходимо убедиться в правильном положении трубки (исключение интубации пищевода). Для этих целей предпочтительно использовать два из трех наиболее надежных методов:

— продвижение эндотрахеальной трубки через голосовую щель под контролем зрения;

— шесть последовательных нормальных капнографических комплексов на экране монитора;

— использование пищеводного детектора.

Британским анестезиологам категорически запрещено проводить наркозы без наличия капно­графа.

Как только решение о прекращении дальнейших попыток прямой ларингоскопии было принято, объявите вашему помощнику: «Прямая ларингоскопия невозможна». Это поможет избежать «еще одной» попытки и в то же время даст возможность вашему помощнику подготовить все необходимое для перехода к плану В. Начните масочную вентиляцию и попросите ларингеальную маску (ЛМ) у вашего ассистента. Переходите к плану В (рис. 2).

Если вентиляция через лицевую маску или ЛМ невозможна — переходите к плану С.

Преимущества ЛМ состоят в том, что она позволяет осуществить:

— адекватную вентиляцию;

— подключение пациента к дыхательному контуру;

— мониторинг функции внешнего дыхания пациента — концентрации кислорода и СО₂, а также ингаляционного агента в выдыхаемом газе;

— интубацию трахеи, являясь при этом проводником для бронхоскопа и/или эндотрахеальной трубки.

Для осуществления плана В подходят как ЛМ, так и ИЛМ. Однако в большинстве случаев ЛМ будет более доступна и знакома большинству анестезиологов.

План В включает в себя использование альтернативного метода интубации. Однако до его начала необходимо провести 5 важных тестов на наличие:

— адекватной оксигенации;

— адекватной глубины анестезии;

— достаточной степени мышечной релаксации;

— гемодинамической стабильности;

— приемлемого уровня СО₂.

К вспомогательному плану интубации трахеи можно перейти только после стабилизации больного и обеспечения адекватной оксигенации. Вспомогательный план состоит в интубации через ИЛМ или классическую ЛМ. Общество по проблемам трудных дыхательных путей рекомендует использование гибкого бронхоскопа и проведение трубки под контролем зрения через ЛМ или ИЛМ в зависимости от предпочтений анестезиолога. По мнению общества, интубация через ИЛМ вслепую является менее предпочтительной методикой.

Если попытка интубации заканчивается успехом, то правильное положение трубки необходимо подтвердить с помощью капнографии (и при желании с помощью пищеводного детектора). Операцию можно продолжить.

Если план В заканчивается неудачей, т.е. интубация с помощью вспомогательных методов, а также вентиляция через ЛМ невозможны, — переходите к плану С (рис. 3).

Если в начале плана В вентиляция через ЛМ оказывается невозможна (или она неудовлетворительна), то план В следует пропустить и сразу перейти к плану С. Удалите ЛМ, если вентиляция через нее неудовлетворительна, и вернитесь к масочной вентиляции, предварительно установив орофарингеальный воздуховод большого диаметра. Попробуйте удерживать лицевую маску с помощью обеих рук, при этом попросив своего ассистента сжимать мешок-резервуар. Если эта попытка заканчивается неудачей — перейдите к масочной вентиляции с помощью четырех рук: оператор и один ассистент удерживают маску и открывают воздушные пути посредством выдвижения нижней челюсти и разгибания шеи, в то время как другой ассистент продолжает сжимать мешок.

Если поддержание сатурации (SpO₂) > 90 % с помощью масочной вентиляции 100% кислородом невозможно, то необходимо срочно перейти к плану D — «Вентиляция легких и интубация трахеи невозможны». (План D рассматривается отдельно.)

Краш-индукция, признаков трудной интубации/вентиляции не выявлено. Данный протокол написан для взрослых пациентов, за исключением беременных (рис. 4).

В данной ситуации взрослому больному необходима краш-индукция, которая является распространенным методом предотвращения аспирации желудочного содержимого у больных группы риска в Великобритании.

Краш-индукция включает в себя оптимальную преоксигенацию с последующим введением индукционного агента и сукцинилхолина. Давление на перстневидный хрящ (прием Селлика) должно составлять 30 Н и производиться после появления признаков потери сознания.

Во время предоперационного осмотра признаков возможных трудностей с интубацией/вентиляцией у данного больного не выявлено. Поскольку клиническая оценка дыхательных путей ненадежна, необходим четкий алгоритм действий, направленных на разрешение неожиданно возникших трудностей с интубацией и масочной вентиляцией.

В данной ситуации операция не является экстренной; неудавшаяся интубация является показанием к пробуждению больного.

Данный протокол не рассматривает экстренные ситуации в деталях (например, разрыв аневризмы аорты).

План В

Примечание.

В данной ситуации плана В не существует, так как пациент должен быть разбужен без дальнейших попыток интубации. Главной задачей на данном этапе является переход к плану С — поддержанию оксигенации до восстановления сознания и мышечной силы пациента (рис. 5).

План С (рис. 5)

План D

План D. Спасательные меры в ситуации «интубация и вентиляция невозможны»

В данной ситуации пациент находится под общей анестезией с использованием мышечных релаксантов. Интубация методом прямой ларингоскопии невозможна. Масочная вентиляция невозможна/крайне затруднена.

Попытки интубации трахеи закончились неудачей. Нарастает гипоксемия на фоне затрудненной масочной вентиляции легких. Пациент находится под наркозом; введены мышечные релаксанты. Спасательные меры в ситуации «интубация и вентиляция невозможны» (рис. 6, 7).

Послеоперационное ведение больных

Больным, у которых выявлены трудные дыхательные пути, необходимо обеспечить послеоперационное наблюдение.

Произведите осмотр пациента

— Проверьте наличие повреждений легкой степени, таких как порезы губ и боли в горле;

— произведите осмотр ротовой полости пациента и организуйте консультацию стоматолога при наличии сломанных или расшатанных зубов;

— обратите внимание на наличие серьезных осложнений, таких как отек, повреждение или перфорация гортани, глотки и пищевода. Для перфорации характерно наличие диагностической триады, состоящей из подъема температуры (пирексии), загрудинной боли и эмфиземы (данная патология характеризуется высокой летальностью). При подозрении на ее наличие необходимо раннее начало антибиотикотерапии, голод и срочная консультация оториноларинголога. (См. статью «Повреждения дыхательных путей во время анестезии» // Anesthesiology. 1999, 91; 1703-1711, в которой собран анализ 266 судебных исков.)

Договоритесь о личной встрече с больным

— Выразите сожаление/извинитесь за нанесение повреждения;

— повреждения легкой степени обычно проходят в течение нескольких дней;

— при стойкой охриплости голоса необходима консультация отоларинголога;

— любые осложнения, которые не проходят сами по себе, требуют вашего личного вмешательства;

— объясните проблему; расскажите, насколько серьезны ее последствия;

— скажите о необходимости информирования других анестезиологов в будущем.

Оставьте подробные записи:

— в наркозной карте;

— истории болезни;

— любом другом перечне интраоперационных осложнений на первой странице;

— подробно опишите конкретную проблему и последовательность ваших действий;

— уделите особое внимание факту наличия/отсутствия трудностей при попытках проведения масочной вентиляции.

Составьте официальное письмо пациенту

— Подкрепите ваши устные объяснения детальным описанием проблемы и ее решения;

— направьте копию письма семейному врачу пациента;

— оставьте копию в архиве отделения;

— при необходимости посоветуйте пациенту изготовить специальный браслет с описанием проблемы.

Заполните бланк, оповещающий о трудных дыхательных путях

Это дает возможность четкой последовательной документации событий. Автор данного документа дал разрешение на его свободное использование и адаптацию всеми желающими.

Королевский колледж анестезиологов Великобритании

Программа обучения для ординаторов 1–2-го года

Раздел 10. Общие знания и навыки

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Знания

Анатомия дыхательных путей.

Физиология дыхательных путей и рефлексы.

Фармакология дыхательных путей:

— контроль секреторной функции;

— контроль рефлексов во время седации с сохраненным сознанием;

— воздействие анестетиков на рефлексы дыхательных путей;

— снижение риска и последствий аспирации содержимого ЖКТ.

Оценка дыхательных путей:

— анамнез;

— общий осмотр больного;

— специфические тесты;

— особые исследования.

Клинический подход:

— риск аспирации;

— прогнозируемые трудности при прямой ларингоскопии;

— прогнозируемые трудности при масочной вентиляции;

— ранее диагностированный стеноз/аномалия трахеобронхиального дерева;

— неожиданно трудная вентиляция;

— неожиданно трудная интубация;

— интубация/окцигенация невозможны.

Преоксигенация — цель/методы.

Методы, подтверждающие эндотрахеальное положение трубки.

Мониторинг вентиляции с помощью изменения давления, потока газа и капнографии.

Давление на перстневидный хрящ (прием Селлика) во время краш-индукции.

Трудности при поддержании проходимости дыхательных путей, связанные с приемом Селлика.

Оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей.

Трахеостомические трубки, их виды, фиксация и уход.

Интубация под седацией с сохраненным сознанием:

— подготовка пациента;

— аппликационная анестезия;

— регионарная блокада.

Ларингоскопия, бронхоскопия.

Специализированные трубки.

Обструкция дыхательных путей:

— диагноз;

— немедленное купирование острой обструкции;

— ведение острой и хронической обструкции анестезиологом;

— гибкая эндоскопия носа и радиологические исследования.

Неотложная крикотиреотомия:

— при помощи внутривенной иглы-канюли;

— при помощи специальной канюли, с внутренним диаметром просвета > 4 мм;

— хирургическая крикотомия.

Экстубация — рутинная; купирование прогнозируемых и неожиданно возникших трудностей.

Осложнения, связанные с ведением трудных дыхательных путей.

Послеоперационное ведение больных, документация и информация для пациентов.

Перкутанная крикотиреотомия и трахеостомия.

Навыки:

Диагностика трудных дыхательных путей: когда позвать на помощь?

Неудачная попытка интубации при краш-индукции: выполнение признанных методов при неудавшейся интубации/вентиляции согласно протоколам.

Альтернативные методы интубации:

— различные виды клинков и бужей;

— интубация при помощи гибкого бронхоскопа, не требующая особых навыков (т.е. через ЛМ или специальный воздуховод).

Установка и проверка двухпросветных трубок.

Методы анестезии при проведении ларингоскопии, бронхоскопии и трахеостомии.

Экстубация при наличии аномалии/патологии дыхательных путей.

Клиническое обследование и лечение больного при наличии повреждений дыхательных путей после инструментальных вмешательств.

Интерпретация КТ, МРТ и кривых «поток — объем».

Дополнительные навыки должны в основном приобретаться вне клиники (лаборатория/манекены/симуляторы) в сочетании с клиническим опытом. Доступность монитора-дисплея, на который проецируется бронхоскопическая картина, значительно расширяет возможности «прикроватного» обучения ординаторов.

Интубация с сохраненным сознанием:

— показания;

— применения в случае дыхательных путей высокого риска.

Оро- и назотрахеальная интубация с помощью гибкого бронхоскопа с одновременной вентиляцией и без нее.

Навыки бронхоскопии:

— визуализация трахеобронхиального дерева;

— верификация положения обычной и двухпросветной трубок;

— интубация через ЛМ.

Интубация через ИЛМ при помощи бронхоскопа и вслепую.

Плановая транстрахеальная вентиляция при ожидаемой трудной интубации.

Ретроградная интубация — с помощью бронхоскопа и вслепую.

Установка бронхиальных катетеров для селективной блокады главных бронхов.

Специальные бужи и катетеры для смены трубок.

Использование комбитьюб и других надгортанных приспособлений с манжетами.

Неотложная крикотиреотомия:

— ориентиры;

— введение иглы/канюли;

— верификация положения в трахее;

— фиксация;

— давление, необходимое для адекватного газотока;

— вентиляция через канюлю/катетер;

— осложнения.

Определение давления на перстневидный хрящ силой 30 Н.