Международный неврологический журнал 7 (53) 2012

Вступ

У всіх хворих із тяжкими формами гострого церебрального ішемічного інсульту неврологічні розлади супроводжуються розвитком екстрацеребральної патології, що нерідко виступає на перший план і визначає летальний кінець. Існує п’ять найбільш частих видів гострої екстрацеребральной патології, що ускладнюють перебіг інсульту та впливають на його результат, незалежно від характеру й локалізації останнього: гостра патологія органів дихання й серцево-судинної системи, тромбоемболія легеневої артерії, патологія сечовидільної системи та шлунково-кишкового тракту [1]. Вважається, що виникнення і прогресування патології органів дихання при тяжкому інсульті обумовлене низкою факторів, а саме: центральними порушеннями регуляції дихання з формуванням синдромів альвеолярної гіпер- і гіповентиляції при безпосередньому або опосередкованому ураженні бульбопонтинного респіраторного центру стовбура головного мозку; фаринголарингеальними парезами або паралічами при ураженні каудальної групи ядер черепних нервів, що призводить до гіперсекреції слизу й порушення прохідності верхніх дихальних шляхів, а також дисфагії, зниження кашльового рефлексу й аспірації [8]; центральними гемодинамічними змінами легеневого кровотоку, гіпостатичними процесами в легенях [4, 13].

Гостра патологія органів дихання в більшості випадків виникає першою. При розвитку гострої патології органів дихання гіпоксія на фоні дихальної недостатності, а також інтоксикація при пневмонії погіршують стан хворих із тяжким інсультом. Розвиток тяжких форм пневмонії обумовлює летальний кінець у 5 % хворих, які пережили період неврологічних ускладнень [10]. У переважної більшості пацієнтів із тяжкими формами інсульту, які знаходяться в нейрореанімації, виникає госпітальна, або так звана нозокоміальна, пневмонія. У випадку гострого ішемічного церебрального інсульту набряк легень і пневмонії можуть наставати в перші години після його виникнення. Патологія більш виражена на стороні, протилежній півкулі, у якій локалізоване вогнище. Масивні ішемічні інфаркти із впливом на лімбіко-ретикулярну ділянку, гіпоталамус або стовбур супроводжуються розвитком гострої патології в легенях. Найбільш виражені і швидкі зміни в легенях спостерігаються при залученні вищих вегетативно-ендокринних центрів регуляції трофіки тканин — гіпоталамуса (заднього відділу) і стовбура (довгастого мозку). Нейротрофічні розлади в легенях (набряк, крововилив) створюють фон для виникнення специфічних умов з активацією умовно-патогенної бактеріальної та вірусної флори з подальшим розвитком тяжких пневмоній. Одна з причин, імовірно, полягає в тому, що гострота захворювання не залишає часу для розвитку компенсаторних механізмів [6]. Фатальними є впливи, викликані активацією симпатичної ланки вегетативної нервової системи. За даними опрацьованих джерел літератури, частота пневмоній становить від 3 до 85 %. У перший місяць після інсульту причиною 22 % летальних випадків стають респіраторні інфекції. Серед хворих, які вижили після інсульту, основною причиною повторної госпіталізації була пневмонія та інша патологія респіраторної системи (8,9–9 % на рік) [12].

З метою об’єктивного підтвердження позиції щодо кортиковісцеральної етіології виникнення пневмоній і поповнення конкретного матеріалу з даної проблеми ми вирішили простежити зміни в легеневій тканині, що виникають при гострому церебральному ішемічному інсульті.

Матеріали і методи

Нами проведено аналіз клінічних даних і результатів автопсій 62 хворих із тяжкими формами інсульту, які перебували в ангіоневрологічному відділенні клініки нейрохірургії та неврології, розміщених у відділенні реанімації та інтенсивної терапії Військово-медичного клінічного центру Західного регіону. У всіх досліджуваних хворих спостерігався тяжкий або дуже тяжкий перебіг інсульту. Середній ліжко-день становив 11 діб. Середній вік хворих — 65,5 ± 3,5 року. Жінок — 21, чоловіків — 41. Інфаркт головного мозку в басейні лівої середньої мозкової артерії був діагностований у 21 хворого, у басейні правої середньої мозкової артерії — у 23 хворих, у вертебробазилярному басейні — в 11 хворих, правої передньої мозкової артерії — в 1 хворого, лівої внутрішньої сонної артерії — у 2 хворих, лівої середньої мозкової та лівої задньої мозкової артерії — в 1 хворого. Геморагічна трасформація в зону ішемії спостерігалася у 3 хворих. Більшість хворих перебувала в сопорі й комі. 46 хворих — на штучній вентиляції легенів. Інсульт в анамнезі був у 20 хворих, хронічне захворювання легень — у 4. При дослідженні встановлено, що гостра патологія органів дихання зустрічалася в усіх надалі померлих тяжких інсультних хворих. Пневмонії мали місце у 100 % випадків і виникали в дебюті захворювання серед перших із таких ускладнень як у хворих, які перебували на штучній вентиляції легенів, так і у хворих, які дихали самостійно. Основні причини смерті, за даними патологоанатома: у 27 (43 %) хворих — набряк-набухання головного мозку, у 18 (29 %) — пневмонія, у 12 (19 %) — тромбоемболія легеневої артерії та в 5 (8 %) — набряк легень.

Результати та їх обговорення

Аналіз секційного матеріалу показав, що у хворих, померлих від інсульту в ранні терміни (в перші години), наявне різке кровонаповнення тканини легенів. Орган збільшувався в об’ємі, плевра його була напружена. На свіжому розрізі — 2/3 тканини легені темно-вишневого кольору, просякнуті кров’ю, пастозні на дотик, що добре видно при розрізі. Середня частка і передній край менш набряклі, практично без крововиливів. До кінця першої-другої доби найгострішого періоду інсульту в легенях видно дрібні, безповітряні вогнища темно-червоного кольору, із сіруватим відтінком (рис. 1).

За даними історій хвороб, порушення функції органів дихання починає проявлятися слідом за мозковою катастрофою: змінюється ритм дихання, воно стає хриплим або клекочучим, вислуховуються хрипи, підвищується температура тіла. Це перша реактивна фаза в легеневій тканині, що виникає слідом за тяжкою мозковою катастрофою та визначає характер подальших змін і є першою ланкою інсультної реакції в легеневій ткані. При мікроскопічному дослідженні легень у першій фазі запалення всі судини різко розширені, переповнені кров’ю, капіляри ін’єктовані еритроцитами — виникає гістологічна картина стазу: альвеоли розширені, залиті кров’ю (рис. 1, 2). Судинна сітка паралізована через порушення проникності її стінок. Добре видно набряк легеневої тканини. Мікрофлора в цьому періоді в альвеолах відсутня. Таким чином, в інсультній пневмонії патогенними є не мікроби, а порушені фізіологічні механізми. У першу добу мікробний фактор є другорядним. Для розвитку мікробів потрібна адекватність тканинного середовища [9]. Через 6–8–12 годин можна спостерігати появу макрофагів — злущенного альвеолярного епітелію в альвеолах і початок еритрофагії. У наступній фазі процесу наростає цитоз у просвіті альвеол і в їх перегородках, з’являються лейкоцити. Так формується картина пневмонії.

Епітелій бронхів субтотально десквамований, присутні дрібні ділянки ерозування, некрозів та плоскоклітинної метаплазії.

Субепітеліальна пластинка фібротизована, містить значний дифузний змішаноклітинний інфільтрат із значним переважанням нейтрофільних лейкоцитів. Перибронхіальна сполучна тканина дифузно склерозована, містить надмірну кількість дрібних судин. Запальний інфільтрат значний, дифузний, змішаноклітинний із домішком гранулоцитів.

Висновок: знайдені морфологічні зміни виразково-некротичного бронхіту та інтерстиційної пневмонії.

У другій фазі мікрофлора також не завжди виявляється. Досліджені в інсультному періоді пневмонії зазвичай дрібновогнищеві і на другу-третю добу вже візуалізуються на розтині. Під мікроскопом пневмонії виявляються і в більш ранні терміни. А в усіх хворих вони формуються вже в першу добу після інсульту, навіть у першу половину доби. Ці пневмонії найчастіше серозні, десквамативні, із великим вмістом крові в ексудаті. Ексудат багатий лейкоцитами, містить фібрин. Формується пневмонія, що локалізується частіше в задньобокових частинах легень. На п’яту-шосту добу у складі ексудату можна побачити в тій чи іншій кількості еритроцити залежно від ступеня циркуляторних розладів. По суті, це морфологічні зміни першої фази рефлекторно-трофічних порушень у легеневій тканині під час перебігу найгострішої стадії інсульту. Вищенаведені зміни, що постійно виникають у легенях під час церебрального інсульту, є наслідком і проявом порушення нейрорефлекторних механізмів. Вони перебігають у вигляді тяжких судинних розладів, які порушують трофіку й функцію легенів, на наступному етапі розвитку переходять у пневмонію.

Висновок: гнійна пневмонія з вогнищами мікроабсцедування.

Патогенез інсультних пневмоній надзвичайно тяжкий, він пов’язаний із рядом невирішених проблем. Низька ефективність сучасної терапії при запаленні легень при тяжкому інсульті зумовлена неправильним розумінням основних процесів, що призводять до її розвитку. Звична спрямованість думки — прагнення завжди шукати причину в мікрофлорі — призводить до помилок, безплідної терапії, її ускладнень. Існують деякі відмінності в патогенезі ранньої та пізньої пневмонії. У розвитку ранньої пневмонії вирішальне значення має порушення кортиковісцеральной регуляції. Швидкість розвитку ранньої пневмонії при інсульті, переважне її виникнення у хворих із локалізацією вогнища в ділянці вищих вегетативних центрів або при вторинному впливі на гіпоталамус і стовбурові структури, наявність у легенях ознак розладу кровообігу у вигляді повнокрів’я, крововиливів і набряку підтверджують роль центральних порушень у генезі цього ускладнення. У розвитку пізніх пневмоній вирішальну роль відіграє фактор гіпостазу [6]. Отже, при тяжкому інсульті фактор ушкодження унікальний — із перших хвилин ішемічного пошкодження мозку страждає центральний регуляторний орган — головний мозок. Як провідну ланку патогенезу екстрацеребральних ускладнень при тяжкому інсульті слід розглядати порушення регуляторно-трофічних впливів головного мозку в результаті безпосереднього або опосередкованого впливу на церебровісцеральні зв’язки, гіпоталамо-гіпофізарну ділянку, структури лімбічної системи, а також на центри регуляції життєво важливих функцій у стовбурі головного мозку [7].

При тяжкому інсульті в умовах глибокого пригнічення свідомості аж до коми і розвитку неврологічних ускладнень — набряку мозку, гострої обструктивної гідроцефалії, а також центральних порушень дихання й ковтання, порушень вегетативної та ендокринної регуляції з розвитком гемодинамічних розладів, гіпертермії і гіподинамії в першу чергу реалізуються механізми пневмонії.

Таким чином, гостре порушення мозкового кровообігу з розвитком інфаркту головного мозку призводить до раптової втрати центрального нейрогенного конт-ролю над вісцеральними процесами. Ключову роль у розвитку легеневої патології при тяжких інсультах відіграють порушення вегетативної й ендокринної регуляції. Безпосереднє або опосередковане пошкодження надсегментарних вегетативних центрів призводить до швидкого виникнення трофогенної дизрегуляції й соматогенної деаферентації [5]. Швидка активізація симпатоадреналової та гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи супроводжується посиленим викидом у кров’яне русло глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів та катехоламінів (неспецифічна стрес-реакція за Сельє) [2]. Стресорна реакція при тяжких інсультах розвивається в умовах первинної дезадаптації і стає частиною патологічного процесу. Структурно-функціональні зміни при інсульті запускають як місцеву, так і системну запальну відповідь через порушення гематоенцефалічного бар’єру. Центральні пошкодження регуляції клітинної та гуморальної ланки імунітету призводять до гіперактивації або депресії імунної відповіді. Порушення координуючих і регулюючих функцій ЦНС можна розглядати як провідний патогенетичний механізм екстрацеребральних змін, в першу чергу органів дихання. Так виникає ланцюг патогенетичного механізму «інсульт — пневмонія», що призводить до системної гіперметаболічної гіпоксії ЦНС та всього організму. Додатковими факторами ризику розвитку пневмоній при тяжкому інсульті є: рівень свідомості за шкалою коми Глазго менше 9 балів; дисфагія; інтубація трахеї; тривала госпіталізація; вік старше 65 років; наявність хронічних легеневих і серцевих захворювань; використання блокаторів Н₂-гістамінових рецепторів; куріння; ожиріння; цукровий діабет; захворювання нирок; незбалансоване харчування [9]. Так само існує ряд факторів ризику — імунодефіцитні стани, алкогольна залежність, приймання глюкокортикостероїдів, цитостатиків. Додатковим фактором виступає необхідність тривалого проведення ШВЛ, при цьому частота розвитку пневмонії зростає в 6–20 разів. Ризик виникнення пневмонії, пов’язаної з ШВЛ, так званої вентилятор-асоційованої пневмонії, значно підвищується зі збільшенням часу проведення ШВЛ. Виникнення пневмонії при тяжкому інсульті збільшує тривалість перебування хворих у нейрореанімаційних відділеннях в середньому на 10 діб [1].

Також треба пам’ятати, що з віком відбувається фізіологічне збільшення кількості келихоподібних клітин слизової оболонки бронхіального дерева, що призводить до посилення продукції слизу. Всмоктувальна здатність слизової оболонки бронхіального дерева достатньо велика, згущення слизового секрету настає швидко і призводить до обтурації ряду дрібних бронхів. Тяжкі інсультні пневмонії завжди розвиваються у хворих із хронічними захворюваннями легень в анамнезі (бронхіт, пневмосклероз, емфізема) або в тих, які перенесли раніше ішемічний інсульт із наявністю в мозку 2–3 і більше вогнищ ураження [14].

Основним шляхом проникнення мікроорганізмів в дихальні шляхи у хворих із тяжким інсультом є бронхогенний шлях. Він пов’язаний із мікроаспірацією вмісту носоротоглотки й шлунка внаслідок бульбарних розладів, пригнічення кашльового рефлексу й рефлексу, що забезпечує рефлекторний спазм голосової щілини.

Велике ураження головного мозку супроводжується пошкодженням механізмів неспецифічного захисту організму, у тому числі місцевого клітинного та гуморального імунітету [3], що також полегшує бронхогенне проникнення мікроорганізмів у респіраторні відділи легень. Зміна складу нормальної мікрофлори верхніх дихальних шляхів на високовірулентну й резистентну до традиційних антибіотиків мікрофлору сприяє швидкому інфікуванню легень та розвитку тяжких форм пневмоній. Велике значення має зниження швидкості мукоциліарного траспорту, що розвивається з перших годин інсульту й часто супроводжується значною продукцією трахеобронхіального секрету. Крім цього, інфікування через апарати ШВЛ та при проведенні необхідних інвазивних процедур — санації трахеобронхіального дерева, фібробронхоскопії, інфікування трахеостомічної рани (або інфекція через трахеостому) підвищують ризик інвазії мікроорганізмів та пневмонії [10 ].

Отже, в кожному конкретному випадку особливості патогенезу та клінічного перебігу інсультних пневмоній визначаються тяжкістю самого інсульту, розмірами ураженої ділянки на КТ головного мозку, віком хворого, наявністю набутих тяжких соматичних захворювань, конкретним мікробним пейзажем нейрореанімаційного відділення та властивостями збудника, попереднім станом пацієнта та різних систем його організму.

Висновки

1. У гострому періоді церебрального ішемічного інсульту блискавично розвивається паралітичний стан судинної системи легень, що призводить до тяжких циркуляторних розладів — порушень судинного бар’єру й емфіземи легеневої тканини.

Надалі приєднуються десквамація альвеолярного епітелію, явища еритрофагії, з’являються лейкоцити, у кінцевому підсумку формується пневмонія.

2. Найчастіше виникає дрібновогнищева пневмонія. При цьому спостерігаються серозно-десквамативні або фіброзні пневмонії з великою домішкою в ексудаті еритроцитів. Клініко-патологоанатомічно її можливо визначити іноді вже в ранні терміни захворювання (через 6–8 години після інфаркту мозку), завжди її можна виявити на 2-гу добу після виникнення інсульту.

3. Кінцевою ланкою морфологічної реакції нейродистрофічних процесів у легенях у гострому періоді тяжкого церебрального ішемічного інсульту є пневмонія, що на підставі дослідженого патогенезу, незалежно від її морфологічного профілю, має всі підстави бути нейрорефлекторною або нейротрофічною в перші 2–3 доби захворювання.

4. Виникнення пневмонії не залежить від басейну ураження головного мозку, віку хворого та статі.

5. Враховуючи 100% легеневі ускладнення при тяжкому церебральному ішемічному інсульті та їх патогенетичні механізми, увага ангіоневрологів та нейрореаніматологів повинна бути спрямована на розробку нових методів терапії та профілактики, тому що при первинному ураженні центральної нервової системи, яка здійснює контроль та регуляцію усіх функцій на рівні організму, це зробити вкрай тяжко.

6. Пневмонії в пацієнтів із тяжким ішемічним інсультом значно погіршують стан хворих, тому проведення профілактичних заходів і раціональної патогенетичної терапії необхідно починати вже з перших годин після виникнення інсульту.

7. КТ-дослідження головного мозку хворих із тяжким церебральним ішемічним інсультом разом із клінічною оцінкою неврологічного та соматичного статусу прогнозують несприятливий перебіг захворювання та завжди корелюють із результатами клініко-патологоанатомічного дослідження.

8. При госпіталізації в стаціонар доцільно сприймати хворих із глибоким неврологічним дефіцитом як таких, у кого вища ймовірність негативних наслідків хвороби.