Журнал «Почки» 1 (03) 2013

Введение

Во время проведения гемодиализа (ГД) поддержание артериального давления (АД) на физиологическом уровне у пациента происходит за счет механизмов ауторегуляции. Однако одной из проблем программного ГД является интрадиализная гипотензия, которая наблюдается у 20–50 % больных [1]. Одной из причин интрадиализной гипотензии является диастолическая дисфункция левого желудочка. Установлено, что у больных с интрадиализной гипотензией перед ГД выявляется значительное увеличение суммарной величины времени изоволюмического расслабления и сокращения [2].

Сама по себе процедура гемодиализа, уменьшая объемную перегрузку, улучшает функцию левого желудочка, а применение бикарбоната усиливает этот благоприятный эффект, особенно у больных со сниженной функцией левого желудочка.

В настоящее время появились диализирующие растворы, в которых ион ацетата заменен на другие органические и/или неорганические кислоты. Однако работы по изучению влияния таких диализирующих растворов на состояние гемодинамики во время ГД отсутствуют, что и определило цель нашей работы.

Материалы и методы

Проведено простое открытое перекрестное нерандомизированное неконтролируемое исследование, в которое вошли 15 пациентов (8 женщин и 7 мужчин, средний возраст — 28,8 ± 10,5 года) с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на лечении программным ГД с использованием в качестве диализирующего раствора бикарбонатного буфера с уксусной (раствор А), а также с полной или частичной заменой ацетата на молочную (раствор Л), янтарную (раствор С), лимонную (раствор Ц) или соляную (раствор Н) кислоту. Состав диализирующих растворов приведен в табл. 1.

Больные получали по 10 сеансов ГД на каждом растворе. Все растворы зарегистрированы на территории Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством и применяются в диализных центрах. На исследование было получено одобрение Локального этического комитета ФГБУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН.

ГД проводили на аппаратах Fresenius 4008 (Fresenius, Германия) с применением синтетических половолоконных мембран на основе полисульфона. Дозированную гепаринизацию проводили нефракционированным гепарином с контролем антикоагуляции по времени активированного свертывания 220–250 с (Hemochron, DRG Instruments, Германия). Средняя продолжительность сеанса составила 4,5 часа. Сосудистый доступ осуществлялся посредством артериовенозной фистулы или центрального венозного катетера. Скорость кровотока составила 250–300 мл/мин, скорость потока диализата — 500 мл/мин. Объем и скорость ультрафильтрации (УФ) приведены в табл. 2.

Междиализная прибавка в весе была 1,0–4,2 л, что соответствовало 1,5–6,6 % от массы тела, и в среднем составила 4 %. «Сухой вес» каждого пациента определялся эмпирическим путем по совокупности общепринятых критериев для ГД. При достижении «сухого веса» считали допустимым отклонение 0,3–0,5 % от массы тела в конце сеанса ГД.

Системное артериальное давление пациента измеряли при помощи модуля давления крови. До, через 2 часа и в конце процедуры гемодиализа регистрировали систолическое (САД, мм рт.ст.) и диастолическое (ДАД, мм рт.ст.) артериальное давление, частоту сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин). Рассчитывали среднее артериальное (СрАД, мм рт.ст.) и пульсовое (ПД, мм рт.ст.) давление, ударный (УОК, мл) и минутный (МОК, мл/мин) объемы крови, общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС, дин/с • см^–5), двойное произведение (ДП) [3, 4]. Также вычисляли индекс давления как

Результаты исследования обработаны непараметрическими методами вариационной статистики с использованием критерия Манна — Уитни. Достоверность различий между показателями считали при р < 0,05.

Результаты

Изменения параметров гемодинамики при проведении ГД с использованием различных диализирующих растворов приведены в табл. 3.

Как видно из представленных данных, в додиализный период пациенты характеризовались умеренной артериальной гипотензией. Через 2 часа после начала ГД независимо от используемого диализирующего раствора отмечалось снижение как САД, так и ДАД. При этом максимальное снижение САД отмечалось для растворов А (на 12,6 % от исходных значений) и Н (на 9,8 %), а ДАД — для растворов А (на 17,9 %), Л (на 17,8 %) и Ц (на 12,5 %). В остальных случаях уменьшение САД и ДАД было идентичным и составило в среднем 7,0 % от исходных значений.

В конце сеанса ГД при использовании раствора А и Л САД повышалось до исходных величин, а на фоне применения растворов Ц и Н отмечалось дальнейшее его снижение на 9,8 и 12,7 % от додиализного уровня. Дальнейшее уменьшение ДАД в конце процедуры ГД зарегистрировано для растворов А (на 16,6 %), Ц (на 6,4 %) и Н (на 10,3 %), а повышение ДАД — для раствора Л (на 11 %). Проведение ГД на растворе С не сопровождалось постдиализными изменениями САД и ДАД.

В целом растворы А и Л в большей степени влияли на повышение АД за время ГД: ИД составил –1,8 и –3,2 соответственно для растворов А и Л, в то время как растворы Ц и Н значительно снижали АД (ИД +8,5 и +11,7 соответственно), а раствор С лишь незначительно снижал АД (ИД +4,4).

Не выявлено значимых колебаний ЧСС за весь период наблюдения при проведении ГД с использованием изучаемых диализирующих растворов.

Максимальное снижение СрАД через 2 часа после начала ГД отмечено для растворов А (на 14,7 %), Л (на 13,6 %) и Ц (на 21,4 %). В конце ГД, проводимого на растворах А и Л, СрАД возвращалось к исходным величинам, на растворах Ц и Н — отмечалось его уменьшение по сравнению с додиализными значениями на 8,5 и 12,0 % соответственно, а на растворе С — стабилизация на уровне середины процедуры.

До ГД все пациенты характеризовались умеренным снижением величины ОПСС. Показатель ОПСС через 2 часа после начала ГД значительно уменьшался при проведении ГД на растворах А (на 19,7 %), Ц (на 19,8 %) и С (на 10,7 %). В конце ГД для растворов Ц и Н регистрировались сниженные показатели ОПСС на 11,5 и 14,6 % по сравнению с исходными значениями. Для раствора С выявлено возвращение ОПСС к додиализным величинам, а для раствора Л — увеличение ОПП на 9,0 % по сравнению с исходным уровнем. Таким образом, постнагрузка большей степени изменялась при использовании растворов А, Ц и Н.

УОК и МОК через 2 часа после начала ГД с использованием растворов А, Ц и С незначительно возрастали, а в конце сеанса возвращались к исходным величинам или несколько уменьшались. Динамика УОК и МОК для растворов Л и Н характеризовалась обратной зависимостью: снижение через 2 часа после начала ГД и некоторое повышение в конце процедуры.

ДП, характеризующее потребность миокарда в кислороде, значительно уменьшалось через 2 часа после начала ГД с использованием растворов А (на 13,8 %), Н (на 11,7 %) и Ц (на 9,2 %). Для растворов Л и С выявлено лишь незначительное его уменьшение — на 4,5 и 4,5 % соответственно. В конце ГД для растворов А и Л регистрировалось увеличение ДП на 10,8 и 4,3 % соответственно. Растворы Ц, С и Н не вызывали увеличения потребности миокарда в кислороде: ДП снижалось на 6,0, 7,4 и 10,1 % соответственно.

Обсуждение

Во время ГД затрагиваются несколько факторов, влияющих на регуляцию артериального давления. Сосудорасширяющий эффект, наблюдаемый во время процедуры ацетатного ГД, вызывается как действием самого иона ацетата, так и повышением концентрации аденозина, образовавшегося из ацетата. Тканевая гипоксия также способствует вазодилатации и снижению АД. В результате уменьшается периферическое сосудистое сопротивление, поскольку высвобождения вазоактивных гормонов не происходит [5]. Если снижение ударного объема не компенсируется увеличением частоты сердечных сокращений, то происходит снижение сердечного выброса, что в сочетании с уменьшением периферического сосудистого сопротивления приводит к артериальной гипотензии. Уже в середине ГД с использованием раствора А в нашем исследовании также отмечалось в большей степени уменьшение величины ОПСС и СрАД. Отсутствие развития рефлекторной тахикардии приводило к уменьшению УОК и большему снижению как САД, так и ДАД. Бикарбонат оказывает противоположное непрямое фармакологическое воздействие на сердечно-сосудистую систему. Снижение сердечного выброса во время бикарбонатного ГД компенсируется увеличением периферического сопротивления [6]. При этом не происходит высвобождение норадреналина.

Уровень постнагрузки на левый желудочек сердца определяется эластическими свойствами центральных артерий и периферическим сосудистым сопротивлением. В условиях анемии и пониженной вязкости крови периферическое сопротивление при хронической почечной недостаточности остается невысоким [7]. Это подтвердило и наше исследование. Однако токсическое воздействие уремии и повышенная гемодинамическая нагрузка ведут к изменению структуры и функции артерий, вызывая их ремоделирование уже на додиализной стадии почечной недостаточности. На выраженное повышение ригидности артерий в диализной популяции больных оказывают влияние и такие факторы, как нарушение фосфорно-кальциевого обмена, дислипидемия и хронический оксидативный стресс [8]. В условиях ремоделирования и повышенной ригидности сосудов постнагрузка на сердце увеличивается, что сопровождается повышением систолического давления, прогрессированием гипертрофии левого желудочка и нарушением коронарной перфузии [9]. Именно поэтому значительное повышение постнагрузки является дополнительным фактором риска развития ИБС и цереброваскулярной болезни. Низкий сердечный индекс и высокое ОПСС в первые 30 минут процедуры гемодиализа являются предикторами таких осложнений, как гипотензия и мышечные судороги [10].

Уровень ПД и СрАД является фактором, характеризующим сосудистую жесткость, и его увеличение связано с повышенной летальностью у пациентов, находящихся на ГД [11]. При сравнении прогностического значения ПД во время процедуры гемодиализа и оценке АД по результатам суточного мониторинга у 57 пациентов было показано, что высокое САД и низкое ДАД в ночные часы являются более сильными прогностически неблагоприятными показателями сердечно-сосудистой смертности, чем уровень ПД [12].

M. Tozawa и др. (2002) изучили значимость преддиализного уровня ПД для прогнозирования общей смертности и сердечно-сосудистых событий у 1243 диализных пациентов как самостоятельного показателя, так и совместно с уровнем САД и ДАД [13]. Связь с риском общей смертности была положительной для ПД и САД, но не имела существенного значения для ДАД при рассмотрении в одномерной модели. Хотя ПД положительно связано с риском инсульта и инфаркта миокарда, однако прогностическая ценность ПД не превосходила ценность САД и ДАД, а САД является более сильным фактором для прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений. Значимость ПД превосходит таковую САД и ДАД в прогнозировании общей смертности [14].

Заключение

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что, несмотря на отсутствие клинически значимых нарушений гемодинамики при проведении ГД с использованием диализирующих растворов, содержащих в качестве кислотного компонента различные органические и неорганические кислоты, эти растворы по-разному влияют на системную гемодинамику пациентов. Минимальный отрицательный эффект имеет раствор, содержащий янтарную кислоту. Варьируя состав диализирующего раствора, можно добиться оптимальной коррекции как повышенных, так и сниженных параметров центральной гемодинамики у диализных пациентов, предотвращая тем самым развитие у них сердечно-сосудистых осложнений.

Конфликт интересов не заявлен.