Журнал «Почки» 1 (03) 2013

Существующие критерии для диагностики сахарного диабета:

— A1C ³ 6,5 %. Тест должен проводиться в лаборатории c использованием метода, сертифицированного и стандартизированного NGSP для контроля диабета и его осложнений (DCCT), или

— глюкоза в плазме натощак (ГПН) ³ 126 мг/дл (7,0 ммоль/л). Натощак определяется как неупотребление пищи (нет калорий) в течение 8 ч, или

— 2-часовая глюкоза в плазме крови ³ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) в течение перорального теста на толерантность к глюкозе (ГТТ). Тестирование должно быть выполнено как описано Всемирной организацией здравоохранения, с использованием глюкозы, содержащей эквивалент 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде, или

— у пациентов с классическими симптомами гипергликемии или гипергликемического криза, при случайном выявлении глюкозы в плазме крови ³ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л);

— в отсутствие однозначной гипергликемии результат должен быть подтвержден при повторном тестировании.

Тестирование диабета у бессимптомных пациентов

Тестирование для выявления сахарного диабета 2-го типа и преддиабета у бессимптомных людей следует считать целесообразным для взрослых любого возраста, имеющих избыточный вес или страдающих ожирением (ИМТ ³ 25 кг/м²) и имеющих один или более из дополнительных факторов риска развития сахарного диабета (см. табл. 4 «Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете 2013»). У лиц без этих факторов риска тестирование должно начинаться в возрасте 45 лет. (B)

Если анализы в норме, повторение тестирования является целесообразным по крайней мере 1 раз в 3 года. (E)

Для выявления диабета или преддиабета использование значений HbA1c, ГПН или 2-часовой глюкозы плазмы крови в нагрузочном тесте с 75 г глюкозы является приемлемым. (B)

При установлении преддиабета выявляйте и при необходимости лечите другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). (B)

Скрининг сахарного диабета 2-го типа у детей

Тестирование для выявления сахарного диабета 2-го типа и преддиабета следует проводить у детей и подростков с избыточной массой тела и имеющих два или более дополнительных факторов риска для сахарного диабета (см. табл. 5 «Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете 2013»). (E)

Скрининг сахарного диабета 1-го типа

Рассмотреть вопрос о направлении родственников пациентов с сахарным диабетом 1-го типа на тестирование антител для оценки риска в условиях клинического исследования. (E)

Выявление и диагностика гестационного сахарного диабета

Обследуйте для выявления недиагностированного сахарного диабета 2-го типа при первом пренатальном визите пациентов с факторами риска с использованием стандартных диагностических критериев. (B)

У беременных женщин с ранее неизвестным наличием сахарного диабета скрининг для выявления гестационного сахарного диабета (ГСД) проводится на 24–28-й неделе беременности с использованием определения 2-часового плазменного уровня гликемии при нагрузке 75 г глюкозы и оценкой диа­гностической значимости согласно табл. 6 «Стандарты медицинской помощи при диабете 2013». (B)

Обследуйте женщин с гестационным СД на наличие диабета в послеродовом периоде 6–12 недель с использованием орального теста толерантности к глюкозе и диагностических критериев, принятых для небеременных. (E)

Женщины с анамнезом гестационного СД должны проходить пожизненный скрининг для выявления развития диабета или преддиабета с периодичностью по крайней мере 1 раз каждые 3 года. (B)

Женщины с анамнезом гестационного СД и установленным преддиабетом должны соблюдать соответствующий образ жизни или получать метформин, чтобы предотвратить развитие сахарного диабета. (A)

Целевые значения гликемии у взрослых

Снижение уровня HbA1c ниже или около 7 %, как известно, уменьшает частоту микрососудистых осложнений сахарного диабета, а в случае реализации такого подхода в ближайшие сроки от дебюта сахарного диабета демонстрирует долгосрочное снижение макрососудистых заболеваний. Таким образом, для многих небеременных взрослых A1C < 7 % является разумным целевым значением. (B)

Было бы разумно предлагать более жесткие целевые значения A1C (например, < 6,5 %) для отдельных пациентов, если эти значения могут быть достигнуты без существенной гипогликемии или других побочных эффектов лечения. К таким пациентам могут быть отнесены имеющие малую длительность диабета, ожидаемую большую продолжительность жизни и не имеющие существенных сердечно-сосудистых заболеваний. (C)

Менее жесткие целевые значения A1C (например, < 8 %) могут быть целесообразными для пациентов с анамнезом тяжелой гипогликемии, ограниченной продолжительностью жизни, выраженными микрососудистыми или макрососудистыми осложнениями, наличием выраженных сопутствующих заболеваний, и для тех, кто давно страдает сахарным диабетом и у кого трудно достичь целевого значения гликемии, несмотря на самоконтроль диабета (DSME), соответствующий мониторинг глюкозы и эффективные дозы нескольких сахароснижающих препаратов, включая инсулин. (B)

Профилактика/предотвращение сахарного диабета 2-го типа

Пациенты с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) (A), нарушением гликемии натощак (НГН) (E), или A1C 5,7–6,4 % (E) должны быть ориентированы на эффективное выполнение программы поддержки целевой потери веса 7 % от массы тела и увеличение физической активности, по меньшей мере 150 мин/неделю умеренной активности, такой как, например, ходьба.

Последующее консультирование таких пациентов представляется важным для достижения успешных результатов. (B)

На основе экономической эффективности профилактики диабета такие программы должны быть покрыты плательщиками третьей стороны. (B)

Терапия метформином для профилактики сахарного диабета 2-го типа может быть рекомендована для пациентов с НТГ (A), НГН (E) или A1C 5,7–6,4 % (E), и особенно для тех, у кого ИМТ > 35 кг/м² , возраст < 60 лет, а также для женщин с имевшим место ранее гестационным СД. (A)

Предлагается по крайней мере ежегодный мониторинг развития диабета у пациентов с преддиа­бетом. (E)

Предлагается скрининг и лечение модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. (B)

Гипертензия/контроль артериального давления

Скрининг и диагностика

Артериальное давление следует измерять при каждом рабочем визите. У пациентов с выявленным повышенным артериальным давлением его следует подтвердить на следующий день. (B)

Цели

Пациентов с диабетом и гипертензией следует лечить до достижения целевого систолического артериального давления < 140 мм рт. (B)

Более низкое целевое систолическое АД, такое как < 130 мм рт.ст., может быть предложено для отдельных лиц, например молодых пациентов, если его достижение не требует чрезмерных мер лечения. (C)

Пациентов с сахарным диабетом следует лечить до достижения целевого диастолического АД < 80 мм рт.ст. (B)

Лечение

Пациентам с АД > 120/80 мм рт.ст. следует рекомендовать изменение образа жизни для снижения кровяного давления. (B)

Пациентам с подтвержденным АД ³ 140/80 мм рт.ст. в дополнение к изменению образа жизни следует незамедлительно начинать и своевременно в последующем титровать фармакологическую терапию для достижения целевого артериального давления. (B)

Терапия изменением образа жизни для пациентов с повышенным артериальным давлением включает снижение массы тела, если имеет место избыточный вес; использование DASH (диетические подходы — стоп гипертензия — DASH) диеты в структуре питания, в том числе снижение потребления натрия и увеличение — калия, умеренность в употреблении алкоголя и повышение физической активности.(B)

Фармакологическая терапия для пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией должна включать в себя ингибитор АПФ или блокатор рецепторов к ангиотензину (БРА). Если один класс плохо переносится, то его заменяют другим. (C)

Комбинированная лекарственная терапия (два или более препарата в максимальных дозах), как правило, необходима для достижения целевого артериального давления. (B)

Назначайте один или несколько антигипертензивных препаратов перед сном. (A)

Если используются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II или мочегонные средства, следует мониторировать сывороточную концентрацию креатинина/скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и сывороточный уровень калия. (E)

У беременных с сахарным диабетом и хронической гипертензией целевое артериальное давление составляет 110–129/65–79 мм рт.ст., что предлагается в интересах долгосрочного здоровья матери и сведения к минимуму нарушений в развитии плода. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны во время беременности. (E)

Дислипидемия/контроль липидов

Скрининг

У большинства взрослых пациентов с сахарным диабетом контролируйте липидный профиль натощак по крайней мере ежегодно. (B)

У взрослых с низким уровнем риска по значениям липидов (ЛПНП < 100 мг/дл, ЛПВП > 50 мг/дл и триглицеридов < 150 мг/дл) оценку липидов можно повторять каждые 2 года. (E)

Рекомендации по лечению и цели

Для улучшения липидного профиля у пациентов с сахарным диабетом следует рекомендовать изменение образа жизни с упором на снижение потребления насыщенных жиров, трансжиров и холестерина, увеличение омега-3 жирных кислот, вязких волокон и растительных станолов/стеролов; потерю веса (если показано), а также повышение физической активности. (A)

Терапия статинами должна быть добавлена к изменению образа жизни, независимо от базовых уровней липидов, для больных сахарным диабетом:

— при наличии сердечно-сосудистых заболеваний; (A)

— при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов в возрасте старше 40 лет, имеющих один или более других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, гипертензия, курение, дислипидемия или альбуминурия). (A)

Для пациентов низкого риска, кроме указанных выше (например, без явных сердечно-сосудистых заболеваний и в возрасте до 40 лет), статины следует рассматривать в дополнение к изменению образа жизни, если уровень холестерина ЛПНП остается выше 100 мг/дл, или у пациентов с несколькими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. (C)

У лиц без явных признаков сердечно-сосудистых заболеваний целевой уровень холестерина ЛПНП < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). (B)

У лиц с выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями достижение более низкого целевого уровня холестерина ЛПНП < 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) при помощи высоких доз статинов является опцией выбора.(B)

Если пациенты, получающие препарат, не достигают вышеуказанных целевых значений при использовании максимально переносимых доз статинов, снижение уровня холестерина ЛПНП ~ 30–40 % от исходного уровня является альтернативной терапевтической целью. (B)

Уровни триглицеридов < 150 мг/дл (1,7 ммоль/л) и ЛПВП > 40 мг/дл (1,0 ммоль/л) у мужчин и > 50 мг/дл (1,3 ммоль/л) у женщин являются желательными (C). Тем не менее целевой уровень холестерина ЛПНП на основе терапии статинами остается предпочтительной стратегией. (A)

Комбинированная терапия не продемонстрировала дополнительных сердечно-сосудистых преимуществ в сравнении с монотерапией статинами и в большинстве случаев не рекомендуется. (A)

Терапия статинами противопоказана при беременности. (B)

Антиагреганты

Рассматривайте аспирин (75–162 мг/сут) в качестве первичной профилактики у пациентов с диабетом 1-го или 2-го типа и повышенным сердечно-сосудистым риском (10-летний риск > 10 %). Это назначение рекомендуется большинству мужчин в возрасте > 50 лет и женщинам в возрасте > 60 лет, имеющим по крайней мере один дополнительный основной фактор риска (семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, гипертензия, курение, дислипидемия или альбуминурия). (C)

Аспирин не следует рекомендовать для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых с сахарным диабетом с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний (10-летний риск ССЗ < 5 %, например, у мужчин в возрасте < 50 лет и женщин в возрасте < 60 лет без серьезных дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний), так как потенциальные негативные последствия от кровотечения, вероятно, не могут компенсировать потенциальные выгоды. (C)

У пациентов в этих возрастных группах с несколькими другими факторами риска (например, 10-летний риск 5–10 %), требуется (индивидуальная) клиническая оценка. (E)

Используйте аспирин (75–162 мг/сут) в качестве вторичной стратегии профилактики у пациентов, страдающих сахарным диабетом, с анамнезом сердечно-сосудистых заболеваний. (A)

При лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и документально подтвержденной аллергией на аспирин следует использовать клопидогрель (75 мг/сут). (B)

Комбинированная терапия аспирином (75–162 мг/сут) и клопидогрелем (75 мг/сут) в течение года оправданна после острого коронарного синдрома. (B)

Отказ от курения

Советуйте всем пациентам не курить и не употреблять табачные изделия. (A)

Включайте пропаганду отказа от курения в общий план консультаций, как и другие формы лечения, что составляет стандартный компонент терапии диабета. (B)

Скрининг и лечение коронарной болезни сердца

Скрининг

У бессимптомных больных рутинный скрининг для выявления ишемической болезни сердца (ИБС) не рекомендуется, так как он не улучшает результаты лечения, при условии, что факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний лечатся. (A)

Лечение

У пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями рассматривайте использование ингибиторов АПФ (C), аспирина и статинов (A) (при отсутствии противопоказаний) с целью уменьшения риска сердечно-сосудистых событий. У пациентов с перенесенным инфарктом миокарда следует продолжать применение b-блокаторов в течение не менее 2 лет после перенесенного события. (B)

Избегайте лечения тиазолидиндионом пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью. (C)

Метформин может быть использован у пациентов со стабильной сердечной недостаточностью (ХСН), если функция почек в норме. Следует избегать назначения метформина нестабильным или госпитализированным больным с ХСН. (C)

Скрининг и лечение нефропатии

Общие рекомендации

Для снижения риска развития или замедления прогрессирования нефропатии оптимизируйте контроль глюкозы. (A)

Для снижения риска развития или замедления прогрессирования нефропатии оптимизируйте контроль артериального давления. (A)

Скрининг

Выполняйте ежегодный тест для оценки экскреции альбумина с мочой у пациентов с диабетом 1-го типа продолжительностью ³ 5 лет и у всех пациентов с момента установления диагноза диабета 2-го типа. (B)

Измеряйте креатинин сыворотки крови по крайней мере ежегодно у всех взрослых с диабетом, независимо от степени экскреции альбумина с мочой. Креатинин сыворотки должен быть использован для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и стадии хронической болезни почек (ХБП), если таковая присутствует. (E)

Лечение

При лечении небеременных пациентов с умеренно повышенной экскрецией альбумина с мочой (30–299 мг/сут) (C) или при наличии более высокого уровня (³ 300 мг/сут) экскреции альбумина с мочой (A) рекомендуется использование ингибиторов АПФ или БРА.

Рекомендуется сокращение потребления белка до 0,8–1,0 г/кг массы тела в день у пациентов с сахарным диабетом и у пациентов на ранних стадиях ХБП, а также до 0,8 г/кг массы тела в сутки на поздних стадиях ХБП, что может улучшить функцию почек (уровень экскреции альбумина с мочой, СКФ). (C)

Когда используются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II или мочегонные средства, следует контролировать уровень креатинина и калия сыворотки крови для установления повышения или изменения их концентрации. (E)

Постоянный мониторинг экскреции альбумина с мочой является разумным для оценки как ответа на терапию, так и прогрессирования заболевания. (E)

При СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²  оценивайте и корригируйте возможные осложнения ХБП. (E)

Рассмотрите необходимость направления к врачу, имеющему опыт в лечении заболеваний почек, при неопределенности в этиологии заболевания почек, сложных вопросах ведения таких пациентов или при прогрессирующем заболевании почек. (B)

Полный текст рекомендаций доступен

на http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1/S11.full