Газета «Новости медицины и фармации» 4 (445) 2013

Продолжение. Начало в № 1–2 (442–443), 2013

5.4. Рекомендации: диагностика сопутствующей ИБС

Класс I

1. Коронарная артериография (инвазивная или компьютерная томография) показана пациентам с ГКМП, у которых наблюдаются эпизоды дискомфорта в грудной клетке и имеется средняя/высокая вероятность сопутствующей ИБС при условии, что выявление сопутствующей ИБС повлияет на тактику лечения (уровень достоверности C).

Класс IIa

1. С целью выявления наличия возможной сопутствующей ИБС оценка состояния коронарных сосудов с помощью компьютерной ангиографии (КА) целесо­образна у пациентов с ГКМП, у которых наблюдаются эпизоды дискомфорта в грудной клетке и имеется низкая вероятность сопутствующей ИБС (уровень достоверности C).

2. С целью исключения возможной сопутствующей ИБС оценка ишемии или нарушения перфузии миокарда (благодаря превосходному отрицательному прогностическому значению), выполняемая с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) или позитронно­эмиссионной томографии (ПЭТ), показана пациентам с ГКМП, у которых наблюдаются эпизоды дискомфорта в грудной клетке и имеется низкая вероятность сопутствующей ИБС (уровень достоверности C).

Класс III: отсутствие пользы

1. Рутинное исследование перфузии миокарда с помощью ОФЭКТ и стресс­эхокардиография не показаны для диагностики скрытой ишемии на фоне ИБС у пациентов с бессимптомным течением ГКМП (уровень достоверности C).

2. Диагностика признаков, свидетельствующих о снижении коронарного резерва (микрососудистая ишемия), с помощью измерения коронарного кровотока посредством ПЭТ не показана для оценки прогноза у пациентов с ГКМП (уровень достоверности C).

Дискомфорт в груди является распространенным симптомом у пациентов с ГКМП. Основной вопрос, касающийся лечения данных пациентов, состоит в определении причины данного симптома: обусловлен ли дискомфорт сопутствующей обструктивной эпикардиальной ИБС с индуцируемой ишемией, последствием микрососудистых нарушений или же комбинацией этих факторов [9]. Одновременное наличие ИБС, особенно тяжелой степени, у пациентов с ГКМП определяет более высокий риск возможных неблагоприятных исходов, а также у пациентов, которые являются потенциальными кандидатами на процедуру реваскуляризации [199, 200]. Кроме того, при выборе метода лечения (этаноловой абляции межжелудочковой перегородки или септальной миэктомии) у пациентов с выраженной симптоматикой ГКМП важным фактором в принятии решения является знание анатомии коронарных сосудов.

Клинической особенностью у пациентов с ГКМП является наличие миокардиальных перемычек (туннелей), что может быть связано с развитием ишемии миокарда при отсутствии стеноза коронарных сосудов, питающих эпикард. В случае миокардиальной перемычки часть левой передней нисходящей коронарной артерии находится в пределах миокарда. Частота выявления миокардиальной перемычки зависит от типа исследования. Согласно данным недавно проведенного исследования при вскрытии тел пациентов с ГКМП подобная перемычка была обнаружена в 40 % случаев [201], тогда как частота обнаружения подобного элемента у пациентов с ГКМП при ангиографическом исследовании составила 15 % [202]. Фенотипический вариант ГКМП часто сопровождается наличием миокардиальных перемычек — гораздо чаще в сравнении с другими нарушениями, сопровождающимися или не сопровождающимися гипертрофией ЛЖ. Несмотря на то что было выдвинуто предположение о том, что ишемия, вторичная по отношению к миокардиальной перемычке, может быть потенциальной причиной внезапной смерти у пациентов с ГКМП [203], убедительные доказательства в поддержку данной гипотезы как для взрослых пациентов, так и детей отсутствуют [202, 204]. Однако нельзя исключить возможность того, что коронарные артериальные перемычки могут привести у некоторых пациентов к увеличению риска определенных осложнений, что в отдельных случаях влияет на решение о выборе тактики лечения.

У пациентов с ГКМП, у которых наблюдаются эпизоды боли в груди, а также у больных, которые подвергаются коронарной ангиографии, выявление миокардиальной перемычки требует дальнейшего решения вопроса о том, является ли ишемия миокарда, связанная с наличием данной перемычки, причиной возникновения симптоматики. Данных, описывающих оценку перфузии миокарда при стресс­тесте у пациентов с ГКМП, у которых имеются миокардиальные перемычки, нет; однако сообщения о пациентах, у которых наблюдаются миокардиальные перемычки при отсутствии ГКМП, наводят на мысль о том, что признаки нарушения перфузии при стресс­тесте в основном могут обнаруживаться в зоне сосудистых участков, расположенных дистально по отношению к перемычке [205]. Несмотря на выдвинутое предположение о том, что компрессия во время систолы коронарной артерии с перемычкой, возможно, не вызывает ишемию, так как коронарный кровоток, как правило, осуществляется в диастолу, ангиографические исследования все же продемонстрировали факт сдавливания артерии и в фазу систолы [206, 207].

У пациентов с ГКМП при подозрении на наличие связи болей в груди с нарушением коронарного кровотока (как результат наличия перемычки) эффективным симптоматическим лечением, позволяющим контро­лировать течение заболевания, может быть терапия бета­блокаторами. Был продемонстрирован положительный эффект внутривенной терапии бета­блокаторами на диаметр коронарных сосудов и миокардиальный кровоток, а также уменьшение признаков ишемии при тахикардии, обусловленной электрокардиостимуляцией у пациентов с миокардиальными перемычками, а также заболеваниями, не имеющими отношения к ГКМП [207]. В случаях неэффективной медикаментозной терапии следует рассматривать возможность проведения супраартериальной миотомии (иссечение свода) [206, 208], техническая сложность выполнения которой может зависеть от глубины сегмента туннеля. Компьютерная томографическая ангиография позволяет определить локализацию и глубину сегмента, имеющего перемычки, а также оказывать помощь в планировании стратегии хирургического вмешательства [209].

Данные, которые могли бы помочь в принятии решения относительно того, требуется ли иссечение свода перемычки во время хирургической миэктомии у пациентов с ГКМП, у которых дооперационное проведение ангиографии продемонстрировало наличие миокардиальных перемычек, отсутствуют. Предполагается, что у пациентов, которые испытывают приступы боли в груди и у которых исследование состояния перфузии с помощью методов визуализации демонстрирует сниженные показатели резерва коронарного кровотока в дистальных отделах сосуда по отношению к миокардиальному мостику, супраартериальная миотомия позволит уменьшить симптомы стенокардии.

5.4.1. Выбор метода визуализации

5.4.1.1. Инвазивная коронарная артериография

Инвазивная коронарная артериография является золотым стандартом в определении признаков эпикардиального коронарного стеноза, а также его размеров, степени тяжести и локализации. Проведение инвазивной коронарной артерио­графии показано пациентам с ГКМП при условии, что данные исследования в значительной степени будут определять стратегию лечения, что уже обсуждалось ранее. Инвазивная коронарная артерио­графия должна являться стандартной процедурой, сопровождающей инвазивную катетеризацию у пациентов с ГКМП, проводимой с целью оценки параметров гемодинамики, и в таких случаях, как правило, должна выполняться после регистрации гемодинамических показателей, чтобы избежать возможного влияния на определение таких важных показателей, как, например, величина градиента ВТЛЖ. При выполнении катетеризации с целью детального определения анатомии септальных артерий, а также исключения обструктивного коронарного стеноза инвазивную коронарную артериографию следует проводить перед процедурой этаноловой абляции межжелудочковой перегородки. Более того, в случаях, когда рассматривается возможность проведения процедуры этаноловой абляции межжелудочковой перегородки, принятие решения может быть обусловлено локализацией поражения и степенью тяжести ишемической болезни, которые определяются при инвазивной коронарной артериографии.

5.4.1.2. Неинвазивная КТА

Причин полагать, что результаты КТА у пациентов с ГКМП и пациентов с подозреваемой или диагностированной ИБС должны отличаться, нет, несмотря на отсутствие опубликованных данных, позволяющих специально оценить особенности выполнения КТА, осуществляемой для определения наличия или отсутствия признаков эпикардиальной ИБС у пациентов с ГКМП. Согласно данным большого количества проведенных исследований, современная КТА позволяет очень легко различить наличие признаков эпикардиального стеноза > 50 % и его отсутствие [210]. Особенно убедительные доказательные данные относительно высокого отрицательного прогностического значения, позволяющего исключить ИБС, имеются в литературе. В данном случае у пациентов с ГКМП, испытывающих дискомфорт в груди, выполнение КТА является целесообразным в плане оценки возможной сопутствующей ИБС. Выявление анатомических признаков эпикардиального стеноза не обязательно указывает на то, что дискомфорт в груди связан с ишемией, однако позволяет предположить и определиться с дальнейшей стратегией лечения, а также с необходимостью осуществления специальных профилактических мероприятий.

5.4.1.3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография

Сканирование перфузии миокарда

Сканирование перфузии миокарда с помощью ОФЭКТ при стрессовой нагрузке у пациентов с ГКМП нередко демонстрирует признаки обратимых или необратимых дефектов перфузии, которые могут быть связаны с ишемией или инфарктом, даже в отсутствие признаков эпикардиальной ИБС [211, 212]. Согласно данным одного исследования, приблизительно у 50 % молодых пациентов с ГКМП при исследовании перфузии миокарда с помощью ОФЭКТ при стрессовой нагрузке (ввиду возраста вероятность наличия у них ИБС была минимальной) наблюдались обратимые дефекты перфузии; при повторном исследовании со стрессовой нагрузкой дефекты перфузии предотвращались применением верапамила [213]. Имеются доказательства, свидетельствующие о том, что подобные дефекты даже при отсутствии симптомов заболевания представляют собой истинные нарушения кровотока и, возможно, скрытую ишемию. Патологоанатомические исследования образцов, полученных при вскрытии или проведении миэктомии у пациентов с ГКМП, продемонстрировали возможность наличия у пациентов с ГКМП структурных аномалий микроциркуляторной части сосудистого русла миокарда [87]. Во время тахикардии, обусловленной электрокардиостимуляцией, у пациентов с ГКМП, у которых при исследовании перфузии миокарда с помощью ОФЭКТ во время стрессовой нагрузки наблюдаются признаки обратимого нарушения перфузии миокарда, образуется лактат, имеющий отношение к ишемии [214]; после устранения обструкции выносящего тракта у пациентов с ГКМП и обратимыми нарушениями перфузии миокарда благодаря миэктомии, как правило, перфузия нормализуется [215].

Необратимые изменения также могут наблюдаться и при исследовании перфузии миокарда с помощью ОФЭКТ, что может быть связано с инфарктом. У пациентов с подобными изменениями, как правило, определяется клинический фенотип последней стадии заболевания, сопровождающийся снижением ФВ [211]; данные больные, возможно, имеют отношение к группе пациентов, у которых при МРТ сердца и сосудов определяются признаки ПНГ (позднего накопления гадолиния) [39].

Тем не менее, несмотря на предположение о том, что истинные нарушения перфузии на тканевом уровне у пациентов с ГКМП при отсутствии эпикардиальной ИБС могут быть определены во время исследования перфузии миокарда с помощью ОФЭКТ, интерпретация данных исследования перфузии миокарда, выполненного с помощью ОФЭКТ, с целью выявления признаков ИБС может быть затруднена. Более того, ишемия миокарда у пациентов с ГКМП при отсутствии стеноза эпикардиальной коронарной артерии может быть связана с патологией малых интрамуральных сосудов или обширной зоной гипертрофии [216]. Исходя из вышесказанного, положительное прогностическое значение патологических результатов исследования перфузии миокарда, выполненного с помощью ОФЭКТ, при обнаружении эпикардиальной обструктивной ИБС у пациента с ГКМП, испытывающего приступы дискомфорта в груди, будет относительно низким, тогда как отрицательное прогностическое значение будет высоким. Демонстрация обратимых нарушений, даже при отсутствии ИБС, действительно предполагает тот факт, что признаки дискомфорта в груди могут быть обусловлены ишемией, однако при этом не обязательно связаны с возможным наличием обструктивной ИБС. Несмотря на то что фактические возможности исследования перфузии миокарда с помощью ОФЭКТ с целью обнаружения ИБС у пациентов с ГКМП изучены недостаточно, предполагается, что отрицательное прогностическое значение должно быть высоким.

Рассматривая возможность применения любой из процедур визуализации, основанных на принципах лучевой диагностики, например ОФЭКТ, ПЭТ (раздел 5.4.1.4), КТА (5.4.1.2), а также инвазивных процедур, в современных рекомендациях предлагается учитывать возможный риск облучения, а также взвешивать пользу от полученной информации и риск лучевой нагрузки [217]. Данный момент может быть особенно важным для пациентов с ГКМП, которые, как правило, моложе в сравнении с другими подгруппами пациентов, обследуемых на наличие заболеваний сердца.

Во время интерпретации данных исследований состояния перфузии у пациентов с ГКМП, выполненных с помощью ОФЭКТ, следует учитывать, что участки со значительным утолщением стенки могут выглядеть беспорядочно «активными», вследствие чего в других участках без признаков гипертрофии при слежении будет проявляться относительно слабое уменьшение активности. Программы количественного анализа могут ложно интерпретировать данное явление как нарушение перфузии. Более того, при синхронизированном анализе ФВ с помощью ОФЭКТ с применением контурных программ поиска состояние ФВ может быть недооценено, поскольку предположения, лежащие в основе контурных алгоритмов поиска границ эндокарда, у некоторых пациентов с ГКМП могут быть ненадежными вследствие относительной интенсивности гипертрофированности стенки.

5.4.1.4. Позитронно­эмиссионная томография

ПЭТ применяется у пациентов с ГКМП для исследования миокардиального кровотока, а также миокардиального метаболизма. У пациентов с ГКМП с нормальными коронарными артериями в ходе исследований миокардиальной перфузии с помощью ПЭТ было продемонстрировано, что, несмотря на то что миокардиальный кровоток у пациентов в покое может быть подобным таковому у здоровых контрольных пациентов, возможность увеличения кровотока при вазодилатации, например, вследствие приема дипиридамола, может быть значительно снижена [218–221]. Кроме того, было продемонстрировано, что подобный патологический резерв миокардиального кровотока был более выраженным в субэндокардиальных участках, что соответствует так называемой «очевидной явной?» транзиторной ишемической дилатации [212, 218, 219]. В ходе одного исследования, в котором использовались методы количественной оценки резерва миокардиального кровотока во время отслеживания перфузии с помощью ПЭТ, у пациентов с ГКМП со сниженным резервом кровотока в ответ на стресс, обусловленный увеличением кровотока, была отмечена более низкая выживаемость при отсутствии осложнений в сравнении с пациентами, у которых наблюдался сохраненный резервный кровоток в ответ на стресс, обусловленный увеличением кровотока [220]. Последующее наблюдательное исследование предположило роль единого механизма в развитии неблагоприятных исходов, связанных с патологическим резервом кровотока, являющегося причиной прогрессирования патологических изменений до состояния ремоделирования — последней стадии фенотипа заболевания [221]. Эти результаты соответствуют предположению о том, что повторные эпизоды ишемии миокарда могут оказывать влияние на долгосрочные исходы у пациентов с ГКМП. Однако количественный анализ с использованием ПЭТ, применявшийся в данных исследованиях, не относится к рутинным методам исследования в клинической практике; вопрос выявления нарушений резерва кровотока остается неразрешенным.

5.4.1.5. Стресс­эхокардиография

Данных исследований, в которых бы оценивалась эффективность стресс­эхокардиографии в подтверждении или исключении ИБС у пациентов с ГКМП, нет. Однако применение данного метода достаточно хорошо изучено у пациентов без ГКМП, а также существуют критерии правильного выполнения теста [222]; наличие элементов фенотипа ГКМП теоретически могло бы отрицательно сказаться на эффективности данного метода. У пациентов с ГКМП распределение толщины участков стенки неоднородно, вследствие чего в зоне гипертрофированных участков миокарда движение стенки в покое может казаться патологическим. Таким образом, ответ стенок на стресс движением сложен для интерпретации, особенно в случае значительной нагрузки, которая возникает в условиях обструкции выносящего тракта, что может наблюдаться у большинства (до 75 %) пациентов во время физической нагрузки. Таким образом, стресс­эхокардиография для подтверж­дения или исключения ИБС не является надежным методом для пациентов с ГКМП, однако может быть полезной для подтверждения и определения величины обструкции выносящего тракта, вызванной физической нагрузкой [8] (раздел 4.1).

6. Лечение ГКМП

Лечение пациентов с ГКМП требует полного понимания сложных и разнообразных аспектов патофизио­логии и естественного течения заболевания, а также необходимости индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Общий взгляд Комитета авторов на этот вопрос представлен на рис. 3.

6.1. Рекомендации: пациенты, у которых отсутствуют симптомы заболевания 

Класс I

1. У пациентов с ГКМП рекомендуется проводить лечение сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать влияние на течение сердечно­сосудистых заболеваний (гипертензия, диабет, гиперлипидемия, ожирение), в соответствии с существующими рекомендациями [223] (уровень достоверности C).

Класс IIa

1. Аэробная нагрузка низкой интенсивности считается целесообразной составляющей здорового образа жизни у пациентов с ГКМП [10, 224] (уровень достоверности C).

Класс IIb

1. Однозначная польза терапии бета­блокаторами и блокаторами кальциевых каналов с целью воздействия на возможный клинический исход заболевания в ходе лечения пациентов с ГКМП с обструкцией или без, у которых отсутствуют симптомы заболевания, не установлена [10] (уровень достоверности C).

Класс III: вред

1. У взрослых и детей с ГКМП с нормальной переносимостью нагрузки, у которых отсутствуют симптомы заболевания, терапию с целью уменьшения толщины межжелудочковой перегородки независимо от тяжести обструкции проводить не следует [9, 10] (уровень достоверности C).

2. У пациентов с ГКМП, у которых наблюдается обструкция выносящего тракта в покое или при провокационной пробе, независимо от симптоматики изолированное применение вазодилататоров, а также мочегонных средств в высоких дозах имеет потенциальный негативный эффект [3, 9] (уровень достоверности C).

У большинства пациентов с ГКМП симптомы заболевания отсутствуют; у большинства пациентов наблюдается нормальная продолжительность жизни [48, 131, 225]. Необходимо помнить о важности информирования данных пациентов и их семей о течении заболевания, скрининговом обследовании родственников первой степени родства, а также избегании тяжелых нагрузок и занятий соревновательными видами спорта [134]. Также рекомендуется проведение стратификации риска ВСС для всех пациентов независимо от наличия симптомов [9, 10].

Поскольку сопутствующая ИБС оказывает существенное влияние на выживаемость пациентов с ГКМП [199], в соответствии с существующими рекомендациями особое внимание рекомендуется обращать на другие факторы риска, которые могут способствовать развитию сердечно­сосудис­тых заболеваний, сопровождающихся атеросклеротическими изменениями (рис. 3) [10, 223]. Имеются в виду меры по модификации факторов риска таких заболеваний, как гипертензия, диабет, ожирение и гиперлипидемия [223]. Целесообразной считается и низкоинтенсивная аэробная нагрузка для достижения стабильности показателей функционирования сердечно­сосудистой системы [224].

Для пациентов, у которых отсутствуют симптомы заболевания, однако имеются признаки обструкции ВТЛЖ в покое или при провокационной пробе, большое значение имеют гидратация и избежание условий окружающей среды, в которых может иметь место развитие вазодилатации. Следует избегать высоких доз мочегонных средств и вазодилататоров (для лечения других заболеваний, таких как гипертензия), так как они могут усиливать степень обструкции [3, 9]. Однако отсутствие симптомов ГКМП не должно приводить к отказу от применения препаратов с отрицательным инотропным эффектом (таких как бета­блокаторы или блокаторы кальциевых каналов) для лечения соответствующих заболеваний, например гипертензии [10]. Несмотря на то что в литературе имеются доказательства в пользу применения верапамила с целью уменьшения симптомов при ГКМП, эффект других антагонистов кальция, таких как дилтиазем, даже при их широком использовании систематически не изучался.

Предварительные данные, полученные в ходе исследований на экспериментальных моделях животных, позволяют предположить, что ингибиторы ренин­ангиотензиновой системы, статины, а также блокатор кальциевых каналов дилтиазем [226] могут предотвращать прогрессирование гипертрофии у животных с ГКМП [227, 228]. Однако данные завершенных рандомизированных клинических исследований (РКИ), в которых был бы установлен тот факт, что вышеуказанные препараты эффективны для уменьшения гипертрофии у пациентов с ГКМП, отсутствуют. Таким образом, данные препараты не следует применять с целью влияния на клинический исход у пациентов с ГКМП, а рекомендуется использовать лишь для контро­ля симптомов сердечной недостаточности. Итак, цель терапии по уменьшению толщины межжелудочковой перегородки заключается в уменьшении симптомов заболевания, которые ухудшают качество жизни пациента и обычно связаны с развитием сердечной недостаточности функционального класса III или IV по NYHA (New York Heart Association, Нью­Йоркская ассоциация сердца) и которые не представляется возможным откорригировать с помощью медикаментозной терапии [9, 10]. Таким образом, независимо от тяжести обструкции у пациентов, у которых отсутствуют симптомы заболевания, терапию с целью уменьшения толщины межжелудочковой перегородки в комбинации с миэктомией или этаноловой абляцией межжелудочковой перегородки применять не следует [9, 10].

6.2. Пациенты, у которых проявляются симптомы заболевания

6.2.1. Рекомендации: медикаментозное лечение

Класс I

1. Назначение терапии бета­блокаторами для лечения симптомов (стенокардии или одышки) рекомендовано взрослым пациентам с обструктивной или необструктивной ГКМП; назначение препаратов необходимо проводить с осторожностью у пациентов с признаками синусовой брадикардии и тяжелыми нарушениями проводимости [3, 9, 10, 134, 137, 229–236] (уровень достоверности B).

2. В случаях, если у пациентов с ГКМП низкие дозы бета­блокаторов неэффективны для контроля симптомов (стенокардии или одышки), рекомендуется титровать дозу до достижения частоты сердечных сокращений в покое менее 60–65 ударов в минуту (в соответствии с  общепринятой и рекомендованной максимальной дозой этих препаратов) [3, 10, 137, 229–236] (уровень достоверности B).

3. Терапия верапамилом (начиная с низких доз, с дальнейшим титрованием до 480 мг/сут) рекомендуется для лечения симптомов (стенокардии или одышки) у пациентов с обструктивной или необструктивной ГКМП, у которых терапия бета­блокаторами оказалась неэффективной или у которых наблюдаются побочные эффекты, а также имеются противопоказания в отношении применения бета­блокаторов. Однако у пациентов с высокими градиентами давления при обструкции выносящего тракта с сердечной недостаточностью и синусовой брадикардией тяжелой степени верапамил назначать следует с осторожностью [10, 134, 137, 237–241] (уровень достоверности B).

Класс IIa

1. Целесообразной считается комбинация дизопирамида и бета­блокатора или верапамила при лечении симптомов (стенокардии или одышки) у пациентов с обструктивной ГКМП, у которых монотерапия бета­блокаторами или верапамилом неэффективна [10, 134, 137, 245–248] (уровень достоверности B).

Класс IIb

1. Бета­блокаторы могут быть эффективными при лечении симптомов (стенокардии или одышки) у детей или подростков с ГКМП; однако пациентов, получа­ющих лечение данными препаратами, необходимо обследовать на предмет наличия возможных побочных эффектов, включая депрессию, усталость или нарушение способности к обучению (уровень достоверности C).

2. У пациентов с обструктивной ГКМП при сохранении симптомов застойной сердечной недостаточности считается целесообразным осторожное добав­ление пероральных мочегонных средств, несмотря на использование бета­блокаторов, верапамила или их комбинации [10, 134, 137] (уровень достоверности C).

3. Поскольку однозначная польза ингибиторов ангио­тензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина в лечении симптомов (стенокардии или одышки) у пациентов с ГКМП с сохраненной систолической функцией не установлена, у пациентов с обструкцией ВТЛЖ в покое или при провокационной пробе назначать данные препараты следует с осторожностью (либо вообще избегать их назначения) (уровень достоверности C).

4. У пациентов с ГКМП, у которых имеют место побочные эффекты, связанные с приемом верапамила, а также у пациентов, назначение верапамила которым противопоказано, может быть рассмотрена возможность применения дилтиазема (уровень достоверности C).

Класс III: вред

1. Нифедипин и другие дигидропиридиновые препараты, блокирующие кальциевые каналы, могут оказывать негативный эффект при лечении симптомов (стенокардии или одышки) у пациентов с ГКМП с обструкцией ВТЛЖ в покое или при провокационной пробе (уровень достоверности C).

2. Верапамил может оказывать негативный эффект у пациентов с обструктивной ГКМП в условиях системной гипо­тензии или тяжелой одышки в покое (уровень достоверности C).

3. Препараты наперстянки могут оказывать негативный эффект при лечении одышки у пациентов с ГКМП и при отсутствии ФП [3, 10, 137, 249–251] (уровень достоверности B).

4. У пациентов с ГКМП с ФП использование дизопирамида в качестве монотерапии (без бета­блокаторов или верапамила) может оказывать негативный эффект при лечении симптомов (стенокардии или одышки), поскольку дизопирамид способен улучшать атриовентрикулярную проводимость и учащать желудочковый ритм во время эпизодов ФП [10, 66, 134, 252–257] (уровень достоверности B).

5. Допамин, добутамин, норэпинефрин и другие внутривенные препараты с положительным инотропным действием могут оказывать негативный эффект при лечении острой гипотензии у пациентов с обструктивной ГКМП [3, 82, 242–244, 258–260] (уровень достоверности B).

Главная цель медикаментозной терапии у пациентов с симптоматической ГКМП состоит в уменьшении одышки, урежении сердцебиения, а также устранении дискомфорта в груди, возникающих при нагрузке и являющихся следствием таких патофизиологических механизмов, как обструкция ВТЛЖ, снижение обеспечения кислородом миокарда, митральная регургитация, а также нарушение диастолического расслабления и податливости ЛЖ [9, 10, 134].

Бета­блокаторы являются основой медикаментозной терапии и в то же время препаратами первой линии в силу их отрицательного инотропного эффекта [261] и способности уменьшать тахикардию адренергического генеза (рис. 3). Данные эффекты оптимизируют соотношение доставки и потребности миокарда в кислороде и, следовательно, уменьшают ишемию миокарда. Снижение частоты сердечных сокращений удлиняет диастолический период наполнения, что обеспечивает более эффективную инактивацию сократительных белков в миокарде, таким образом улучшая диастолическое наполнение [262, 263].

У пациентов, у которых наблюдается идиосинкразия к бета­блокаторам, а также у пациентов с симптомами, которые невозможно купировать применением бета­блокаторов, уменьшить симптоматику позволяют блокаторы кальциевых каналов. Наиболее хорошо изучен такой препарат, как верапамил (рис. 3) [239, 264]. Возможные механизмы уменьшения симптоматики представлены отрицательным инотропным и дромотропным (урежение сердечного ритма) эффектом, что характерно для бета­блокаторов. Однако эффект верапамила на диастолическую дисфункцию окончательно не установлен [84, 265–268]. Является ли улучшение показателей диастолической функции прямым влиянием верапамила или результатом уменьшения ишемии — остается не­ясным [213]. Также было продемонстрировано, что дилтиазем улучшает показатели диастолической функции [269] и предотвращает/уменьшает ишемию миокарда [270]. И верапамил, и дилтиазем следует применять с осторожностью у пациентов с тяжелой степенью обструкции выносящего тракта, повышенным давлением заклинивания в легочной артерии, а также низким системным артериальным давлением, поскольку снижение артериального давления на фоне лечения может привести к увеличению обструкции выносящего тракта и спровоцировать отек легкого. Следует также с осторожностью назначать бета­блокирующие препараты в комбинации с верапамилом или дилтиаземом вследствие риска развития атриовентрикулярной блокады высокой степени. Кроме того, в силу возможного развития брадикардии при одновременном назначении обоих классов препаратов добавление верапамила или дилтиазема к бета­блокатору избавляет от необходимости титрования бета­блокатора в поиске оптимальной дозировки. У пациентов с обструкцией не следует назначать блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (нифедипин), поскольку вазодилататорный эффект может усилить обструкцию выносящего тракта.

Дизопирамид может быть эффективным в уменьшении симптомов у многих пациентов с обструктивной ГКМП, у которых сохраняются симптомы, несмотря на применение бета­блокаторов и блокаторов кальциевых каналов изолированно или в комбинации (рис. 3) [157, 271]. Существует вероятность возникновения антихо­линергического побочного эффекта, который при необходимости устраняется снижением дозы. Симптоматическая польза дизопирамида, по­видимому, обусловлена изолированным отрицательным инотропным эффектом. Начинать лечение дизопирамидом следует в стационаре под контролем показателей функционирования сердечно­сосудистой системы с целью выявления возможных аритмий и удлинения интервала QT. Мочегонные средства могут быть эффективными для уменьшения симптомов у пациентов с застойными явлениями в легких, однако их следует применять с осторожностью у пациентов с признаками обструкции выносящего тракта.

6.2.2. Рекомендации: инвазивные методы лечения 

Класс I

1. Терапия, направленная на уменьшение толщины межжелудочковой перегородки, должна осуществляться только квалифицированными и опытными хирургами1 с учетом требований современной клинической программы по ведению пациентов с ГКМП и только у пациентов с соответствующими показаниями (с тяжелой симптоматикой; отсутствием ответа на медикаментозную терапию; наличием признаков обструкции ВТЛЖ2) [272] (уровень достоверности C).

Класс IIa

1. Для обсуждения тактики лечения у пациентов с ГКМП с тяжелой симптоматикой, отсутствием ответа на медикаментозную терапию и признаками обструкции ВТЛЖ и соответствующими показаниями к проведению терапии целесообразной считается консультация в центрах, имеющих опыт выполнения септальной миэктомии и этаноловой абляции межжелудочковой перегородки (уровень достоверности C).

2. Хирургическая септальная миэктомия при условии выполнения ее в специализированных центрах может быть эффективной и рекомендуется в качестве стратегии выбора при выборе тактики лечения для большинства пациентов с ГКМП с тяжелой симптоматикой, отсутствием ответа на медикаментозную терапию, признаками обструкции ВТЛЖ и с соответству­ющими показаниями к проведению данной терапии [61, 62, 155, 273–275] (уровень достоверности B).

3. Хирургическая септальная миэктомия при условии выполнения в специализированных центрах может быть эффективной у детей с симптоматической ГКМП и тяжелой степенью обструкции в покое (градиент давления > 50 мм рт.ст.), а также у пациентов, у которых отсутствует эффект от стандартной медикаментозной терапии [276] (уровень достоверности C).

Класс IIb

1. Этаноловая абляция межжелудочковой перегородки при условии выполнения в специализированных центрах может рассматриваться в качестве альтернативы хирургической миэктомии для взрослых пациентов с ГКМП с тяжелой симптоматикой, отсутствием ответа на медикаментозную терапию, признаками обструкции ВТЛЖ и соответствующими показаниями к проведению терапии, если после взвешенного и детального обсуждения тактики лечения пациент выражает предпочтение проведению септальной абляции [153, 273, 278, 280, 281] (уровень достоверности B).

Класс III: вред

1. Терапия, направленная на уменьшение толщины межжелудочковой перегородки, не рекомендуется взрослым пациентам с ГКМП без симптомов заболевания и с нормальной переносимостью нагрузок, а также пациентам с симптоматической ГКМП при условии, что симптомы контролируются или уменьшаются при проведении адекватной медикаментозной терапии (уровень достоверности C).

2. Терапия, направленная на уменьшение толщины межжелудочковой перегородки, не рекомендуется, за исключением случаев, когда выполнение ее планируется в составе программы длительного и многопрофильного лечения пациентов с ГКМП (уровень достоверности C).

3. Процедура протезирования митрального клапана с целью уменьшения обструкции ВТЛЖ у пациентов с ГКМП, у которых возможно проведение терапии, направленной на уменьшение толщины межжелудочковой перегородки, не рекомендуется (уровень достоверности C).

4. Проведение этаноловой абляции межжелудочковой перегородки не рекомендуется пациентам с ГКМП с сопутствующим заболеванием, которое требует отдельного хирургического вмешательства (аортокоронарное шунтирование при ИБС, восстановление митрального клапана при отрыве хорд), у которых в ходе оперативного вмешательства может быть выполнена миэктомия (уровень достоверности C).

5. Проведение этаноловой абляции межжелудочковой перегородки не рекомендуется пациентам с ГКМП моложе 21 года, а также взрослым пациентам моложе 40 лет при условии, что может быть выполнена миэктомия (уровень достоверности C).

Несмотря на то что Комитет авторов по составлению настоящих рекомендаций понимает, что хирургическая миэктомия и абляция методологически являются совершенно разными подходами и процедурами лечения, в настоящем разделе данные методики обсуждаются совместно, поскольку являются двумя общепринятыми методами купирования симптомов у пациентов с обструкцией ВТЛЖ. Несмотря на то что большинство пациентов с ГКМП ведет активный образ жизни, при этом симптомы заболевания у них отсутствуют либо протекают в легкой форме, у некоторых пациентов наблюдается достаточно выраженная симптоматика, препятствующая нормальной повседневной деятельности и влияющая на качество жизни [48]. При наличии симптомов, обусловленных обструкцией ВТЛЖ, для улучшения качества жизни можно рассматривать возможность применения инвазивных методов лечения (рис. 3). Данные хирургические вмешательства применяются уже в течение пятидесяти лет [72, 144], таким образом, устранение обструкции выносящего тракта и купирование симптомов могут быть достигнуты при минимальном риске осложнений и смертности во время проведения данных вмешательств в специализированных центрах [61, 155]. Однако у некоторых пациентов имеются ограничения к проведению хирургического вмешательства (вследствие наличия сопутствующих заболеваний или пожилого возраста пациента) или же они во всю силу стараются избежать подобной процедуры, вследствие чего были разработаны альтернативные методы лечения. Этаноловая абляция межжелудочковой перегородки, которая применяется в течение уже 17 лет, стала ведущей стратегией лечения в подобных случаях [282]. ­Целью данной процедуры является развитие регионарного инфаркта базальной пере­городки, что, таким образом, первоначально позволяет уменьшить сократимость, а в конечном счете привести к утончению (вследствие рубцевания) базальной перегородки и последовательному расширению выносящего тракта.

Более того, с целью уменьшения обструкции выносящего тракта изучалось применение двухкамерного электрокардиостимулятора. Предложенный механизм воздействия связан с изменением в последовательности активации перегородки и, возможно, долго­срочным ремоделированием. Согласно данным РКИ, предполагается умеренная эффективность кардиостимулятора, прежде всего у лиц старше 65 лет [283, 284]. Сегодня использование двухкамерного электрокардиостимулятора с целью уменьшения симптомов, обусловленных обструкцией выносящего тракта, прежде всего касается пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, для которых хирургическая септальная миэктомия и этаноловая абляция межжелудочковой перегородки, как считается, несут недопустимый риск, а также пациентов, которым уже был имплантирован двухкамерный электрокардиостимулятор (как правило, имплантированный по показаниям, не имеющим отношение к гемодинамике).

6.2.2.1. Подбор пациентов

Считается, что правильный подбор пациентов для проведения определенной процедуры является важным прогностическим фактором исхода заболевания. Поскольку у большинства пациентов с ГКМП ­контроль симптомов может быть достигнут с помощью адекватной медикаментозной терапии, проведение инвазивных методов лечения ввиду всех возможных осложнений требует предварительной оценки клинических, анатомических и гемодинамических критериев, прежде чем пациента можно будет рассматривать в качестве кандидата на инвазивный метод лечения. В частности, у пациентов должны наблюдаться симптомы, обусловленные обструкцией ВТЛЖ, купирование которых с помощью адекватной медикаментозной терапии неэффективно. Кроме этого, необходимо напомнить, что обструкция обусловлена контактом митрального клапана с гипертрофированной перегородкой (и не связана с систолической облитерацией полости желудочка) [72, 144]. Общепризнанным является тот факт, что для возникновения симптомов, которые бы требовали применения инвазивных методов лечения, необходимо наличие максимальных мгновенных градиентов не менее 50 мм рт.ст. в покое или при физиологической провокационной пробе [10].

При анализе имеющегося большого опыта, документированных долгосрочных результатов и данных, касающихся безопасности, выяснилось, что хирургическая септальная миэктомия считается предпочтительным методом лечения для большинства пациентов, которые соответствуют критериям к проведению данной процедуры (рис. 3). Факторы, свидетельствующие в пользу проведения хирургического вмешательства, представлены более молодым возрастом, большой толщиной перегородки и сопутствующим заболеванием сердца, которое независимо от имеющейся ГКМП требует хирургической коррекции (например, заболевание митрального клапана или необходимость аортокоронарного шунтирования). Также необходимо отметить, что определенные патологические изменения митрального клапана и его поддерживающего аппарата могут в значительной степени способствовать формированию обструкции выносящего тракта, определяя потенциальную роль дополнительных хирургических методов (например, пликации, вальвулопластики и операции по изменению положения папиллярных мышц) и отдавая предпочтение миэктомии перед этаноловой абляцией межжелудочковой перегородки у некоторых пациентов [16, 80, 285–290].

У пациентов, которые соответствуют основным критериям к проведению вмешательства, к факторам, влияющим на решение о проведении этаноловой абляции межжелудочковой перегородки, относятся старший или пожилой возраст, наличие тяжелых сопутству­ющих заболеваний, которые увеличивают риск операции (например, наличие значительных опасений в отношении легких и дыхательной системы), а также сильное нежелание пациента проводить операцию на открытом сердце, возникающее после тщательного обсуждения обоих возможных вариантов лечения.

6.2.2.2. Результаты инвазивной терапии, направленной на уменьшение обструкции ВТЛЖ

Более детальные обсуждения, каса­ющиеся каждой процедуры в отдельности, содержатся в последующих разделах данных рекомендаций. В целом, анализируя данные, можно сказать, что технический успех процедуры, определяемый разными способами, достигается у 90–95 % пациентов, подвергающихся хирургической миэктомии [291], у меньшего количества пациентов, которым была выполнена абляция межжелудочковой перегородки, и еще у меньшего количества больных, участвующих в исследованиях применения кардиостимулятора [292–295].

У пациентов, подвергающихся абляции межжелудочковой перегородки, может наблюдаться улучшение гемодинамических показателей и симптоматическое улучшение в сравнении с пациентами, которым проводится миэктомия перегородки участка, если участок контакта ПСД с перегородкой снабжается первой септальной ветвью и подвергается абляции. Однако при этом нужно иметь в виду, что в сравнении с септальной миэктомией, при которой гипертрофированные мышцы непосредственно визуализируются и иссекаются, успешная абляция перегородки зависит от анатомии септальной артерии, которая у 20–25 % пациентов может не обеспечивать достаточным кровоснабжением целевой участок перегородки [62, 296].

В ходе нерандомизированного ретроспективного исследования пациентов с ГКМП в возрасте < 65 лет было обнаружено, что выживаемость без рецидивов симптомов свидетельствовала в пользу миэктомии, а не абляции (89 против 71 %; P = = 0,01) [62]. Успех процедуры связан с очень низкой смертностью (< 1 % для миэктомии [61, 155, 297], в пределах от 0 до 4 % для абляции) [298–300] и низкой частотой нефатальных осложнений (2–3 % в квалифицированных центрах). Исключением служит атриовентрикулярная блокада высокой степени, требующая наличия постоянного кардиостимулятора после абляции перегородки (у 10–20 % пациентов) — характерный аспект инфаркта перегородки [301–303]. Данные исследований двухкамерного кардиостимулятора свидетельствуют о наличии существенного эффекта плацебо и неубедительной пользы в купировании симптомов [283, 284, 294].

Продолжение в следующем номере