Международный неврологический журнал 1(55) 2013

Введение

Сердце и головной мозг являются взаимосвязанными органами-мишенями при сосудистой патологии, клинические варианты которой (ишемическая болезнь сердца, мозговой инсульт) продолжают лидировать в смертности населения развитых стран [1, 3, 5, 6, 8, 9]. Необходимо отметить, что сосудистые болезни нервной системы чаще всего являются не самостоятельным заболеванием, а частью общего заболевания всей сердечно-сосудистой системы. Именно поэтому в последние годы начала быстро развиваться такая область клинической неврологии, как кардионеврология, которая возникла на стыке неврологии, кардиологии и кардиохирургии. В ряде проведенных исследований интраоперационная эмболия и гипоперфузия признаны основными этиологическими факторами ишемического повреждения мозга при операциях с искусственным кровообращением [1, 3, 5, 6, 8, 9]. Вероятность возникновения церебральных осложнений у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ), определяется совокупностью факторов — состоянием интра- и экстрацеребральных артерий, наличием сопутствующих заболеваний, особенностями хирургической и анестезиологической тактики. Атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов, как правило, характеризуется более неблагоприятным прогнозом, а хирургическое лечение сопряжено с повышенным риском осложнений и летальности. В соответствии с Рекомендациями Американской ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа (AHA/ACC) по коронарному шунтированию при сочетанном поражении коронарных и сонных артерий оперативное вмешательство может быть выполнено в 1 этап (в одной операционной, операция на сонных артериях предшествует коронарному шунтированию) либо в 2 этапа. Поэтапный подход используется наиболее часто, особенно у пациентов с некритической коронарной анатомией. Церебральная реваскуляризация по поводу выраженного поражения сонных артерий должна предшествовать коронарной, за исключением редких случаев, когда коронарное шунтирование проводится по экстренным показаниям. В этой ситуации каротидная эндартерэктомия (КАЭ) должна следовать сразу же за операцией на коронарных артериях [2, 11–13]. Хирургическое лечение сочетанного поражения внутренней сонной артерии (ВСА) и коронарных артерий (КА) сопряжено с повышенным риском осложнений и летальности. Послеоперационный инсульт, возникший после аортокоронарного шунтирования, является проблемой первостепенной важности [2, 8, 9], а увеличение риска неврологических осложнений сопряжено именно с поражением ВСА [4, 10–12]. Перспективным направлением является применение методов медикаментозной профилактики риска церебральных осложнений у больных с планируемой операцией АКШ, а также применение фармакологической защиты мозга от ишемии и гипоксии.

Целью исследования стала оценка риска церебральных осложнений после операции аортокоронарного шунтирования у больных перед выполнением хирургического вмешательства и разботка методов медикаментозной профилактики гипоксии мозга.

Материалы и методы

В исследование были включены 67 человек, мужчины и женщины (возраст от 45 до 69 лет), наблюдаемые до и после оперативного вмешательства аортокоронарное шунтирование с предварительной каротидной эндартерэктомией у части пациентов. Все пациенты находились на стационарном лечении в ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины» в период с 2009 по 2011 г. Критерием включения в исследование были фракция выброса левого желудочка > 40 %, доступность обеих средних мозговых артерий (СМА) исследованию через височное окно. Из исследования были исключены больные с тяжелой соматической патологией, считающейся противопоказанием к оперативному лечению (онкологическая патология, сердечная недостаточность III степени), интракраниальными стенозами, тяжелыми инсультами в анамнезе. Все пациенты были разделены на три группы: І группа (n = 21) — пациенты с умеренной патологией экстракраниальных артерий, ІІ группа (n = 24) — пациенты с гемодинамически значимой патологией экстракраниальных артерий (АКШ без КАЭ), ІІІ группа (n = 22) — также пациенты с гемодинамически значимой патологией экстракраниальных артерий(АКШ с КАЭ). Характеристика групп пациентов представлена в табл. 1.

С учетом того, что у больных после аортокоронарного шунтирования наблюдается гипоксия и связанные с ней ухудшение памяти, эмоциональная лабильность, трудности при выполнении повседневных действий и самообслуживании, пациенты всех групп получали патогенетическую терапию: Цераксон (цитиколин) по 2000 мг в/в капельно на физиологическом растворе за сутки до оперативного лечения, затем в течение 7 суток ежедневно, далее в таблетках — по 1 табл. два раза в день, 45 дней; Актовегин 2000 мг в/в капельно в физрастворе за сутки до оперативного лечения и в течение 5 суток после, далее в таблетках — по 1 табл. три раза в день, один месяц. На молекулярном уровне Актовегин способствует ускорению процессов утилизации кислорода (повышает устойчивость к гипоксии) и глюкозы, тем самым содействуя повышению энергетического метаболизма. Суммарный эффект этих процессов состоит в улучшении энергетического состояния клетки, особенно в условиях гипоксии и ишемии. Цитиколин снижает уровень амнезии, улучшает состояние при когнитивных, сенситивных и двигательных расстройствах, также уменьшает выраженность симптомов, которые наблюдаются при гипоксии и ишемии мозга, включая ухудшение памяти, эмоциональную лабильность, нарушение способности выполнять обычные действия по самообслуживанию. Благодаря взаимодополняющим механизмам действия совместное применение Актовегина и Цераксона является оптимальной схемой нейропротекции. Всем пациентам проводилось клиническое неврологическое обследование. Больные были обследованы с использованием стандартной схемы неврологического осмотра. В дооперационном периоде оценивались следующие субъективные неврологические расстройства: головокружение, неустойчивость при ходьбе, ощущение тяжести в голове, шума в ушах, снижение памяти и внимания, повышенная утомляемость, нарушения сна. Объективный осмотр в дооперационном периоде включал в себя: общую оценку высших психических и речевых функций, зрительной сферы и полей зрения; оценку состояния иннервации зрачков и глазодвигательных функций; исследование чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва; оценку состояния мимических и бульбарных функций; исследование рефлексов орального автоматизма; оценку состояния двигательных функций, сухожильных и периостальных рефлексов, мышечного тонуса, кистевых и стопных рефлексов; исследование поверхностной и глубокой чувствительности в конечностях; выполнение пальценосовой, пяточно-коленной проб и пробы Ромберга; оценку состояния тазовых функций. Для оценки динамики когнитивных функций использовалась краткая шкала нейропсихологического тестирования MMSE (Mini Mental State Examination). Транскраниальное триплексное сканирование проводилось для оценки интракраниального кровотока на аппарате TOSHIBA, SSA-790A, APLIOXE. Скорости кровотока измерялись по ипсилатеральной и контралатеральной средним мозговым артериям (ИСМА и КСМА). Также проводилось исследование основных показателей свертывающей системы крови (уровень гемоглобина, количество и скорость агрегации тромбоцитов, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО)).

Первое общеклиническое, допплерографическое и гемореологическое обследование пациентов проводилось за 2–3 дня до операции. При повторном обследовании перед выпиской больного (10–15-е сутки) также проводилось общеклиническое, допплерографическое и гемореологическое обследование.

Статистический анализ проводился с использованием пакета статистических программ. Корреляционный анализ выполнялся с использованием непараметрического теста Спирмена. Прогностическое значение неврологических симптомов изучалось с использованием х²-теста.

Результаты исследования

Большинство пациентов І и ІІ группы исходно предъявляли жалобы: на головокружение, неустойчивость походки, ощущение тяжести в голове, шум в ушах, повышенную утомляемость, что свидетельствовало о декомпенсации системы внутримозгового кровотока и особой чувствительности данного контингента больных к гемодинамическим сдвигам и церебральным микроэмболам, часто сопутствующим кардиохирургическим вмешательствам. Общемозговые расстройства в первые дни после операции имели место у 7 (33,3 %) больных І группы, у 8 (33,3 %) больных ІІ группы и у 5 (22,7 %) больных ІІІ группы. Снижение уровня сознания (сопор) наблюдалось у 3/2/2 пациентов соответственно І, ІІ и ІІІ группы, спутанность сознания с усиливавшимися в вечернее время галлюцинациями — у 4/3/1 больного, выраженное возбуждение при сохранности формальной ориентировки во времени и пространстве — у 3/2/2 больных. У 1 пациента І группы развился инфаркт головного мозга в послеоперационном периоде с четкими клиническими признаками очагового поражения головного мозга.

Вновь возникшая неврологическая симптоматика была зарегистрирована у 13 (61,9 %) больных І группы, 11 (45,8 %) больных ІІ группы и 9 (40,9 %) больных ІІІ группы в послеоперационном периоде. Диффузное повышение сухожильных рефлексов было зарегистрировано у 8/6/5 пациентов. Реже выявлялись легкий установочный нистагм (2/2/1), легкое симметричное интенционное дрожание в руках (1/2/1), вновь возникшая легкая девиация языка (1/1/2). Таким образом, у 12 больных І группы и 10 больных ІІ группы в послеоперационном периоде регистрировалось от одного до трех вновь возникших неврологических симптомов. При этом во ІІ и ІІІ группе больных количество вновь возникших очаговых симптомов было достоверно ниже по сравнению с больными І группы, у которых послеоперационный период протекал менее благополучно.

Полученные данные свидетельствовали о том, что регистрируемые у кардиохирургических больных в предоперационном периоде субъективные неврологические расстройства имеют важное клиническое значение для прогнозирования рисков осложнений в пери- и послеоперационном периоде.

Состояние когнитивной сферы является одним из важнейших факторов, определяющих степень реадаптации после операции с аппаратом искусственного кровообращения [6, 7]. Анализируя результаты нейропсихологического тестирования, следует отметить, что пациенты всех групп не имели исходно признаков деменции. Однако у пациентов І группы в послеоперационном периоде отмечено снижение когнитивных функций. В те же сроки у пациентов ІІ и ІІІ группы когнитивные функции остались без значительных изменений (табл. 2).

Годичный мониторинг показал лучшую адаптацию у пациентов на фоне патогенетической терапии и достоверное улучшение когнитивных функций. Все пациенты проходили гемореологическое обследование. До операции все пациенты не имели значимых изменений системы гемостаза, за исключением некоторого повышения АДФ-агрегации тромбоцитов (І группа — 55,89 ± 8,36 %, ІІ группа — 53,98 ± 8,39 % и ІІІ группа — 54,78 ± 8,96 %) и протромбинового времени (І группа — 16,9 ± 2,77 с, ІІ группа — 15,3 ± 2,21 с и ІІІ группа — 15,89 ± 2,36 с). Гемореологические показатели в послеоперационном периоде в обследованных группах больных характеризовались относительной анемией (табл. 3).

Склонность к гипокоагуляции после операции была характерна для больных всех групп.

Все больные перед операцией проходили транскраниальное триплексное сканирование. Оценивался кровоток по среднемозговым артериям обоих полушарий (табл. 4).

Как видно из табл. 4, исходные показатели кровотока по среднемозговым артериям были снижены в І и ІІ группе, что говорило об ухудшении у данной категории больных мозговой гемодинамики на фоне умеренного и гемодинамически значимого стенозирования экстракраниальных сосудов. Состояние церебрального кровотока во время искусственного кровообращения и в послеоперационном периоде определяется совокупным воздействием целого ряда биофизических и патофизиологических факторов [3, 6, 7, 9]. В условиях искусственного кровообращения и умеренной гипотермии скорость церебрального кровотока в норме замедляется [6, 8, 10]. В то же время гемодилюция на фоне объемной кровопотери приводит к увеличению скорости кровотока в мозговых артериях вследствие снижения вязкости крови [8, 10, 11, 13]. Последняя тенденция имела место у большинства кардиохирургических пациентов в течение первых недель после операции с искусственным кровообращением. Однако в группе больных с умеренной и выраженной экстракраниальной патологией на фоне гемодилюции значительного увеличения скорости кровотока в мозговых артериях не наблюдалось. Церебральная гипоперфузия вносит вклад в интраоперационное повреждение центральной нервной системы преимущественно у пациентов с выраженным стенозирующим процессом в церебральных артериях. Стенозы ВСА вызывают снижение реактивности и уменьшение кровоснабжения не только ипсилатеральной, но и контралатеральной половины головного мозга. Применение медикаментозной профилактики гипоксии мозга позволяет уменьшить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде. Скорость церебрального кровотока повышалась в большей степени у пациентов, склонных к гипокоагуляции (увеличенные протромбиновое время и МНО, уменьшенный протромбиновый индекс). Проведенный корреляционный анализ показал положительную корреляционную связь между гемореологическими показателями и уровнем церебральной гемодинамики (протромбиновое время и скорость по ИСМА, r = 0,29).

Обсуждение и выводы

В І и ІІ группе пациенты с вновь возникшими неврологическими симптомами в раннем послеоперационном периоде выполняли нейропсихологические тесты гораздо хуже пациентов ІІІ группы. Вновь возникшие изменения в рефлекторной сфере в послеоперационном периоде у больных с экстракраниальной патологией можно рассматривать как свидетельство интраоперационного угнетения структур мозга, что является прогностически неблагоприятным фактором в отношении восстановления утраченных функций. Больные с симптомными поражениями церебральных артерий относятся к группе высокого риска периоперационных осложнений.

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать вывод, что больным перед оперативным вмешательством на сердце необходимо проведение тщательного предоперационного изучения состояния неврологических функций и церебральной гемодинамики для оценки степени риска периоперационных неврологических осложнений и для определения тактики послеоперационного ведения больных, чтобы тем самым улучшить исходы оперативного лечения.

Последовательность диагностических действий у больных ишемической болезнью сердца с распространенным атеросклерозом должна быть направлена на выявление доминирующих или конкурирующих поражений различных сосудистых регионов. Оценка степени атеросклеротических изменений и функциональных резервов в каждом из них позволяет уменьшить риск развития осложнений в некорригированном сосудистом бассейне при выполнении этапных операций.

Назначение комбинации Цераксона и Актовегина  больным перед аортокоронарным шунтированием с гемодинамически значимыми стенозами способствует повышению устойчивости к гипоксии, тем самым ускоряя восстановление когнитивных функций в раннем и позднем послеоперационном периоде.