Журнал «Здоровье ребенка» 1 (44) 2013

Важливою, поширеною та актуальною проблемою клінічної медицини залишаються бронхіти в дітей. Кожний педіатр у повсякденній практиці зустрічається з цією патологією, щоразу вирішуючи низку питань: аспекти виваженості диференціальної діагностики (з пневмонією, стороннім тілом дихальних шляхів тощо), обсяг і склад терапії, у тому числі етіотропної, тощо. Ведення гострого простого бронхіту здебільшого не викликає проблем і має добрі результати лікування, тоді як рецидивуючий, гострий обструктивний, хронічний бронхіти вимагають від педіатра особливої уваги. Чи не найголовніше — це чітко визначитись у тому, коли дитина із згаданими вище формами бронхіту має бути направлена до дитячого пульмонолога, торакального хірурга, алерголога. Адже повторний обструктивний бронхіт вимагає ретельного цілеспрямованого обстеження; хронічні бронхіти обов’язково ведуться лікарем-пульмонологом або торакальним хірургом. Слід відзначити, що, незважаючи на добру обізнаність лікаря-педіатра із бронхітами, ця патологія вимагає диференційованого підходу. В основному ж першим спеціалістом, до якого звертаються батьки з приводу появи в дитини кашлю (гострий бронхіт чи загострення рецидивуючого/хронічного бронхіту), є дільничний педіатр, а тому відповідальність за призначення дуже висока. Найбільші труднощі виникають при виборі етіотропної терапії, що обумовлено відсутністю тестових систем для ідентифікації збудника. За таких обставин лікар керується даними ґрунтовних вірусно-бактеріологічних досліджень та результатами визначення чутливості бактерій до антибіотиків (Антипкін Ю.Г. та співавт., 2009; Волосовец А.П. и соавт., 2004; Костроміна В.П. та співавт., 2007). З огляду на це є потреба сказати про етіологічні фактори найбільш частих форм бронхітів (гострого простого, рецидивуючого, хронічного) та необхідність і виваженість антибактеріальної терапії.

Гострий простий бронхіт — гостре запалення слизової оболонки бронхів переважно вірусного або вірусно-бактеріального походження, що перебігає без клінічних ознак бронхіальної обструкції.

Етіологія гострого бронхіту здебільшого представлена збудниками ГРВІ (віруси грипу, парагрипу, респіраторно-синцитіальний, аденовірус), а також кору, кашлюку; бактеріальними факторами (стафілококи, стрептококи, пневмококи, гемофільна паличка). Бактеріальна флора здебільшого приєднується до первинної вірусної або нашаровується у випадках, коли цілісність слизового шару бронхів пошкоджена (аспірація, інтубація, травма). Останнім часом накопичена достатня кількість досліджень, результати яких доводять роль бактеріальних збудників у виникненні амбулаторних бронхітів. Зокрема, серед дітей віком понад 4 роки бронхіти вірусної етіології реєструються у 20 % випадків, а у хворих віком від 2 тижнів до 4 років — менше ніж у 10 % випадків. В останніх частіше зустрічаються вірусно-бактеріальні асоціації, інколи поєднання вірусів та інших інфекційних збудників (гриби, хламідії, мікоплазми).

Для типового перебігу гострого простого бронхіту важливими етіологічними збудниками є пневмокок, мораксела, гемофільна паличка (Самсыгина Г.А., 2009). У випадку атипового позалікарняного бронхіту йдеться про такі збудники, як хламідії (Chl.trаchomatis — у дітей першого року життя, Сhl.pneumoniae — у дітей віком понад 10 років); мікоплазми, що визначають певні особливості клінічного перебігу: малосимптомний підгострий початок, із нормальною або субфебрильною температурою, відсутністю інтоксикаційного синдрому, сухим непродуктивним нав’язливим кашлем.

В етіологічній структурі типових бронхітів, тобто тих, що виникли у звичайних умовах проживання дитини, представлені численні збудники: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus. Для них характерний гострий початок із вираженою температурною реакцією, інтоксикацією, кашлем і досить вираженими фізикальними проявами.

Рецидивуючий бронхіт — захворювання бронхів із повторенням епізодів гострого бронхіту 2–3 рази на рік протягом 1–2 років, на тлі гострих респіраторних вірусних інфекцій, якому притаманна відсутність клінічних проявів обструкції.

Етіологія рецидивуючого бронхіту достатньо різноманітна: віруси, бактерії, у тому числі мікоплазми. При цьому нерідко справжньою причиною загострення є вірусно-бактеріальні чи вірусно-мікоплазмові асоціації. Дослідження останніх років все більше акцентують увагу на ролі саме асоціацій, що обумовлено погіршенням загального стану здоров’я дітей. Насамперед суттєво збільшилася поширеність хронічних вогнищ інфекції (хронічні синусити, тонзиліти, карієс), що діагностують у 25–30 % дітей дошкільного віку. За таких умов постійна персистенція в них патогенної та умовно-патогенної флори спричиняє імуносупресивний вплив, а при переохолодженні вони стають причиною виникнення чи загострення бронхіту в дітей віком понад 2 роки.

Власні клінічні спостереження свідчать про те, що нерідко загострення супроводжується тривалим малопродуктивним кашлем, торпідністю фізикальних даних, які мотивують проведення санаційної бронхо­скопії із дослідженням бронхоальвеолярного лаважу. За їх результатами встановлено переважання катарально-гнійного (61,1 %) та катарального (27,8 %) ендобронхіту, що обумовлено тривалістю хвороби, відсутністю систематичного спостереження та реабілітації (Банадига Н.В., 2010). Згадані результати акцентують увагу на комплексному та індивідуальному підході до лікування кожної дитини, виваженості медикаментозної, у тому числі антибактеріальної, терапії.

Хронічний бронхіт — хронічне поширення ураження бронхів із повторними загостреннями, морфологічною перебудовою секреторного апарату слизової оболонки, розвитком склеротичних змін у глибоких шарах бронхіальної стінки.

Етіологія хронічного та рецидивуючого бронхіту в основному схожа, із суттєвим переважанням пневмококу. Водночас у цих хворих відсутній взаємозв’язок між структурою інфекційних збудників у вогнищах хронічної інфекції та їх роллю у виникненні загострення бронхіту. За результатами власних бактеріо­логічних досліджень бронхоальвеолярного лаважу, проведених під час загострення хронічного бронхіту, вдалося з’ясувати, що структура причинних збудників пов’язана із глибиною та характером ендобронхіту. Зокрема, у випадку катарально-гнійного ендобронхіту частіше виділяли стафілококи (Staphylococcus epidermitidis, Staphylococcus haemolyticus) — 41,6 % випадків, стрептококи (Streptococcus pneumoniae) — у 59,5 %, а при гнійному — здебільшого бактеріальні асоціації грампозитивної флори, у 18,6 % пацієнтів виділяли Pseudomonas aeruginosa. Останнє обумовлене насамперед частою госпіталізацією цих хворих, що свідчить про суттєве зростання ролі внутрішньолікарняної флори у формуванні та перебігу запального процесу. Наші спостереження узгоджуються із серією досліджень провідних фахівців (Антипкін Ю.Г. та співавт., 2003, 2009), що підтверджують переважання грампозитивної флори (стрепто-, стафілококи) у бронхоальвеолярному лаважі у 51,5 % випадків, лише у 13,5 % дітей виявлені грамнегативні збудники (Psеudomonas aeruginosa, Кlebsiella).

Водночас багаторічний клініко-бактеріологічний моніторинг, проведений Науково-дослідним інститутом педіатрії Російської АМН, з’ясував, що мікроб­ний спектр при хронічних бронхолегеневих захворюваннях у дітей у період загострення представлений переважно двома пневмотропними мікроорганізмами. Серед них Нaemophylus influenzae є домінуючим причинним фактором інфекційного процесу — 61–70 % випадків, із яких у 27 % випадків гемофільна паличка поєднується з пневмококом (Волков И.К., 2003), на другому місці — пневмокок (35 % результатів). Значно рідше у виникненні хронічного запалення визначається участь Branchamella catarrhalis (4–10 %), Protеus mirabilis (2,2 %), Кlebsiella pneumoniae (1,1 %), Streptococcus pyogenes (1,1 %), Staphylococcus aurеus (0,1 %). Приблизно у третини хворих виявляється асоціація цих мікробів, що зумовлює тяжкий перебіг захворювання (Смирнова М.О., Розинова Н.Н., 2004).

Мікробіологічна структура збудників хронічного бронхіту обумовлена також виникненням вторинної імунопатії слизової бронхів. Зокрема, при катаральному ендобронхіті, що супроводжує найбільш сприятливий перебіг та початок хронічного бронхіту, дослідження бронхоальвеолярного лаважу демонструє високу лізоцимну активність бронхіального секрету, гіперпродукцію сіалових кислот та протеїну в поєднанні з високим рівнем IgG, фізіологічним — IgA. Загалом це пояснює не лише мінімальну активність запалення, але й слизистий характер бронхіального вмісту. Надалі в міру прогресування хронічного запалення в бронхіальному дереві зменшується бактерицидна активність нейтрофілів, альвеолярних макрофагів, лізоциму, уміст IgA, що свідчить про формування вторинного імунодефіцитного стану. Вторинна імунопатія слизової оболонки бронхів сприяє швидкому розмноженню бактерій, активації запального процесу, виникненню мукоциліарної недостатності та структурній перебудові шарів бронхів (Банадига Н.В., 2010). Останнім часом надають особливого значення інтраламінарному генезу загострень хронічного бронхіту, коли реактивується ендогенна (власна) мікрофлора. Зниження захисно-очисної функції бронхів і персистування в них інфекційних агентів визначають підвищену імовірність періодичних активацій бактеріальної флори бронхів, особливо під впливом несприятливих погодних умов та переохолодження. Окремими дослідженнями доведено зв’язок інфекційного фактора з клінічними проявами захворювання, що важливо враховувати при емпіричній терапії, коли ще не отримані результати культуральних досліджень.

Етіотропна терапія. Виникнення гострого бронхіту й загострення рецидивуючого бронхіту в дітей, як зазначено вище, може бути спричинене збудниками групи гострих респіраторно-вірусних інфекцій. За цих умов противірусну (етіотропну) терапію необхідно призначати в перші 48 годин захворювання.

У решті випадків постає питання необхідності, вибору та раціональності антибактеріальної терапії. На жаль, сьогодні ми змушені говорити про часте (у тому числі необґрунтоване) застосування антибактеріальних засобів. Саме з цих міркувань першочергово слід визначитись у мотивації призначення антибіотиків, надалі здійснити вибір, адекватний патології, тяжкості стану хворого. Приводом до емпіричного призначення (до отримання підтвердження бактеріальної етіології хвороби) антибіотиків служать:

— вік пацієнтів менше ніж 6 місяців;

— ознаки дихальної недостатності;

— виражений інтоксикаційний та дегідратаційний синдром;

— несприятливий преморбідний фон (недоношеність, гіпотрофія, пологова травма);

— вогнища хронічної інфекції; супутня хронічна патологія;

— відсутність ефекту від амбулаторного лікування протягом 24–36 годин;

— висока ймовірність запального процесу бактеріального походження.

Клінічна ймовірність бактеріальної інфекції вважається високою, якщо в дитини наявний один або декілька таких проявів:

— температура тіла вища ніж 38 °С протягом 3 і більше днів;

— задишка: посилення частоти дихання на 20–25 % і більше від вікової норми за відсутності бронхіальної обструкції;

— втягнення податливих місць грудної клітки або стогнуче дихання за відсутності бронхіальної обструкції;

— виражений токсикоз;

— поява гнійного харкотиння або збільшення його кількості;

— у загальному аналізі крові: лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищення ШОЕ;

— висівання з харкотиння патогенної мікрофлори у кількості > 10⁵ КУО/мл.

Таким чином, визначившись щодо необхідності антибактеріальної терапії, слід забезпечити принцип її раціональності. Вона передбачає попереднє вивчення антибактеріального анамнезу дитини. Якщо даному загостренню бронхіту передувала антибактеріальна (з будь-якої причини) терапія, зростає ризик носійства резистентних штамів мікроорганізмів. Час, протягом якого зберігається негативна дія попередньої антибактеріальної терапії, точно не встановлений, а тому в клінічній практиці дотримуються положення про неможливість повторного використання препарату раніше ніж через 3 місяці. Тому при черговому загостренні слід застосовувати засіб, відмінний від використаного раніше, навіть якщо той був клінічно ефективним.

Критерії вибору антибіотиків передбачають врахування природної активності проти основних збудників загострення; низький рівень набутої резистентності збудника до даної групи препаратів у країні та регіоні; клінічної ефективності антибіотиків при бронхітах, що доведена результатами контрольованих порівняльних досліджень. Раціональність призначення антибіотиків визначається лікарем у кожному конкретному випадку при зіставленні користі від терапії та ризику побічних реакцій, розвитку бактеріальної антибіотикорезистентності.

Вибір антибактеріальної терапії для лікування інфекції нижніх відділів респіраторного тракту практично завжди здійснюється емпірично. При цьому він повинен ґрунтуватися на національних рекомендаціях емпіричної стартової терапії з урахуванням вірогідної етіології захворювання та чутливості ймовірного збудника в конкретному регіоні. Крім того, при виборі антибактеріального препарату необхідно враховувати низку чинників: вік дитини, індивідуальну переносимість, позалікарняний чи внутрішньолікарняний (госпітальний) характер зараження, особливості клінічної картини хвороби (типова, атипова), характер перебігу (затяжний, рецидивуючий, хронічний), ефективність попередньої терапії.

Найбільш часто при типовій картині гострого бронхіту призначають антибіотики широкого спектра дії. Препаратом для стартової терапії, згідно з національними рекомендаціями, є амоксицилін. Установлена висока ефективність препаратів проти основних збудників запалення дихальних шляхів — S.рneumoniae (резистентність < 1 %), S.pyogenes, H.influenzae (резистентність < 5 %), M.catarrhalis і S.aureus. Клінічний досвід доводить зручність, ефективність та безпечність використання амоксициліну у формі Солютаб. Флемоксин Солютаб завдяки новим технологіям містить мікросфери, вкриті захисною оболонкою, що забезпечує вивільнення амоксициліну лише у верхніх відділах тонкого кишечника, високу біодоступність препарату та мінімальний вплив на кишкову мікрофлору. Імпонує і те, що Флемоксин Солютаб створює високу та стабільну концентрацію в харкотинні, що підвищує санаційний ефект (Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2002).

При загостренні рецидивуючого, хронічного бронхітів показаннями до призначення антибіотиків є наявність клінічних (слизисто-гнійний або гнійний характер харкотиння, ознаки інтоксикаційного синдрому) та рентгенологічних ознак активності бронхолегеневого процесу, а також виділення з харкотиння патогенної мікрофлори (> 10⁵ КУО/мл секрету). Здебільшого виділяють Streptococcus pneumoniae (32–40 %), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis як у монокультурі, так і в асоціаціях. Імпонують результати окремих досліджень (Антипкін Ю.Г., 2008), що акцентують увагу на ролі асоціації збудників у 41 % випадків бронхіту в дітей, із цим узгоджуються й наші власні дані.

Останнім часом спостерігається зростання ролі інфекцій, викликаних патогенними збудниками, які продукують b-лактамази, та здатних руйнувати b-лактамне кільце у структурі пеніцилінів та цефалоспоринів. Такий механізм захисту притаманний Moraxella catarrhalis, Hаemophilus іnfluenzae, ентеробактеріям. Саме тому розширився діапазон застосування в клінічній практиці сполук, здатних інактивувати b-лактамазу бактерій, а саме: клавуланової кислоти (клавуланат), сульбактаму, тазобактаму (інгібіторів b-лактамаз). Створення комбінованих (захищених) препаратів дало змогу не лише зберегти «старі» пеніциліни, але суттєво розширити спектр їх дії щодо грамнегативних бактерій. Широко застосовується комбінація амоксициліну та клавуланату. Підвищений інтерес до цієї групи антибіотиків пояснюється й тим, що з’явились нові лікарські форми, які покращують його переносимість і забезпечують добру біодоступність. Зокрема, Флемоклав Солютаб (амоксицилін/клавуланат), що випускається у формі диспергованих таблеток. Препарат представлений мікросферами, що містять амоксицилін та клавуланову кислоту. Швидке та максимально повне всмоктування активних компонентів у верхніх відділах тонкої кишки забезпечує швидкий ефект антибіотичної дії, а також суттєво зменшує час перебування амоксициліну та клавуланової кислоти в кишечнику, зводячи до мінімуму їх негативний вплив на кишкову мікрофлору. Завдяки цьому ми запобігаємо основному побічному ефекту — діарейному синдрому, пов’язаному з побічними реакціями клавуланової кислоти. Флемоклав Солютаб у разі потреби добре поєднується з аміноглікозидами, цефалоспоринами, ванкоміцином (синергічна дія).

До того ж амоксицилін/клавуланат високоактивний проти таких анаеробів, як Bacteroides, Berdotella і Fusobacterium, що зазвичай виявляються в дітей при супутніх захворюваннях органів дихання — хронічних тонзилітах і синуситах (Самсыгина Г.А., Саидова Н.А., 2004).

Принципове значення в повсякденній практиці лікаря має правильний шлях введення (застосування) антибіотика. У переважній більшості випадків, коли бронхіт має неускладнений перебіг, інтоксикаційний синдром мінімальний, застосовують сучасні антибактеріальні препарати із доброю біодоступністю для перорального застосування (Флемоксин Солютаб, Флемоклав Солютаб). Тривалість терапії в цьому випадку сягає 7 днів (або тривалість гарячки та 2–3 дні нормальної температури тіла).