Журнал «Травма» Том 14, №1, 2013

Вступ

На думку багатьох авторів, переломи діафіза плечової кістки складно піддаються лікуванню. Існує загальноприйнята догма, що ці переломи найкраще лікувати консервативно [1]. Але, на жаль, незрощення та конт­рактури після консервативного лікування плечової кістки досить поширені [5]. Основною умовою консервативного лікування переломів плечової кістки різними типами пов’язок є вертикальне положення тіла пацієнта, що в гострий період травматичної хвороби у хворих із політравмою також не є можливим.

У випадку відкритих переломів із травмуванням судин і нервів, поєднаних та множинних пошкоджень, особливо тих, які стосуються обох верхніх кінцівок, переломів за типом floating elbow leasion, порушень репарації, оперативне лікування є методом вибору [3, 4, 6].

Переломи діафіза плечової кістки можна синтезувати різними типами пластинок, інтрамедулярно цвяхами Küntscherа та Seidela, гвинтами Grucy, а також у випадку відкритих переломів або при високому ризику інфекційних ускладнень — апаратами зовнішньої фіксації.

Foster у збірних працях кількох американських осередків описує дуже добрі результати лікування свіжих переломів плеча динамічно-компресійними пластинами.

Rosen i Muller з успіхом лікували незрощені переломи діафіза плечової кістки компресійними пластинами. Інтрамедулярний остеосинтез цвяхами Küntschera або Fostera найбільше показаний у хворих із патологічними переломами чи множинними пошкодженнями, якщо хворим незабаром потрібно пересуватися за допомогою милиць.

Chapman зауважив, що один цвях Rusha не дає стабільності при переломах діафіза плечової кістки на відміну від двох цвяхів, введених від надвиростків плечової кістки, які добре стабілізують відламки.

У 1961 році Karl Heinz Hackethal описав методику внутрішньокісткового остеосинтезу переломів діафіза плечової кістки пучком спиць, що здобула велику популярність у Європі [2].

Близько 5 років нами з успіхом використовується металоостеосинтез діафізарних переломів плеча за даною методикою. Зокрема, левову частку даного оперативного втручання виконано у хворих з політравмою.

Мета роботи — визначити переваги та недоліки оперативного лікування переломів діафіза плечової кістки міні-інвазійною та малотравматичною методикою за Гакеталем, зокрема у постраждалих при політравмі.

Матеріал та методи дослідження

Із 2008 по 2012 рік у травматолого-ортопедичному відділі 8-ї комунальної міської клінічної лікарні міста Львова та Львівському клінічному госпіталі державної прикордонної служби України проліковані 28 хворих із переломами діафіза плечової кістки за методикою Гакеталя, із яких 12 — із політравмою. Серед оперованих у 12 випадках були свіжі переломи, оперовані до двох тижнів перебування постраждалих у стаціонарі. Усі пацієнти були оперовані закритою міні-інвазійною методикою під контролем ЕОП-монітора.

Серед оперованих із політравмою та переломами діафіза плечової кістки хворих було 9 чоловіків i 3 жінки. Середній вік пацієнтів коливався в межах 47,5 року.

На рис. 1, 2 наведені порівняльні діаграми співвідношенні кількості хворих (%), розділених за типами переломів знідно класифікацією АО та методикою Гакеталя.

Показаннями до оперативного лікування були нестабільні переломи, що не вдавалося репонувати та утримати в заданому положенні, — 8 випадків; багатовідламкові переломи — 4 випадки. Пацієнтів, залежно від тяжкості загального стану, прооперовано в проміжку від 3 до 14 днів, у середньому на сьомий день. У пацієнтів при тяжкій поєднаній травмі, яким не вдавалося виконати остеосинтез у перші 14 днів, пізніше застосовували альтернативний метод остеосинтезу з використанням LCP-пластини.

Оперативна техніка

Усі пацієнти були оперовані під загальним знеболюванням, у положенні пацієнта на боці або животі, із відведенням верхньої кінцівки в плечовому суглобі до 90° i передпліччям, зігнутим під прямим кутом.

Опероване плече вкладається на невелику рентгеноконтрастну підпорку. Доступ виконувався по задній поверхні плечової кістки, серединно-тильний, 1,5 см відступу від ямки ліктьового відростка довжиною до 5 см, через розшарований триголовий м’яз плеча.

Після розшарування триголового м’яза трепаном перфоровано отвір у задньокортикальній частині плечової кістки розміром 1,0 ´ 2,0 см для розкриття внутрішньокісткового каналу. Після чого, легко постукуючи молотком, вводимо до кісткового каналу незначно загнуті на кінцях спиці Ілізарова, попередньо загладжені на кінцях.

Під контролем монітора репонується перелом, при обережній маніпуляції спиця вводиться до проксимального відламку. Аналогічно вводяться наступні спиці, заповнюючи щільно інтрамедулярний канал.

Потрібно намагатися, щоб кінці спиць, уведених у голівку плечової кістки, розходилися максимально у всіх площинах за типом віяла. У більшості випадків у середньому до каналу вводилося від 3 до 6 спиць. Щоб запобігти міграції металоконструкцій, спиці загиналися на кінцях під прямим кутом і вкладалися в перфорований отвір. Виступаючі кінці обтиналися на межі дещо вище від кортикального шару поверхні плечової кістки. Після чого накладалися навідні шви на розшаровані м’язи та ушивалася шкіра. У кожному випадку використовували дренаж-гумовий випускник.

У післяопераційному періоді використовували косинкову та гіпсову іммобілізацію від 2 до 6 тижнів, залежно від характеру перелому та стабільності остеосинтезу.

Результати та їх обговорення

Серед 12 постраждалих із політравмою та переломами діафіза плечової кістки, оперованих за методикою Гакеталя, на контроль погодилися 10 хворих. Зрощення досягнуто в 10 пацієнтів у часовому проміжку від 8 до 16 тижнів. В одному випадку після падіння хворого на прооперовану кінцівку відбулася дестабілізація металоконструкції, надалі він пролікований консервативно пов’язкою Дезо, досягнуто зрощення.

У жодному випадку не відбулось інтраопераційного пошкодження променевого нерва та запалення плечової кістки. У всіх випадках після повної репарації кістки відзначене повне відновлення функції кінцівки з повним об’ємом рухів у плечовому та ліктьовому суглобі. У 8 пацієнтів, оперованих за методикою Гакеталя, видалено металоконструкції. Рекомендоване післяопераційне ведення хворих для переломів 12A за AO нa косинковій пов’язці, у випадку переломів типу 12B, C проводилась іммобілізація гіпсовою лонгетою терміном на 5 тижнів.

Клінічні випадки

Інтрамедулярний остеосинтез переломів діафіза плеча за методикою Гакеталя є технічно простим. На відміну від різного роду пластинок не потребує відкриття місця зламу, що сприяє збереженню первинної гематоми навколо відламків, запобігаючи їх подальшій травматизації і, відповідно, зменшуючи ризик післяопераційних інфекційних ускладнень.

Уведення внутрішньокістково в канал пучка спиць не пошкоджує ендостального шару відламків. Металоостеосинтез відламків за методикою Гакеталя, однак, вимагає додаткової іммобілізації в гіпсовій лонгеті виключно у випадках багатовідламкових переломів.

На невеликому матеріалі ми досягли добрих результатів лікування поперечних, довгокосих та багатовідламкових переломів діафіза плечової кістки та підтвердили, що методика Гакеталя може бути однією з альтернативних методик лікування свіжих переломів діафіза плечової кістки у хворих з моно- та політравмою, коли не є можливими варіанти консервативного лікування.

Висновки

Металоостеосинтез переломів діафіза плечової кістки у хворих при політравмі за методикою Гакеталя є операцією:

— технічно простою та швидкою;

— міні-інвазійною та малотравматичною;

— не порушує фізіології зрощення перелому, значно знижує ризик ятрогенного пошкодження променевого нерва;

— потреба в додатковій іммобілізації фіксуючою пов’язкою або гіпсовою лонгетою терміном 4–6 тижнів, залежно від складності перелому та стабільності остеосинтезу;

— дешевою та доступною порівняно з іншими відомими методами остеосинтезу.