Журнал «Травма» Том 14, №1, 2013

Болевой синдром является почти постоянным спутником у больных с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга во всех периодах травматической болезни. Болевой синдром, особенно хронические его формы, влияют на качество жизни пострадавших, способствуют психоэмоциональным изменениям и астенизации личности, заставляют постоянно прибегать к медикаментозному, а нередко и к хирургическому лечению.

По нашим и литературным данным [2–4, 7], варианты болевого синдрома, его разнообразная локализация при спинальных ранениях определяются рядом факторов: прежде всего уровнем и тяжестью повреждений позвоночника и спинного мозга, а также избирательным повреждением определенного отрезка болевого пути. Анализ структуры и динамики болевого синдрома, учет его интенсивности и длительности позволяли использовать эти данные в топической диагностике спинальных ранений.

Целью исследования явилось изучение особенностей формирования и течения болевого синдрома у больных с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга в позднем периоде.

Материалы и методы

Обследовано 205 больных с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга, из них 177 (86,3 %) мужчин и 28 (13,7 %) женщин в возрасте от 11 до 67 лет. Преобладали лица молодого возраста (15–44 года) — 91,7 % наблюдений.

По уровню ранения были отмечены следующие особенности: ранения шейного отдела позвоночника наблюдались у 35 (17,1 %) пострадавших, грудного отдела — у 129 (62,9 %) раненых, пояснично­крестцового отдела — у 41 (20 %) пациента. Причиной ранений у 116 (56,6 %) человек явилось участие в боевых действиях, у 72 (35 %) пострадавших ранения были получены в криминальных ситуациях, у 17 (8,3 %) пациентов огне­стрельные повреждения были получены при неосторожном обращении с оружием.

У 170 (82,9 %) человек с повреждением спинного мозга ранящими снарядами являлись пули, у 25 (8,9 %) пострадавших — осколочные ранящие снаряды, у 10 (4,9 %) пациентов — дробь и самодельные ранящие снаряды.

Болевой синдром как патологический симптомокомплекс присутствовал и доминировал в жалобах спинальных раненых в позднем периоде у 29 (14,2 %) пострадавших.

У 24 (82,8 %) человек с болевым синдромом определялись наиболее тяжелые формы огнестрельных повреждений — проникающие ранения, а у 5 (17,2 %) больных отмечались непроникающие ранения.

У 25 (86,2 %) раненых с болевым синдромом были отмечены пулевые ранения, у 3 (10,4 %) пострадавших — осколочные ранения и в одном наблюдении — ранение дробью.

Прослеживалась определенная частота развития болевого синдрома в зависимости от уровня ранения:

— при ранении шейного отдела позвоночника — 4 (13,8 %) наблюдения;

— ранении грудного отдела позвоночника — 18 (62,1 %) наблюдений;

— ранении пояснично­крестцового отдела позвоночника — 7 (24,1 %) наблюдений.

Результаты и их обсуждение

Болевой синдром формируется у спинальных раненых при повреждениии различных звеньев болевого пути.

Следует напомнить о строении болевого пути. Из спинальных ганглиев, расположенных в межпозвоночных отверстиях, отходят волокна, направляющиеся к периферии, формирующие канатики (funiculus), которые через сплетения переходят в периферические нервные стволы. Волокна, выходящие из ганглиев в центральном направлении, формируют задние корешки спинного мозга. Часть этих волокон, покрытых миелиновой оболочкой, вступают в задние столбы спинного мозга, являясь проводниками тактильной и глубокой чувствительности. Другая часть волокон задних корешков вступает в задний рог спинного мозга и заканчивается в его клетках. Безмиелиновые волокна, выходящие из этих клеток, совершают переход на противоположную сторону, образуя спиноталамический пучок для проведения болевой и температурной чувствительности.

В наших наблюдениях болевой синдром возникал при поражении спинальных узлов, задних корешков и фуникулярной части чувствительного пути или пограничного ствола. Подобные повреждения мы чаще наблюдали при проникающих ранениях позвоночника (26 наблюдений), но иногда и при непроникающих повреждениях (3 наблюдения).

При поражении всех трех участков болевого пути (узлов, фуникулярной части и задних корешков) боли локализовались в соответствии с топографией задних корешков, чаще в виде полос на туловище и конечностях. При этом болевые зоны имели четкую границу, в пределах которой больные хорошо локализовали болевые раздражения.

У большинства пациентов с корешковыми болями болевые ощущения возникали в виде приступов, различных по своей интенсивности и продолжительности, сменяющихся периодами покоя. Больные описывали свои ощущения в виде резких колющих, режущих, стреляющих болей в определенных участках туловища и конечностей.

При избирательном поражении задних корешков (12 наблюдений) боли, как правило, носили стреляющий характер.

При изолированном поражении спинальных узлов в соответствующем дерматоме появлялся опоясывающий лишай (3 наблюдения).

Появление в позднем периоде корешковых болей (17 наблюдений) указывало на вовлечение в арахноидальные сращения корешков спинного мозга.          

Особенно обширными и грубыми являлись арахноидальные конгломераты при ранении пояснично­крестцового отдела позвоночника с вовлечением в воспалительный процесс конского хвоста. При этом мы наблюдали наиболее интенсивные боли, часто с каузалгическими компонентами (5 наблюдений) при вовлечении в арахноидальные сращения конского хвоста. Физическое напряжение или двигательная активность способствовали резкому усилению болевого приступа. Усиление болей при поражении конского хвоста мы наблюдали у 3 больных при переполненном мочевом пузыре. 

Расширение болевых зон в позднем периоде указывало на распространение арахноидита как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении.

Особенно сложным как по характеру, так и по интенсивности являлись вегетативные боли. Подобный болевой синдром возникал при поражении пограничного ствола или его ветвей.

Локализация пограничного ствола на переднебоковой поверхности позвоночника предопределяла его травматизацию как при проникающих, так и при непроникающих спинальных ранениях.

Вегетативные боли наблюдались при повреждении безмиелиновых волокон, формирующих пограничный ствол. Вегетативные боли отличались постоянством, интенсивностью, склонностью к усилению при эмоциональных нагрузках. Больные описывали их в виде ощущения сильного жжения с элементами гиперпатии. Зона локализации вегетативной боли имела размытые границы, нечеткость определения места укола. В наших наблюдениях вегетативный характер болей определялся в позднем периоде у 2 пациентов с ранением нижнешейных позвонков и у 3 пострадавших с ранением верхнегрудных позвонков.

При изучении топографии болей у рассматриваемых больных отмечалась зона иннервации как отдельных узлов, так и групп узлов пограничного ствола.

У двух пациентов мы наблюдали описанный в литературе феномен [1, 5, 6], который возникает при ранении звездчатого узла и сопровождается болевыми ощущениями во внутренних органах, в частности в эпигастральной области и в области сердца (при нормальной его деятельности).

В диагностике болевого синдрома важное значение имеет неврологический анализ структуры болевых ощущений. Современные методы нейровизуализации (КТ, МРТ) дополняют данные неврологического анализа, детализируют локализацию и объем повреждений позвоночника и спинного мозга, уточняют характер вторичных морфологические изменений, сопровождающих раневой процесс.

При наличии в позвоночнике металлических ранящих снарядов, исключающих использование КТ и МРТ, в диагностике используют спондилографию, мие­лографию, сосудистое контрастирование.

Лечение болевого синдрома при спинальных ранениях основывается на последовательности и комплексности применяемых методов.

Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение позволяет понизить интенсивность болевых приступов. Однако постоянное присутствие у больных ирритативных факторов при огнестрельных ранениях диктует необходимость широкого использования оперативных методов лечения.

Оперативные вмешательства условно можно разделить на группы.

1. Реконструктивно­восстановительные операции в области ранения с целью удаления первичных и вторичных ранящих снарядов, удаления рубцово­спаечных образований и кист, радикуломиелолиза, стабилизации позвоночника (по показаниям).

2. Деструктивные оперативные вмешательства с целью лечения интенсивных, не поддающихся медикаментозному лечению невропатических болей. Применяют: заднюю радикотомию, симпатэктомию, переднюю комиссуральную миелотомию, переднебоковую хордотомию, цингулотомию.

3. Недеструктивные методы лечения — эпидуральная электростимуляция спинного мозга, стимуляция глубинных структур головного мозга, корковая стимуляция.

Выводы

Болевой синдром как неврологический симптомокомплекс, влияющий на качество жизни, наблюдается у спинальных раненых в позднем периоде в 14,2 % наблюдений.

С учетом тяжести и локализации ранений позвоночника и спинного мозга выделено два основных вида болевого синдрома: корешковый и вегетативный.

При ранении пояснично­крестцового отдела позвоночника и конского хвоста наблюдаются наиболее интенсивные виды боли, нередко каузалгического типа, сложные для лечения.

Хирургическое лечение болевого синдрома у спинальных раненых носит дифференцированный характер с учетом характера и тяжести ранения, интенсивности и структуры боли.