Журнал «Травма» Том 14, №1, 2013

Актуальность

Доля людей, страдающих от фантомных болей после ампутации нижних конечностей, довольно высока: она колеблется от 3 до 72 % [1–3]. Боль носит стойкий, длительный характер. Реабилитация таких больных (полноценное использование протезов) затруднена. Фантомные боли могут иметь место и у части больных после проведения эндопротезирования тазобедренного сустава.

Терапия фантомных болей зачастую очень трудна, несмотря на большое разнообразие применяемых методов лечения. При лечении применяют немедикаментозные и медикаментозные подходы [4, 5].

Целью работы является улучшение результатов проведения ампутаций нижних конечностей на основе комплексной профилактики и лечения фантомного синдрома.

Задачи исследования:

1. Систематизировать и оценить существующие подходы профилактики и лечения фантомных болей.

2. Предложить комплексный подход решения проблемы на основе сочетания рациональной хирургической тактикии и оптимальной медикаментозной терапии.

3. Оценить эффективность предложенного лечения.

Состояние проблемы

Существует много хирургических и медикаментозных методов профилактики и лечения фантомных болей после ампутации конечностей, но ни один из них не достигает 100% результата.

В основе хирургического лечения и профилактики фантомного синдрома лежит бережное отношение к нервным стволам при проведении ампутации, удаление невром, введение анестетиков в нервы культи, погружение нервов в костномозговой канал, выращивание дистракционного регенерата кости культи [6, 7].

В настоящее время большинство ученых поддерживают теорию этапности развития фантомных болей. Пусковым механизмом являются изменения в нервах культи, постепенно формируются болезненные очаги возбуждения в структурах головного мозга. По своей сути, боль эта нейропатическая, поэтому и медикаментозное лечение ее проводится соответственно.

Лекарственная терапия является основным методом лечения фантомной боли. В фармакотерапии применяют следующие группы препаратов: опиоидные препараты, центральные миорелаксанты, антиаритмические препараты, антидепрессанты и антиконвульсанты. На смену габапентину пришел прегабалин [8].

Однако лечение фантомной боли не всегда эффективно, а нежелательные побочные эффекты при проведении политерапии бывают значительными. Это заставило нас сформулировать принципы комплексной профилактики фантомных болей при проведении ампутаций нижних конечностей.

Материалы и методы

Болевой синдром у больных после проведения ампутаций нижних конечностей рассматривался нами как смешанный, поэтому применялась комбинированная терапия с выбором средств в зависимости от представленности ноцицептивного и нейропатического компонентов.

Пусковым моментом в развитии фантомного синдрома является длительная ноцицептивная импульсация, ведущая к формированию стойких болевых очагов. Не последняя роль принадлежит и повреждению пересекаемого нерва на протяжении. Наряду с малотравматичной хирургической техникой, введением в пересекаемый нерв раствора лидокаина большое значение в профилактике фантомных болей мы придавали периоперационному обезболиванию. Современным подходом в проведении анестезии при оперативных вмешательствах является мультимодальное предшествующее обезболивание.

В последние десятилетия наблюдается отчетливая тенденция к усилению роли неопиоидного компонента в мультимодальной анальгезии, в частности усиливается роль нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Обусловлено это несколькими причинами. С одной стороны, опиоидные анальгетики не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гипералгезию. Вот почему общие анестетики снимают лишь ощущение, переживание боли.

С другой стороны, антиноцицептивную защиту организма целесообразно начинать на предоперационном этапе с применения ингибиторов алгогенов. Имеющее важнейшее значение в механизмах центральной сенситизации, а следовательно, и в формировании хронической боли тканевое воспаление является показанием для включения в схему лечения послеоперационной боли НПВП. В течение длительного периода времени НПВП считали периферическими анальгетиками, способными через обратимую блокаду циклооксигеназы (ЦОГ) подавлять синтез медиаторов воспаления, в первую очередь простагландинов, в тканях. Затем были получены доказательства центрального действия НПВП. В частности, показано, что НПВП угнетают таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию и препятствуют повышению концентрации простагландинов в спинномозговой жидкости, что тормозит развитие вторичной гипералгезии. В процессе воспаления ключевую роль играет арахидоновая кислота и продукты ее обмена. Существующий арахидоновый каскад регулируется циклооксигеназами. Нестероидные противовоспалительные препараты угнетают (ингибируют) ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 является конституциональной и защитной в слизистой желудка и кишечника, почках и тромбоцитах. ЦОГ-2 — индуцированная, определяется в зоне воспаления, макрофагах и синовиоцитах.

Существующие первоначально НПВП воздействовали как на ЦОГ-1, так и на ЦОГ-2. Поэтому выраженный клинический эффект классических НПВП сопровождался и высоким риском нежелательных эффектов ингибирования ЦОГ-1 — осложнений со стороны слизистых желудочно-кишечного тракта, кровоточивости и т.д. Минимизация нежелательных эффектов шла следующими путями. Синтезировались молекулы с выраженным обезболивающим эффектом уже в минимальных дозировках, которые не обладали нежелательными эффектами, например лорноксикам (Ксефокам^®). Механизм действия лорноксикама — сбалансированное ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2; ингибирование активных форм кислорода, окиси азота и интерлейкина-6; стимуляция выработки эндогенных опиатов — эндорфина и динорфина (при внутривенном введении). Биодоступность 97–100 %. Препарат имеет короткий период полувыведения — 4 часа. Отсутствует риск кумуляции. Не активирует внутрипеченочные ферменты. Преимуществом его является и то, что имеется несколько форм выпуска. Это позволяет обеспечить преемственность терапии. Не требуется коррекции дозы в группах повышенного риска (пожилые, пациенты с нарушениями функции печени и почек).

Мультимодальное обезболивание предполагает применение различных по химической структуре, механизму действия и точкам приложения препаратов. Их синергизм позволяет уменьшить отрицательное воздействие на организм и получить желаемый эффект в меньших дозировках. Наиболее полно всем этим требованиям соответствовала спинномозговая анестезия, которая и применялась нами у больных с ампутациями. От общепринятой методики она отличалась применением нестероидных противовоспалительных препаратов (Ксефокама) с целью премедикации и обез­боливания в пред- и ближайшем послеоперационном периоде.

Общепринято мнение, что в развитии нейропатической боли предрасполагающими факторами являются сосудистые заболевания, преморбидные дегенеративные изменения в мышечно-сухожильно-периартикулярных тканях, остеохондроз позвоночника. Высокий удельный вес пострадавших старших возрастных категорий подразумевает высокий удельный вес этой патологии. Поэтому нормализация обменных процессов в нервном волокне, стимуляция регенерации пораженных структур является патогенетически обоснованной. Уже с первого дня после операции с этой целью нами применялись анти­оксиданты (Актовегин), коферменты (витамины группы В — Нейробион), нуклеотиды (Келтикан). Последний препарат обладает выраженной активностью в репаративной регенерации миелиновой оболочки пораженных нервных окончаний. При лечении большинства состояний, сопровождающихся нейропатическим болевым компонентом (туннельные синдромы, алкогольные и диабетические нейропатии, герпес, остеохондроз и т.д.), Келтикан показал свою высокую эффективность. Сообщений о профилактике фантомных болей при ампутациях с применением нуклеотидов в доступной литературе мы не нашли. Такую терапию мы проводили параллельно со стандартной обезболивающей терапией в послеоперационном периоде.

В работе представлен опыт профилактики и лечения смешанного болевого синдрома у больных с ампутациями нижних конечностей на уровне бедра.

Под нашим наблюдением находилось 16 больных с ампутациями нижних конечностей. У 4 ампутации проводились по поводу диабетической гангрены, у 12 предшествующей патологией был длительно существующий травматический остеомиелит с обширными гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей. Большинство были мужчины (12 чел. — 75,0 %). 6 пациентов были в возрасте более 55 лет (37,5 %). Ампутации проводили под жгутом. Атравматично выделялись нервные стволы, пересекались острым лезвием после введения 3–5 мл 2% раствора лидокаина. После тщательного гемостаза ткани послойно ушивались. Антибиотикопрофилактика гнойно-некротических осложнений проводилась в соответствии с полученными данными посева флоры основного очага.

Полученные результаты и их обсуждение

Согласно проведенному исследованию ноцицептивной боли (визуально-аналоговая шкала) большинство прооперированных (14) оценивало свое состояние как удовлетворительное (4,6 ± 0,5 балла). Использование опросника DN4 позволило определить нейропатический компонент различной выраженности у 7 больных в первые сутки после операции. К 7–14-м суткам лишь у 2 больных он носил выраженный характер, причем у 1 пациента это была четко выраженная фантомная боль. В этом случае курс лечения был продлен еще на 7 суток, после чего был получен положительный эффект.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности предложенной нами лечебной тактики профилактики фантомных болей. Малотравматичное вмешательство, введение в нерв раствора лидокаина, проведение предшествующего мультимодального ноцицептивного обезболивания в сочетании с профилактикой нейропатического болевого компонента (коферменты, антиоксиданты и нуклеотиды) позволили нам получить в подавляющем большинстве случаев хорошие результаты.

Выводы

1. Профилактика и лечение фантомных болей при проведении ампутаций нижних конечностей должны быть комплексными.

2. Малая травматичность, введение в нервные стволы раствора лидокаина, предшествующая мультимодальная анестезия и ранняя профилактика нейропатического компонента с использованием Келтикана являются основными составляющими предложенного подхода.

3. В подавляющем большинстве случаев нами получены хорошие результаты профилактики фантомных болей у больных с ампутациями нижних конечностей на уровне бедра.