Журнал «Травма» Том 14, №1, 2013

Введение

Проблема лечения посттравматических укорочений бедра остается сложной и актуальной, несмотря на широкий спектр различных методов и устройств для остеосинтеза. Указанная патология часто осложняется стойкими разгибательными контрактурами коленного сустава, что, естественно, создает дополнительные сложности в лечении и достижении положительных анатомо-функциональных результатов. Причинами формирования разгибательных контрактур коленного сустава являются посттравматические фиброзные изменения в сухожильно-мышечном аппарате бедра, сращение мышц, фасций, сухожилий между собой и бедренной костью, утрата скользящих свойств головок четырехглавой мышцы. Такое патологическое состояние было названо миофасциотенодезом [4, 9]. Усугубляет процесс формирования контрактур длительная гипокинезия, застойный отек, травматичность оперативных вмешательств и воспалительный процесс, что приводит к миодистрофии, снижению сократительной способности мышечных волокон и замене их соединительной тканью.

Традиционно применяемые для удлинения конечностей наружные (внеочаговые) спице-стержневые аппараты усугубляют посттравматические изменения, поскольку спицы (стержни) «прошивают» сухожильно-мышечный аппарат, и в дальнейшем в местах их проведения формируются кратерообразные, идущие от поверхности кожи до кости рубцы.

Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что при хирургическом лечении посттравматических укорочений бедра, осложненных стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава, приоритет отдается восстановлению анатомической целостности и длины кости, и лишь во вторую очередь проводятся лечебные мероприятия по улучшению функции коленного сустава. Консервативное лечение такой категории больных является малоэффективным, а различные оперативные вмешательства, направленные только на мобилизацию мягких тканей и коленного сустава (миотенолиз, миотенопластика, артролиз), открытая редрессация являются травматичными и не дают желаемых функциональных результатов [6, 10, 15].

Ряд авторов при лечении данной патологии предлагает после артролиза выполнять парциальную тенотомию сухожилия четырехглавой мышцы бедра с последующим наложением шарнирно-дистракционного аппарата [5, 11, 12]. В аппарате проводится дистракция на величину 15–20 мм, с темпом 1–2 мм в сутки, в результате растягиваются сухожилия, фасции, мышцы, и после 2–3 недель фиксации выполняют дозированные сгибания в коленном суставе до 70–90°, после чего аппарат демонтируют. Следует отметить, что недостаточная эффективность данного метода может объясняться известными осложнениями, характерными для внеочагового остеосинтеза. Кроме того, применение внеочаговых аппаратов для лечения данной патологии не позволяет в достаточной мере использовать физиофункциональные методы.

Цель настоящего клинического исследования: на основе метода интрамедуллярной дистракции разработать оптимальную комплексную технологию лечения посттравматических укорочений бедра, осложненных стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава.

Материал и методы

В клинике травматологии и ортопедии Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского на протяжении двух десятилетий при лечении посттравматических и врожденных укорочений бедра, различных видов дисрегенераций с успехом применяются интрамедуллярные дистракционные аппараты системы Блискунова [1, 2, 8]. Дистракционный аппарат Блискунова представляет собой телескопическое устройство, состоящее из наружного корпуса (1), снабженного блокирующим кронштейном и винтом (2) для фиксации проксимального костного фрагмента, и внутреннего корпуса (3) с блокирующими винтами (4) для фиксации дистального фрагмента бедренной кости. Внутри наружного корпуса находится ходовой винт и храповой механизм с головкой, которая соединена телескопическим приводом (5) с крылом подвздошной кости (рис. 1).

Хирургическую технологию имплантации дистракционных аппаратов можно представить в виде нескольких этапов: установка кондукторного устройства и расточка костномозгового канала, выполнение подвертельной остеотомии, имплантация аппарата и его блокирование в костных фрагментах, подключение телескопического привода к крылу подвздошной кости.

На основе применения дистракционного аппарата Блискунова нами разработан способ хирургического лечения укорочений бедра, осложненных стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава (патент UA № 59055) [13]. Суть способа заключается в том, что проводится имплантация дистракционного аппарата по представленной выше хирургической технологии, дистракция на месте остеотомии начинается на 10–12-й день с темпом 1,0 ± 0,2 мм/сут, после достижения запланированного удли­нения дистракция продолжается в ускоренном темпе (2,0–2,5 мм/сут) на величину, превышающую запланированную на 2–3 см (рис. 2).

При выраженных рубцовых изменениях в разгибательном аппарате темп дистракции уменьшается до 0,5 мм/сут. Затем через разрез 2–3 см в области крыла подвздошной кости проводится отключение аппарата путем удаления телескопического привода. Через операционный доступ до 3–5 см в области большого вертела удаляется головка аппарата и храповой механизм, в торец наружного корпуса вводится специальный ключ, сечение которого соответствует сечению хвостовика ходового винта аппарата. Вращая ключ по часовой стрелке, производят одномоментное сближение костных фрагментов на 2–3 см, т.е. возврат к запланированному удлинению. Такой технический прием позволяет создать переудлинение сухожильно-мышечного аппарата относительно бедренной кости, что приводит к увеличению объема движений в коленном суставе на 10–15°. Следует отметить, что аналогичный технический прием при удлинении дистракционно-компрессионными аппаратами Г.А. Илизаровым был назван компактизацией дистракционного регенерата [14].

Результаты и их обсуждение

Мы располагаем опытом хирургического лечения укорочений бедра интрамедуллярными дистракционными аппаратами системы Блискунова у 212 больных. Из общего количества больных в 36,8 % (78) случаев имели место стойкие разгибательные контрактуры коленного сустава.

Клинический подход к лечению контрактур требует выделения ведущего патоморфологического компонента, вызывающего нарушение функции коленного сустава. Согласно предложенной нами ранее классификации [7], контрактуры коленного сустава делятся на артрогенные, экстраартрогенные и сочетанные. После диафизарных переломов бедренной кости развиваются экстраартрогенные контрактуры коленного сустава, где ведущим компонентом является миофасциотенодез. В результате длительных сроков лечебной иммобилизации или фиксации внеочаговыми аппаратами «выключается» функция коленного сустава и, кроме экстраартрогенных, развиваются изменения в полости сустава, нередко формируется фиброзный, а иногда и костный пателлодез. Такие контрактуры относятся к сочетанным. Согласно данной классификации, все пациенты с контрактурами распределились на экстраартрогенные — 21 (26,9 %) пациент и сочетанные — 57 (73,1 %) пациентов.

Степень нарушений функции коленного сустава мы оценивали по классификации А.В. Дягелева (1983) в пересчете на нейтрально-нулевой метод измерения объема движений [3]. У большинства наблюдаемых нами больных имели место разгибательные контрактуры коленного сустава III и IV ст., т.е. максимальный угол сгибания в коленном суставе составлял 60° и менее.

Существенное значение для прогнозирования результатов лечения имеет время, прошедшее с момента травмы или оперативного вмешательства, т.е. длительность существования контрактуры. Чем больше срок с момента травмы, тем грубее патоморфологические изменения в суставе и окружающих его тканях, сложнее и продолжительнее лечение. Основная масса больных (65,5 %) с посттравматическими укорочениями бедра, осложненными разгибательной контрактурой коленного сустава, обратилась в период от 1 года до 3 лет.

На степень контрактуры и стойкость патоморфологических изменений в тканях оказывает влияние ранее проводимое лечение, виды оперативных вмешательств, их объем и травматичность. Среди изучаемой группы больных только двое лечились консервативным методом — скелетное вытяжение с последующей гипсовой иммобилизацией. Остальным 76 пациентам проводились оперативные вмешательства. Вид и объем оперативных вмешательств, проводимых на предыдущих этапах лечения, представлены в табл. 1.

Следует указать, что в табл. 1 приведены только последние виды оперативных вмешательств, выполненные на предыдущих этапах лечения. Из 76 пациентов 44 (57,9 %) ранее выполнялось два и более оперативных вмешательства. Так, например, 7 пациентам первоначально выполнялся интрамедуллярный или экстракортикальный остеосинтез бедренной кости, в дальнейшем по поводу сформировавшихся ложных суставов проводился реостеосинтез с костной аутопластикой, затем при отсутствии положительных результатов осуществлялся дистракционно-компрессионный остеосинтез. Поэтому следствием травм и чередой предшествующих оперативных вмешательств явились стойкие разгибательные контрактуры коленного сустава.

Еще одним немаловажным фактором, оказывающим влияние на анатомо-функциональный результат лечения, является степень укорочения бедра. Как известно, восстановление анатомической длины бедренного сегмента методом дистракционного остеосинтеза (наружными или имплантируемыми аппаратами) приводит к натяжению сухожильно-мышечного аппарата бедра и ограничению движений в коленном суставе [3, 9]. Следовательно, степень укорочения и величина дистракции оказывают существенное влияние на восстановление функции коленного сустава. В своей клинической работе мы применяем рабочую классификацию степени укорочений, предложенную ранее [9]. Классификация степени укорочений бедра представлена в табл. 2.

Как видно из табл. 2, большая часть пациентов имела укорочения III–IV ст. (20–40 % от первоначальной длины сегмента).

Преимуществом метода интрамедуллярной дистракции перед внеочаговым является возможность в процессе удлинения выполнять мобилизирующие операции, которые позволяют освободить головки четырехглавой мышцы и ретропателлярное пространство от рубцовых сращений, восстановить скользящие свойства разгибательного аппарата. Кроме того, мобилизирующие операции позволяют снизить осевые нагрузки, противодействующие дистракционному аппарату. Миотенолиз четырехглавой мышцы мы осуществляли из небольших операционных доступов, длиной 2–3 см, по латеральной поверхности нижней трети бедра, используя специальные распаторы. В большинстве случаев эти доступы совпадали с доступами для дистального блокирования дистрактора. Мобилизацию надколенника выполняли из отдельного парапателлярного доступа длиной 2–3 см. Вышеописанные операции выполнены у 43 (55,1 %) пациентов. Сроки проведения и объем мобилизирующих операций решались индивидуально: у 18 пациентов миотенолиз выполнялся во время имплантации дистракционного аппарата, 11 пациентам — в период дистракции, 5 — в период фиксации, 9 — на завершающем этапе лечения во время удаления аппарата.

Отсутствие внешних конструкций позволило нам применять методы физиофункционального лечения еще на ранних этапах. С целью сохранения и восстановления функции суставов, снижения тонуса мышц, повышения их эластичности, улучшения регионального кровообращения, повышения метаболизма в тканях мы назначали гидрокинезотерапию и бальнеотерапию, аппликации бентонитовых глин, бишофита и минеральных лечебных грязей. Гидрокинезотерапию проводили в бассейне с температурой воды 35–37° в течение 15–20 минут дважды в день. Курс бальнеотерапии (сульфидно-радоновые ванны температурой 35–37° продолжительностью 15–20 минут) пациенты получали в условиях физиотерапевтической больницы «Черные воды» (АР Крым). Аппликации бентонитовых глин, лечебных грязей назначали в течение 10–12 дней по стандартной методике. Комплекс указанных методов реабилитации был применен у 7 пациентов в период дистракции, у 19 — в период фиксации, у 28 — после удаления аппаратов. Четырнадцать пациентов получили по два курса восстановительного лечения: первый — в период фиксации и второй — после удаления дистракционного аппарата.

Анализ ближайших результатов лечения проведен у 78 больных. Ближайшие результаты оценивали, когда процесс дистракции был завершен, наступало анатомическое восстановление кости, однако интрамедуллярные конструкции не были удалены. Отдаленные результаты оценивались по тем же критериям, что и ближайшие, только после удаления металлоконструкции. Результаты оценивали по трехбалльной системе. Хорошим считался результат, когда длина и ось конечности были восстановлены или достигнута запланированная величина удлинения, амплитуда движений в коленном суставе сохранялась в полном объеме или соответствовала дооперационной. Удовлетворительным признавался результат, когда наступало анатомическое восстановление бедренной кости, однако сохранялось ее укорочение не более 3 см, амплитуда движений в коленном суставе уменьшалась на 10–15°. Неудовлетворительным результат признавался, когда не удавалось ликвидировать основную ортопедическую патологию, анатомическое укорочение сегмента составляло 3 см и более, контрактура коленного сустава сохранялась или усугублялась. К неудовлетворительным отнесены случаи, когда из-за возникших технических осложнений (дебриколяж металлоконструкции, прекращение дистракции) не удавалось ликвидировать ортопедическую патологию, развивался гнойно-септический процесс (остеомиелит, остеоартрит) или его рецидив после многолетней ремиссии.

Таким образом, хороший ближайший результат лечения получен у 70,5 % (55) больных, удовлетворительный — у 24,4 % (19), неудовлетворительный — у 5,1 % (4).

Отдаленные результаты прослежены у 71 больного. Следует отметить, что при оценке отдаленных результатов после удаления интрамедуллярных конструкций, повторных мобилизирующих операций и открытых редрессаций с последующим санаторно-курортным лечением четырех пациентов из группы «удовлетворительные» удалось перевести в группу с хорошими результатами, что составило 76,1 %, удовлетворительные — 18,3 %.

Иллюстрацией может служить клинический пример. Больной К., 29 лет (ист. бол. № 601), обратился в клинику 06.04.2010 по поводу гипертрофического ложного сустава правой бедренной кости, посттравматического укорочения правого бедра. Из анамнеза известно, что год назад больной был оперирован по поводу перелома бедренной кости с применением стержня Кюнчера, с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Консолидации не наступило, произошли излом металлоконструкции и формирование ложного сустава с укорочением на 5 см. Укорочение бедра сопровождалось стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава. На момент обращения амплитуда движений в коленном суставе составляла 35–40° (рис. 3). Произведена операция: экономная резекция ложного сустава, рассверливание костномозговой полости и имплантация дистрактора Блискунова в правую бедренную кость, одновременно выполнен тенолиз и миолиз четырехглавой мышцы. Дистракция начата на 10-й день с темпом 1 мм/сут. Достигнуто удлинение до 8 см, после чего во время отключения аппарата произведено сближение костных отломков до заданной величины дистракции 5 см. На протяжении всего периода удлинения больной занимался лечебной физкультурой, получал лечебные блокады, физиотерапевтические процедуры. По окончании лечения достигнут угол сгибания коленного сустава 120° (рис. 4).

Срок лечения составил 104 дня, из них в стационаре больной провел 39 дней, остальное время лечился амбулаторно. К моменту окончания программы удлинения была восстановлена функция коленного сустава. Данный клинический пример демонстрирует возможность одновременного восстановления опороспособности конечности и функции смежных суставов.

Выводы

1. Метод интрамедуллярной дистракции по Блискунову может быть применен при хирургическом лечении посттравматических укорочений бедра, осложненных стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава. Конструкционные особенности интрамедуллярных аппаратов позволяют в заключительной фазе периода дистракции осуществлять переудлинение кости и сухожильно-мышечного аппарата с последующим одномоментным сближением костных фрагментов, что приводит к увеличению амплитуды движений в коленном суставе.

2. Разработанный нами способ хирургического лечения посттравматических укорочений бедра, осложненных стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава, позволяет в процессе восстановления длины конечности проводить мобилизирующие операции на сухожильно-мышечном аппарате и коленном суставе, в полном объеме применять методы физиофункционального восстановительного лечения. Комплексный подход к лечению данной патологии позволил в 94,4 % (76,1 % — хорошие, 18,3 % — удовлетворительные) случаев добиться положительных анатомо-функциональных результатов.